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Reizdarm

„Was rumpelt und pumpelt in meinem Bauch?“

Das Reizdarmsyndrom ist ebenso komplex wie belastend

 Chronische Bauchschmerzen, Blähungen und wechselndes Stuhlverhalten mit Durchfall oder Verstopfung sind ein häufiger Grund, den Hausarzt oder Gastroenterologen aufzusuchen. Dennoch lassen sich bei der Hälfte der Patienten in der Routinediagnostik keine Befunde nachweisen, welche die Beschwerden ausreichend erklären. Auch wenn funktionelle Darmstörungen aus ärztlicher Sicht oft als harmlos eingeschätzt werden, können sie die Lebensqualität der Betroffenen empfindlich stören. | Von Clemens Bilharz

Bereits Hippokrates von Kos (etwa 460 bis 370 v. Chr.) beschrieb einen Patienten mit Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhldrang. In der medizinischen Literatur des letzten Jahrhunderts finden sich verschiedene Begriffe, die das Beschwerdemuster benennen sollten, so z. B. spastisches Kolon, Colon irritabile, muköse Kolitis oder nervöse Diarrhö. Immer wieder wurden Betroffene mit „unklaren“ Abdominalbeschwerden auch als hysterisch, hypochondrisch oder depressiv dargestellt.

Einschätzung als funktionelle Darmerkrankung

Zumindest innerhalb der klinischen Routinediagnostik lassen sich in der Regel keine spezifischen strukturellen oder biochemischen Ursachen nachweisen, die schmerzhafte Bauchbeschwerden und ein verändertes Stuhlverhalten erklären würden. Daher gilt das Reizdarmsyndrom zum einen als funktionelle Darmerkrankung und zum anderen als eigenständige Krankheitsentität. Seit den 1970er Jahren wurden in wiederholten Konsensuskonferenzen versucht, eine klinische Systematik dieses abdominellen Symptomclusters zu entwickeln. Problematisch hierbei ist, dass

  • sich bis heute keine einheitliche Pathophysiologie nachweisen lässt,
  • die Symptomatik unspezifisch, zeitlich und in ihrer Intensität variabel ist und auch bei organischen gastro­intestinalen Erkrankungen auftreten kann,
  • die Kriterien überwiegend auf subjektiven Patienten­angaben beruhen,
  • wahrscheinlich eine hohe Dunkelziffer besteht, da nur ein Teil der Betroffenen hierzu gezielt einen Arzt konsultiert.

Internationale Einteilung in vier Subtypen

Gemäß der Rom-III-Kriterien von 2006 liegt ein Reizdarmsyndrom (RDS; engl. Irritable Bowel Syndrome, IBS) vor, wenn während der letzten drei Monate für mindestens drei Tage pro Monat rezidivierende abdominelle Schmerzen oder ein abdominelles Unwohlsein bestanden haben – und zwar im Zusammenhang mit mindestens zwei der folgenden Kriterien:

  • Besserung der Beschwerden durch Defäkation,
  • Beginn der Beschwerden bei Änderung der Stuhlfrequenz,
  • Beginn der Beschwerden bei Änderung von Stuhl­konsistenz und/oder -aussehen.

Dabei werden anhand der vorherrschende Stuhl-Symptomatik vier Subtypen unterschieden (Tab. 1).

Tab. 1: Klinische Subtypen des Reizdarmsyndroms (RDS) nach den Rom-III-Kriterien.
Subtyp
Vorherrschende Stuhl-Symptomatik
(Angaben in Prozent aller Defäkationen)
RDS-O
(Obstipation)
harter klumpiger Stuhlgang bei ≥ 25% undflüssiger Stuhlgang bei < 25%
RDS-D
(Diarrhö)
flüssiger Stuhlgang bei ≥ 25% und harter Stuhlgang bei < 25%
RDS-M
(Mischform)
harter klumpiger Stuhlgang bei ≥ 25% und flüssiger Stuhlgang bei ebenfalls ≥ 25%
RDS-U
(undefiniert)
Stuhl-Symptomatik außerhalb der oben beschriebenen Häufigkeitsverteilungen

Die stark auf den Stuhlgang fokussierten Rom-III-Kriterien sind nicht unumstritten. Laut einer 2013 publizierten eng­lischen Studie sei die Methode nur mäßig geeignet, ein Reizdarmsyndrom von organischen Erkrankungen zu unterscheiden. Von 555 Patienten, welche die Rom-III-Kriterien erfüllten, litt ein nicht unbeträchtlicher Prozentsatz an ernsthaften organischen Darmerkrankungen, so z. B. an Morbus Crohn (8,6%), Colitis ulcerosa (6,1%), unspezifischer Kolitis (4,3%) oder einem kolorektalen Karzinom (2,3%).

