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Thema Prostata

Abwarten und Tee trinken?

Strategien in der Nachsorge des Prostatakarzinoms

Im Einzelfall kann es auch noch 15 Jahre nach der Primärtherapie eines Prostatakarzinoms zu einem lokalen Rezidiv kommen. Daher sollte auch bei symptomfreien Patienten die Tumornachsorge nach dem fünften postoperativen Jahr einmal jährlich fortgesetzt werden. Essenziell hierbei ist die regelmäßige Bestimmung des PSA-Wertes. Oft stehen vor allem in der ersten Phase der Nachsorge auch Spätkomplikationen wie Impotenz und Inkontinenz im Vordergrund. | Von Clemens Bilharz

Die derzeitigen deutschen Leitlinien empfehlen, bei asymptomatischen Patienten spätestens zwölf Wochen nach der lokalen, kurativ intendierten Therapie eines Prostatakarzinoms mit der Tumornachsorge zu beginnen. In den ersten beiden Jahren sollen die Männer alle drei Monate untersucht werden, im dritten und vierten Jahr in halbjährlichen und ab dem fünften Jahr in jährlichen Intervallen. Um ein lokales Rezidiv oder eine Krankheitsprogression durch Metastasen frühzeitig zu erkennen, soll bei jedem Termin der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA, siehe Beitrag „Wenn’s plötzlich nicht mehr läuft: Miktions- und Erektionsstörungen können Folge eines fortgeschrittenen Prostatakarzinoms sein“ in dieser DAZ) bestimmt werden. Bleibt dieser stabil, wird eine routinemäßige digitale rektale Untersuchung als nicht notwendig erachtet.

Im Rahmen der ambulanten Nachsorge beim Urologen sollen auch durch Operation oder Bestrahlung hervorgerufene Funktionsstörungen behandelt werden – wobei die Grenzen zu einer vorhergehenden Rehabilitation oder Anschlussheilbehandlung hier fließend sein dürften. Daher sollte den Patienten so früh wie möglich auch die Möglichkeit einer individuellen psychoonkologischen Betreuung angeboten werden.

Erektile Dysfunktion als Spätfolge rückläufig

Die beiden häufigsten Spätkomplikationen nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie sind die Belastungsinkontinenz und die erektile Dysfunktion. Letztere geht mit einer fibrotischen Umwandlung der glattmuskulären Zellen des Schwellkörpers einher, wenn es zu keinen regelmäßigen Erektionen oder zumindest deutlichen Zunahmen der Tumeszenz kommt. Allerdings konnte durch die Einführung der radikalen nerverhaltenden Prostatektomie die Inzidenz einer OP-bedingten Impotenz von zuvor nahezu 100% auf – je nach Datenlage – 19 bis 40% gesenkt werden.

Therapeutisch sollte zunächst ein selektiver Phospho­diesterase-5-Inhibitor (PDE-5-Hemmer) eingesetzt werden. Seine regelmäßige Einnahme erhöht auch die Anzahl der nächtlichen unwillkürlichen Erektionen mit Oxygenierung des Schwellkörpergewebes, was eine zumindest partielle Rück­umwandlung der Fibrosierung bewirkt. Neuere Daten (den PDE-5-Hemmer Vardenafil betreffend) sprechen dafür, dass die Einnahme bei Bedarf einer allabendlichen Einnahme nicht unterlegen ist, was die Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit betrifft. In einer Untersuchung konnten bereits 56% der präoperativ potenten Männer dank beidseitiger Schonung der kavernösen Nervenbündel postoperativ ohne Hilfsmittel wieder Geschlechtsverkehr ausüben. Zusammen mit den Männern, die positiv auf die Gabe von PDE-5-Hemmern reagierten, ließ sich die Erfolgsrate bis auf 90% steigern.

Erweist sich die Therapie mit Phosphodiesterase-Hemmern als ineffektiv, können den Betroffenen eine Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT), die intraurethrale Applikation von Prostaglandinen (Aldoprostadil) oder Vakuumpumpensysteme empfohlen werden. Als Ultima Ratio kann eine Schwellkörperprothese implantiert werden, frühestens jedoch nach einem oder sogar zwei Jahren.

Inkontinenz belastender als Impotenz

Die häufigste Ursache der männlichen Stress- oder Belastungsinkontinenz ist eine operativ verursachte Insuffizienz des externen Harnblasensphinkters. Bei intraabdomineller Druckerhöhung kommt es zum unwillkürlichen Abgang von Urin, wobei drei Schweregrade unterschieden werden:

  • Grad 1: Inkontinenz bei schweren körperlichen Belastungen, wie Hüpfen, Springen, Heben schwerer Gegenstände, aber auch Husten oder Niesen;
  • Grad 2: Inkontinenz bei leichten körperlichen Belastungen, wie Treppensteigen, Gehen, Aufstehen oder Hin­setzen;
  • Grad 3: Inkontinenz bei unangestrengten Bewegungen oder sogar in Ruhe ohne Belastung, im Liegen.

