Arzneimittel und Therapie

Polio-Schluckimpfstoff wird vernichtet

Eine außergewöhnliche Maßnahme zur Ausrottung von Kinderlähmung

Bis Anfang Mai will die WHO in 155 Ländern den bisherigen trivalenten Polio-Impfstoff vernichten und gegen einen bivalenten austauschen. Prof. Dr. Theodor Dingermann und Dr. Ilse Zündorf erklären, warum ein hohes Risiko eingegangen werden muss, um letztlich kleine Risiken weiter zu senken.

Institutionen, die sich in besonderer Weise um unsere Gesundheit kümmern, haben beschlossen, einen bestimmten Polio-Impfstoff weltweit komplett zu vernichten. Das ist kein leichtes Unterfangen. Und es könnte (gewollt) missverstanden werden. Denn „Anti-Vaxxers“, wie man die harten Impfverweigerer auch bezeichnet, könnten ihren Zeigefinger aus den Hosentaschen holen und mit selbstherrlicher Vehemenz darauf ­deuten, dass offensichtlich doch wohl versteckte Gefahren lauern, wenn man sich der effizientesten Präventionsmaßnahme im Gesundheitssystem unterzieht. Zudem kann als Folge der Vernichtungsaktion die Gefahr kleiner, lokaler Epidemien nicht ausgeschlossen werden. Was ist da los?

Süße Schluckimpfung

Es geht um Polio, die Kinderlähmung also, die die meisten nur noch vom ­Hörensagen kennen. Sehr selten sieht man auf unseren Straßen noch einen behinderten Mitmenschen, dessen ­Behinderung auf eine durchlebte Polioinfektion deuten könnte. Ganz zu schweigen davon, wer heute noch eine eiserne Lunge beschreiben könnte. Diese Beatmungshilfe bedeutete für Tausende von Patienten, die sich ab 1930 mit dem Polio-Virus infiziert und diese Infektion überlebt hatten, eine letzte lebenserhaltende Maßnahme. Erst 2009 starb die Australierin June Middleton im Alter von 83 Jahren, die länger als alle anderen 60 Jahre mit einer eisernen Lunge gelebt hatte.

Eine Impfung hat dieses verheerende Szenario vergessen lassen: Ein oral verfügbarer, trivalenter Lebendimpfstoff (orale Poliomyelitis-Vakzine, OPV) mit abgeschwächten Varianten der Polio-Virustypen 1, 2 und 3 wurde als Tropfen auf einem Stück Zucker verabreicht und zeigte durchschlagende Erfolge. Dieser Impfstoff wurde lange vor dem Boom der Werbeagenturen mit dem einprägsamen Slogan „Schluckimpfung ist süß – Kinder­lähmung ist grausam“ beworben (Abb). Die Kampagne zeigte hierzulande eine enorme Wirkung: Erkrankten 1961 nach Angaben des Robert-Koch-Instituts noch mehr als 4600 Menschen, waren es 1962 nur etwa 290.

Foto: Deutsches Hygiene-Museum/David Brandt

Werbung für diePolio-Schluckimpfung in den Sechzigerjahren.

Ziel knapp verfehlt

Auch in vielen anderen Ländern sank die Zahl der Infizierten, so dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahre 1988 ein Programm zur Ausrottung der Kinderlähmung ins Leben rief. Dieses Ziel, „eine Welt ohne Polio“, scheint mittlerweile fast erreicht, auch dank eines enormen finanziellen Engagements der Melinda und Bill ­Gates Foundation und der weltweiten Rotary-Bewegung.

Nur in wenigen Ländern, darunter vor allem in Pakistan und Afghanistan, sind die Impflücken noch so groß, dass man bisher nicht den endgültigen Erfolg des Programms vermelden kann. Andererseits sind die Infektionszahlen inzwischen so klein, dass minimale Restrisiken, die mit der Verimpfung der trivalenten OPV verbunden sind, an Signifikanz gewinnen, sodass man reagieren sollte.

Eine Reaktion erfolgte bereits 1998, als der Lebendimpfstoff in Deutschland und in anderen reichen Industrienationen durch einen Impfstoff ersetzt wurde, der inaktivierte Viren enthält (IPV). Dadurch wurde die geringe Gefahr, durch die Impfung eine Impf-Poliomyelitis zu entwickeln, praktisch auf Null gesenkt. Auch war das Problem gelöst, dass diejenigen, die erstmals oral gegen Polio geimpft worden waren, die Nachkommenschaft der verabreichten Impfviren bis zu mehrere Wochen lang ausscheiden und so Kontaktpersonen infizieren konnten.

Diesen Impfstoff können sich allerdings ärmere Länder bisher nicht leisten. Zudem ist die Verabreichung des Schluckimpfstoffs auch logistisch viel einfacher, so dass man auf den Impfstoff momentan noch nicht verzichten kann. Allerdings glaubt man, ihn verbessern zu können.