Leitlinie betont Schmerzen und Blähungen

Daher betont die deutsche Leitlinie, dass die klassische Kombination aus Bauchschmerzen und verändertem Stuhlgang nur bei RDS-Untergruppen zu finden sei – weswegen für die Definition auf die Forderung dieser Symptomkombination zu verzichten sei. Demnach kann von einem Reizdarmsyndrom gesprochen werden, wenn alle drei der folgenden Punkte erfüllt sind:

  • Es bestehen chronische, das heißt länger als drei Monate anhaltende Beschwerden wie Bauchschmerzen oder Blähungen, die von Patient und Arzt dem Darmtrakt zugeordnet werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen wie Diarrhö oder Obstipation einhergehen.
  • Die Beschwerden sind zum einen der Grund, dass der Patient medizinische Hilfe sucht und/oder zumindest besorgt ist, und sind zum anderen so stark, dass seine Lebens­qualität relevant beeinträchtigt wird.
  • Es liegen keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vor, welche wahrscheinlich für die jeweiligen Symptome verantwortlich sind.

Ergänzend zur internationalen Definition wird der typische und oft besonders belastende Symptomkomplex aus Schmerzen und Blähungen (Meteorismus) bzw. Winden (Flatulenz) explizit berücksichtigt. Zum klinischen Bild können auch Schleimabgang oder das Gefühl der unvollständigen Darmentleerung gehören. Darüber hinaus ist für die Diagnose nicht nur der Schweregrad zwingend, sondern auch der Ausschluss organischer Ursachen (s. Kasten).

Nur ein Reizdarmsyndrom? – Warnzeichen für organische Krankheitsursachen!

Aufgrund seiner variablen Beschwerden ist das Reizdarmsyndrom nicht leicht zu diagnostizieren. Erschwerend kommt hinzu, dass seine Symptome auch für ernsthafte bis lebensgefährliche Erkrankungen typisch sein können, zum Beispiel

  • Diarrhö für Nahrungsmittelallergie, bakterielle Fehlbesiedlung, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, kolorektales Karzinom;
  • Obstipation für chronische Divertikelkrankheit, kolorektales Karzinom;
  • Bauchschmerzen für M. Crohn, Darm-Ischämie, Endometriose, Ulkuskrankheit, Ovarial- oder gastrointestinale Tumoren.

Vor allem bei kürzerer Beschwerdedauer gelten folgende Symptome/Umstände als „red flags“ für organische (Darm-)Erkrankungen:

  • Diarrhö: Leitsymptom mehrerer Erkrankungen (s. o.),
  • Fieber,
  • Blut im Stuhl und/oder im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen,
  • Gewichtsverlust über zehn Prozent bei unveränderter Nahrungszufuhr,
  • nächtliche und/oder progrediente Symptomatik,
  • Familienanamnese für kolorektale oder Ovarialkarzinome, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen,
  • erstmaliges Auftreten der Beschwerden nach dem 50. Lebensjahr.

Oft mit psychischen Störungen assoziiert

Das Reizdarmsyndrom zeigt in Deutschland eine Prävalenz von etwa zwölf Prozent und ist in allen Altersstufen zu finden. Vor allem im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt sind rund doppelt so viele Frauen betroffen wie Männer, mit zunehmendem Alter nimmt diese Diskrepanz ab.

Je nach Datenlage ist das RDS in 15 bis 48 Prozent der Fälle mit einer somatoformen Störung (z. B. kardial, urogenital) assoziiert, die jeweils als Resultat mehrerer zusammenwirkender biologischer, psychischer und sozialer Faktoren angesehen wird. Vor allem mit dem Chronic-Fatigue-Syndrom, dem Fibromyalgie-Syndrom und der funktionellen Dyspepsie zeigt sich eine häufige Überlappung. Ebenso besteht eine hohe Komorbidität zu psychischen Erkrankungen – im Einzelnen schwanken die Angaben zwischen 20 und 70 Prozent für Depressionen, zwischen 20 und 50 Prozent für Angst­störungen und um 30 Prozent für Panikstörungen (mit oft ausgeprägten vegetativen Beschwerden). Auch ein permanenter Lebensstress verschlechtert die Prognose.