Eine vorübergehende, meist auf Reizbeschwerden beruhende Stressinkontinenz ersten bis zweiten Grades tritt bei nahezu allen Patienten auf. Dennoch verläuft die Wiederherstellung der Kontinenz binnen des ersten postoperativen Jahres prognostisch meist günstig. Bleibt die Belastungsinkontinenz bestehen, bedeutet dies für die betroffenen Männer eine gravierende Einschränkung ihrer Lebensqualität – aufgrund der notwendigen „Windeln“ mehr noch als eine erektile Dysfunktion.

Zur Behandlung der postoperativen sowie postradiogenen Harninkontinenz empfehlen die derzeitigen Leitlinien ein multimodales Vorgehen:

  • Im Vordergrund sollten hierbei physiotherapeutische Maßnahmen wie Beckenbodentraining stehen, bei Bedarf intensiviert durch endoskopische Video-Biofeedback-Systeme zum optimalen Sphinktertraining. Bevorzugt bei drittgradiger Inkontinenz sollte eine zusätzliche Elektrostimulationstherapie erfolgen.
  • In schwierigen Fällen kann eine medikamentöse Therapie mit einem Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin) hilfreich sein. Dessen Wirkung beruht zum einen auf der Relaxation des Detrusormuskels der Blase mit gleichzeitiger Kontraktion der glatten Muskulatur der Urethra, zum anderen auf einer Tonus­erhöhung der quergestreiften Muskulatur des Blasen­sphinkters.
  • Bei persistierender Inkontinenz kommen operative Verfahren infrage: So kann der Schließmuskel durch submuköse Injektion von Substanzen wie Polydimethyl­siloxan oder Hyaluronsäure/Dextrantromer unterfüttert werden. Alternativ kann mit verschiedenen Schlingenplastiken eine passive, semizirkumferente Kompression der Urethra erreicht werden; ähnlich funktioniert die beidseitige Kompression der Urethra unterhalb des Blasen­halses durch je einen befüllbaren Ballon. Als Ultima Ratio kann dem Betroffenen ein künstlicher hydraulischer Schließmuskel implantiert werden.

PSA-Wert in der Nachsorge essenziell

Da bei einer radikalen Prostatektomie normalerweise das gesamte PSA-produzierende Gewebe entfernt wird, sollte postoperativ nach wenigen Wochen kein PSA-Wert mehr nachweisbar sein (PSA ≤ 0,003 ng/ml). Trifft dies nicht zu, muss man davon ausgehen, dass entweder nicht die gesamte Prostata operativ entfernt wurde oder dass bereits Mikrometastasen bestehen. Generell deutet ein langsam steigender PSA-Wert auf das Doppelte des Ausgangswertes eher auf eine lokale Rezidivbildung hin, eine rasche Verdopplung (etwa innerhalb von drei Monaten) eher auf eine Metastasierung.

Zeigt sich die Tumorwiederkehr (zunächst) nur im Wiederanstieg des PSA-Wertes, spricht man von einem biochemischen Rezidiv, wenn

  • nach radikaler Prostatektomie der PSA-Wert in mindestens zwei Messungen auf mehr als 0,2 ng/ml steigt (bestätigt durch eine zweite Messung),
  • nach alleiniger Strahlentherapie der PSA-Wert in mindestens zwei Messungen um mehr als 2 ng/ml über dem tiefsten Wert liegt, der nach der letzten Behandlung gemessen wurde.

In diesem Zusammenhang ist insbesondere das Klagen über Schmerzen am Skelett hochverdächtig auf Knochenmetastasen. Bisher vorliegende Daten zeigen, dass eine ossäre Metastasierung bei PSA < 7 ng/ml praktisch nicht vorkommt, bei PSA < 10 ng/ml sehr selten ist und sich erst ab einem PSA-Wert von 20 ng/ml in einer nuklearmedizinischen Untersuchung positive Befunde ergeben.

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Lebensqualität erhalten Das Risiko, nach einer Operation durch eine Verletzung des willkürlichen äußeren Schließmuskels auf Dauer inkontinent zu bleiben, liegt bei weniger als 5%. Nach einer lokalen Therapie des Prostatakarzinoms ­können als gravierendste unerwünschte Wirkungen aber erektile Dysfunktion sowie Störungen der Kontinenz und Harnblasenfunktion auftreten.

Behandlungsalternativen bei Lokalrezidiv

Sprechen die vorliegenden Befunde für ein lokal begrenztes Rezidiv, bestehen folgende Therapieoptionen:

