Arzneimittel und Therapie

Evolocumab besser als Ezetimib

Bei Statin-Intoleranz schneidet der PCSK9-Hemmer besser ab als der Cholesterol-Resorptionshemmer

Myopathien gehören zu den problematischsten Nebenwirkungen einer Statin-Therapie. Um eine optimale Behandlung der Patienten zu gewährleisten, sind alternative Lösungen notwendig. In einer Studie zeigte sich der PCSK9-Inhibitor Evolocumab bei dia­gnostizierter Statin-Intoleranz Ezetimib überlegen.
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Evolocumab als Alternative, wenn Statine wegen Myopathie ausscheiden

Statine sind Mittel der Wahl zur Reduktion des LDL(Low Density Lipo­protein)-Cholesterol-Spiegels und verringern bei Patienten mit Fettstoffwechselstörungen das Risiko von kardiovaskulären Spätfolgen. Bis zu 29% der Menschen, die mit Statinen therapiert werden, berichten jedoch von Myopathien (Muskelschmerzen, -schwäche, -krämpfe). Bleiben in diesem Fall eine Dosisreduktion oder die Umstellung auf ein anderes Statin erfolglos, muss nach medikamentösen Alternativen gesucht werden. Infrage kommen unter anderem der Cholesterol-Resorptionshemmer Ezetimib (Ezetrol®) und Inhibitoren der Pro­proteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9- Inhibitoren) wie die monoklonalen Antikörper Evolocumab (Repatha®) und Alirocumab (Praluent®). In einer aktuellen Studie wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Evolocumab und Ezetimib bei Patienten verglichen, die aufgrund von Nebenwirkungen nicht mit Statinen behandelt werden konnten.

An der Studie nahmen 511 Patienten mit dokumentierter Intoleranz für zwei oder mehr Statine teil. In der ersten Phase wurde in einem Cross-Over-Design placebokontrolliert die Unverträglichkeit auf Atorvastatin (20 mg/Tag) überprüft. Muskelassoziierte Symptome traten bei 42,6% der Patienten während der Atorvastatin-Einnahme auf, jedoch nicht unter Placebo. In diesen Fällen gingen die Forscher von einer „echten“ Statin-Intoleranz aus. 26,5% der Patienten klagten unter Placebo, nicht aber unter Atorvastatin, über Muskelbeschwerden.

Nur Probanden, die Statine objektiv nicht vertrugen, wurden in die zweite Phase der Studie eingeschlossen, zusammen mit Patienten, die aufgrund einer zehnfach erhöhten Konzentration der Creatinphosphokinase (CPK) die erste Phase übersprangen. Über 24 Wochen erhielten diese Teilnehmer entweder subkutan Evolocumab (420 mg/Monat) oder oral Ezetimib (10 mg/Tag). Als klinisch relevante Wirkung wurde die Senkung des LDL-Cholesterol-Spiegels ab Studienbeginn definiert: Die Anwendung von Evolocumab senkte den Wert nach 24 Wochen um 52,8%, Ezetimib lediglich um 16,7%.

Myopathien auch unter Placebo

Die Tatsache, dass 26,5% der Patienten in der ersten Phase auch unter Placebo von muskulären Symptomen berichteten, verdeutlicht, dass Myopathien nicht nur auf Statine zurück­zuführen sind. Während vorange­gangene Studien sich diesbezüglich auf dokumentierte Berichte stützten, wurden hier Statin-bedingte Myopathien objektiv durch das Studiendesign erfasst.

Langzeitdaten fehlen

Die Effektivität von Evolocumab ist ­wenig überraschend und wurde in vorangegangenen Studien bereits gezeigt. PCSK9-Inhibitoren könnten eine mög­liche Option bei vorhandener Unverträglichkeit gegenüber Statinen sein. Gleichwohl ist deren Einsatz auch kritisch zu betrachten. Für eine entsprechende Indikation fehlen Langzeitstudien zur Auswirkung auf kardiovaskuläre Erkrankungen sowie auf Mortalität und Morbidität. Zudem entwickelten 20,7% der Patienten auch unter Evolocumab muskulärbedingte Schmerzen, was jedoch unterhalb der Placebo-Werte liegt. Eine abschließende Beurteilung ist zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, wenngleich sich die PCSK9-Antikörper sehr vielversprechend zeigen. |

Quelle

[1] Nissen S et al. Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients with Muscle-Related Statin Intolerance. JAMA 2016; Published online April 03, doi:10.1001/jama.2016.3608

[2] Waters D et al. PCSK9 Inhibitors for Statin Intolerance? JAMA 2016 Published online April 03, doi:10.1001/jama.2016.3670

Apotheker Mathias Jochen Schneider

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