Stark eingeschränkte Lebensqualität

Demgegenüber ist das Reizdarmsyndrom nicht mit der Entwicklung anderer bedrohlicher gastrointestinaler oder sonstiger Erkrankungen assoziiert. Auch die Mortalität ist nicht erhöht. Allerdings haben RDS-Patienten ein höheres Risiko, einen operativen Eingriff zu „erleiden“, etwa zur Entfernung der Gallenblase oder Gebärmutter.

Wie Untersuchungen sowohl mit allgemeinen (SF-36) als auch krankheitsspezifischen Fragebogen (z. B. Irritable Bowel Syndrome Quality of Life) ergaben, empfinden Menschen mit Reizdarmsyndrom ihre Lebensqualität im Vergleich zur Normalpopulation als deutlich beeinträchtigt. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass in die Studien oftmals nur Patienten einbezogen wurden, die unter ausgeprägten klinischen Symptomen litten. Auch gegenüber Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen zeigten RDS-Patienten eine – teils insgesamt, teils bei Einzelparametern – stärker eingeschränkte Lebensqualität. Dies er­gaben beispielsweise Vergleiche zu Patienten mit gastro­ösophagealer Refluxkrankheit, Diabetes mellitus Typ 2, kongestiver Herzinsuf­fizienz oder sogar terminalem Nierenversagen.

Mehr als nur eine Pathogenese

Auch wenn das Reizdarmsyndrom als funktionelle Darmerkrankung gilt, bedeutet dies nicht, dass dem Beschwerdemuster keine biologischen Ursachen zugrunde liegen. Das Dilemma besteht darin, dass die klinische Routinediagnostik verschiedene, in experimentellen Studien beschriebene strukturelle Störungen in der Regel nicht erfasst. So konnten bislang nur in Subpopulationen Einflussfaktoren wie etwa zelluläre oder molekulare Veränderungen auf Schleimhautebene nachgewiesen werden (s. Tab. 2), daher werden auch nur hier kausale Zusammenhänge formuliert.

Tab. 2: Beispiele für funktionelle oder biochemische Veränderungen beim Reizdarmsyndrom oder einzelnen RDS-Subtypen (vgl. Tab. 1).
pathophysiologische Veränderung
Bedeutung oder Auswirkung
veränderte Darmmotilität
  • erhöhte Transitzeit beim Subtyp RDS-O (Obstipation)
  • verringerte Transitzeit beim Subtyp RDS-D (Diarrhö)
erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut
  • verringerter Gewebewiderstand bzw. verminderte Barrierefunktion
  • verringerte Expression des Tight Junction Proteins ZO-1 (Membranprotein)
mehr Immunzellen in Schleimhautbiopsien
  • erhöhte Anzahl und Reaktivität von CD3+-Lymphozyten und Mastzellen
  • vermehrte lokale Nerv-Mastzell-Assoziation mit verstärkter Aktivierung enterischer ­Nervenafferenzen durch Proteasen, Histamin und Serotonin
mehr Immunmediatoren in Schleimhautbiopsien
  • erhöhte Freisetzung von Proteasen, Histamin, Serotonin (bei RDS-D)
  • erhöhte Freisetzung von Zytokinen (Interleukin 1β bei postinfektiösem RDS)
mehr Immunmediatoren im Blut
  • erhöhte Konzentrationen von TH2-Zytokin, Interleukin 6 und 8, Tumornekrosefaktor α
  • erhöhte Konzentrationen von Cortison und ACTH
  • Antikörper gegen bakterielles Flagellin (Strukturprotein der bakteriellen Geißel)
veränderter Serotoninmetabolismus
  • Plasmaspiegel von Serotonin bei RDS-D erhöht und bei RDS-O erniedrigt
  • erhöhte Expression von Serotonin-Wiederaufnahmetransportern

Derzeit geht man davon aus, dass bei der Entität Reizdarmsyndrom verschiedene pathophysiologische Konstellationen wirksam sind. Selbst psychischen Faktoren schreibt man ein organisches Korrelat zu, indem man eine psychopathologisch veränderte Signalverarbeitung im Gehirn mit dem Reizdarmsyndrom assoziiert. Dennoch lässt sich trotz einer Reihe vielversprechender Studien bis heute noch kein RDS-spezifischer Biomarker – etwa ein Immunmediator – bestimmen.