  • Abwartendes Verhalten: Da der natürliche Verlauf einer PSA-Progression auch ohne Intervention sehr langfristig sein kann, kann in Absprache mit dem Patienten auch eine „Wait-and-see“-Strategie gerechtfertigt sein. Zu berücksichtigen sind hierbei nicht nur eventuelle Begleiterkrankungen, das Alter und die allgemeine Lebenserwartung, sondern auch begünstigende Faktoren wie eine PSA-Verdopplungszeit länger als zehn Monate und ein Auftreten des Rezidivs erst nach zwei Jahren oder später nach der Primärtherapie.
  • Bestrahlung: Bei einem Rezidiv nach radikaler Prostat­ektomie wird eine perkutane sogenannte Salvage-Strahlentherapie (SRT; salvage = Rettung) empfohlen. Mit der Behandlung soll frühzeitig begonnen werden, möglichst noch bei einem PSA-Wert unter 0,5 ng/ml; die Dosis sollte mindestens 66 Gy betragen. Wenn die Lymphknoten nicht befallen sind, sollen die Lymphabflusswege nicht mit bestrahlt werden. Die Rate an akuten stärkeren Nebenwirkungen, beispielsweise gastrointestinalen mit 1,2%, ist relativ gering.
  • Operation: Bei einem Rezidiv nach primärer Bestrahlung wird die Salvage-Prostatektomie nicht als Standardverfahren angesehen, sondern lediglich als Option. Präoperativ muss nämlich durch eine Biopsie gesichert werden, dass das vorliegende Rezidiv tatsächlich nur lokal begrenzt ist. Weitere Faktoren sind unter anderem ein länger als drei Jahre dauerndes Intervall bis zum PSA-Rezidiv oder ein initialer „low-risk“-Tumor (T1-/T2-Kategorie, PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score < 6). Die radikale Prostat­ektomie nach Bestrahlung ist mit deutlich höheren Komplikationsraten verbunden als wenn sie als Erstbehandlung durchgeführt wird (z. B. Inkontinenz in 17 bis 67% oder Verletzung des Rektums in 0 bis 10%).

Als Alternative mit „experimentellem Charakter“ kann ein Lokalrezidiv nach primärer Strahlentherapie auch mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) behandelt werden. Hierbei werden sehr stark konzentrierte Ultraschallwellen gezielt auf das Tumorgewebe gelenkt, wobei die ­Karzinomzellen thermisch zerstört werden sollen.

Eine Hormonentzugsbehandlung gilt derzeit beim PSA-­Rezidiv bzw. PSA-Progression ausdrücklich nicht als Standardtherapie.

Gesunde Ernährung, viel Bewegung

Darüber hinaus können Präventionsstrategien, die auf eine gesunde Lebensweise abzielen, auch für die Zeit der Tumornachsorge geltend gemacht werden. Insbesondere Faktoren wie eine bewusste Ernährung und regelmäßige Bewegung können therapeutische Maßnahmen positiv beeinflussen, auch wenn im Einzelfall keine reproduzierbare wissenschaftliche Evidenz besteht. Eine entsprechende Empfehlung orientiert sich an der Leitlinie der amerikanischen Krebsgesellschaft (ACS) „Nutrition and physical activity guidelines for cancer prevention“. Im Mittelpunkt stehen dabei vier Punkte:

  • normales Körpergewicht (Reduktion oder Verzicht auf energiereiche Nahrungskomponenten wie Zucker, Alkohol, gesättigte oder Transfette),
  • regelmäßige körperliche Aktivität (mindestens 30, besser 45 bis 60 Minuten mäßige bis starke körperliche Betätigung zusätzlich zu alltäglichen Verrichtungen an mindestens fünf Tagen pro Woche),
  • gesunde Ernährung (Schwerpunkt auf pflanzlichen und Vollkornprodukten, so wenig rotes Fleisch wie möglich),
  • kein oder wenig Alkoholkonsum (nicht mehr als zwei alkoholische Drinks = maximal zweimal 12 mg Alkohol pro Tag, z. B. ca. 0,66 Liter Bier).

Jede schwere Erkrankung, aber besonders die Diagnose Krebs bedeutet einen großen Einschnitt in das Leben des Betroffenen und der ihm nahestehenden Menschen. Dennoch sollte man sich gerade jetzt nicht in sich zurückziehen. Eine konstruktive Kommunikation in der Familie oder mit Freunden, aber auch mit Ärzten, (Psycho-)Therapeuten oder in einer Selbsthilfegruppe kann in dieser bedrückenden Phase zur Lebensqualität des Betroffenen beitragen. Ebenso hilfreich kann es sein, sich an den Therapieentscheidungen aktiv zu beteiligen. |

Literatur

[1] Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Leitlinienprogramm Onkologie. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3, AWMF Register Nr. 043/022OL. Oktober 2014

[2] Swoboda A, Jacobi G. Prostatakrebs: Tumornachsorge unter besonderer Berücksichtigung des prostataspezifischen Antigens PSA. Pharmazeutische Wissenschaft 2012;5:8-13

[3] Braun M, Kälble T. Probleme nach der radikalen Prostat­ektomie – Wie Sie Ihren Patienten in der Nachsorge helfen können. MMW - Fortschr Med 2006;44(148):34-36

[4] Börgermann C, Kaufmann A. Sperling H, Stöhrer M. Therapie der Belastungsinkontinenz beim Mann. Dtsch Arztebl Int 2010;107(27):484-491

[5] Patientenleitlinie - Ein evidenzbasierter Patientenratgeber zur S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Leitlinien­programm Onkologie, 2. Auflage, April 2013

Autor

Clemens Bilharz ist Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und zusätzlich als wissenschaftlicher Fachzeitschriftenredakteur ausgebildet. Er ist als Autor und Berater für Fachver­lage und Agenturen tätig.

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