Foto: CDC/Binta Bako Sule, Nigeria

Polio ausrotten ist das Ziel. Trotz eines weltweiten Impfprogramms gibt es noch Fälle von Kinderlähmung, teilweise zurückzuführen auf den trivalenten Impfstoff selbst.

„Besser“ statt „gut“

Von den drei Virus-Varianten, die in der trivalenten OPV enthalten sind, ist der Typ 2 heute entbehrlich. Das Typ-2-Poliowildvirus ist seit 1999 nirgendwo auf der Welt mehr festgestellt worden, so dass es 2015 für ausgerottet ­erklärt wurde. Da eine abgeschwächte Variante jedoch in dem trivalenten Impfstoff enthalten ist, wird diese nun plötzlich zur Gefahr.

In sehr seltenen Fällen können abgeschwächte Viren, die ihre Pathogenität ja durch Mutationen eingebüßt haben, zu pathogenen Typen revertieren. ­Tatsächlich sind in den vergangenen zehn Jahren auf dem Wege der Impfung weltweit 725 Menschen an der Kinderlähmung, der oben beschriebenen Impf-Poliomyelitis, erkrankt. Angesichts der verimpften Dosen ist das zwar eine winzig kleine Zahl. Sie ist aber andererseits viel zu groß, wenn offensichtlich das Risiko einer natür­lichen Infektion annähernd Null ist. Dies gilt zumindest jetzt für das Typ-2-Virus. Ferner ist klar, dass die Ausrottung des Virus nie gelingen kann, wenn durch die Impfung der Erreger immer wieder in die Umwelt hineintragen wird, wenn auch in abgeschwächter Form. Die Lösung ist, das überflüssige Virus aus dem Impfstoff herauszunehmen, um einen guten Impfstoff auf Basis epidemiologischer Erwägungen noch besser zu machen.

Das koordinierte Aus für die trivalente OPV

Tatsächlich hat die WHO das globale „Aus“ der trivalenten OPV beschlossen, und die Umsetzung vollzieht sich in diesen Tagen. In einer logistisch äußerst anspruchsvollen, koordinierten, weltweiten Aktion werden die Bestände an trivalenter OPV (gegen Typ 1, 2 und 3) quantitativ eingesammelt und vernichtet und durch eine bivalente OPV (gegen Typ 1 und 3) ersetzt. Wichtig ist hier eine strikte Kontrolle. Denn verbleibt eine Impfdosis in ­irgendeinem Depot, ist die gesamte ­aufwendige Aktion gefährdet.

Länder, die bisher ausschließlich OPV verwendet hatten, sollen zudem mit IPV (gegen alle drei Typen) versorgt werden. Ziel ist es, mindestens eine Dosis trivalenter IPV in die Regelimpfungen aufzunehmen. Von den inaktivierten Erregern, die in der IPV enthalten sind, geht keine Gefahr eines neuen Ausbruchs aus – auch nicht von der Typ-2-Komponente.

Für jedes Land, das nur OPV oder OPV in Kombination mit IPV einsetzt, gilt der Stichtag in der Zeit zwischen dem 17. April und dem 1. Mai 2016, von dem an sie von der trivalenten zur bivalenten OPV wechseln. Direkt nach dem Übergang werden alle Bestände an trivalenten OPV planmäßig und kontrolliert vernichtet. Lässt sich alles wie geplant umsetzen, wäre dies ein gewaltiger Schritt in Richtung Polio-Eradikation und Impfsicherheit. Allerdings ist zu befürchten, dass sich nicht alle Länder mit ausreichend Dosen an IPV haben bevorraten können – zumal nach wie vor ein Lieferengpass besteht. Daher hält die WHO auch ein bis zwei neue Polio-Ausbrüche durch Typ-2-Viren in den kommenden zwölf Monaten für möglich.

Man braucht auch Glück

Sollte es zu lokalen Polio-Ausbrüchen durch Typ-2-Viren kommen, so ließen sich diese durch Nachimpfen schnell stoppen. Dafür wären allerdings ausgerechnet jene Typ-2-Lebendimpfstoffe am besten geeignet, die gerade aus dem Verkehr gezogen werden. Hier sieht man, wie sorgfältig derartige Entscheidungen und Maßnahmen ­abzuwägen und zu planen sind.

Aus diesem Grund wurden auch tatsächlich für einen solchen Notfall Reserven von Typ-2-Vakzine angelegt. Einsetzen will man diese allerdings nur im äußersten Notfall. Denn würden sie verwendet, bestünde erneut das Risiko, dass Impfviren in Umlauf geraten.

Realistisch betrachtet sind diese Restrisiken als gering einzustufen. Viel bedrohlicher für das Erreichen der endgültigen Ausrottung der Polio-Viren sind Armut, Kriege und nicht zuletzt auch militante Impfskepsis. Dies waren die eigentlichen Gründe, warum das im Jahre 1988 begonnene Unterfangen, Polio bis 2000 auszurotten, bisher scheitern musste. |

Prof. Dr. Theodor Dingermann

Dr. Ilse Zündorf

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