Reizdarmsyndrom nach schwerem Darminfekt

Als gut gesichert gilt der Pathomechanismus des postinfektiösen Reizdarmsyndroms. Man geht davon aus, dass nach einer bakteriellen (Gastro-)Enteritis das RDS-Risiko acht- bis 15-fach erhöht ist. Bei bis zu 30 Prozent der akut Erkrankten kommt es zu Störungen der Darmflora, die ein jahrelang persistierendes RDS bedingen können, beispielsweise zu

  • einer erhöhten Schleimhautdurchlässigkeit etwa für hochmolekulare Antigene,
  • einer lokalen Zunahme von Immunzellen wie Mastzellen und T-Lymphozyten,
  • einer verstärkten Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (vgl. Tab. 2).

Die Mastzelldichte in der Nähe von Nervenfasern sowie die Konzentration freigesetzter Neurotransmitter wie Histamin oder Serotonin korrelieren hierbei mit der Intensität des viszeralen Schmerzes. Beschrieben wurde ein postinfektiöses RDS nach Infektionen mit Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und enterohämorrhagischen Escherichia coli. Das Risiko steigt mit der Schwere der akuten Infektion, der Toxizität der Erreger sowie mit dem Einfluss psychischer Stressoren.

Auch FODMAPs im Fokus

Nahrungsmittelunverträglichkeiten finden sich bei 50 bis 70 Prozent der Patienten mit Reizdarmsyndrom (im Gegensatz zu 20 bis 25% in der Normalbevölkerung). Allerdings sind immunologisch vermittelte Allergien, z. B. gegen Nüsse oder Schalentiere, hierbei selten. Nach neueren Erkenntnissen spielt die Malabsorption von FODMAPs (Akronym für „fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols“), also von bestimmten Kohlenhydraten (z. B. Lactose, Fructose) und mehrwertigen Alkoholen (z. B. Mannitol, Sorbitol), eine größere Rolle. Alle FODMAPS zeichnen sich durch drei Eigenschaften aus:

  • Sie werden im Dünndarm schlecht resorbiert, beispielsweise aufgrund fehlender oder nicht ausreichend vor­handener spezifischer Hydrolasen oder Transporter.
  • Es handelt sich um kleine und daher osmotisch wirksame Moleküle.
  • Im Gegensatz zu Polysacchariden werden sie von Darmbakterien sehr schnell fermentiert.

Im terminalen Ileum und vor allem im Kolon wirken FODMAPs osmotisch, sodass Wasser aus der Blutbahn in das Darmlumen einströmt; ihr bakterieller Abbau geht mit einer Gasbildung einher. Klinisch äußern sich diese Prozesse in Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfällen. In einer 2010 publizierten Studie gingen die Beschwerden von RDS-Patien­ten unter einer FODMAPs-armen Ernährung deutlich zurück.

Psychische Faktoren nicht unterschätzen

Dass auch verschiedene psychische Faktoren zur Entwicklung eines Reizdarmsyndroms beitragen können, ist heute unbestritten:

  • So berichten RDS-Patienten häufiger über sexuellen Missbrauch in der Kindheit als Gesunde oder Patienten mit organischen gastrointestinalen Erkrankungen.
  • Weiterhin wurde nachgewiesen, dass Stressoren wie emotional belastende Lebensereignisse und wiederkehrende psychosoziale Belastungen nicht nur das Risiko eines (vor allem postinfektiösen) RDS erhöhen, sondern auch die Symptomatik eines bestehenden RDS verstärken können.
  • Auch in der Kindheit erlernte Verhaltensmuster, vor allem Modelllernen an Eltern und Bezugspersonen mit stark „bauchbezogenem“ Krankheitsverhalten, erhöhen das Risiko funktioneller abdomineller Beschwerden im Erwachsenenalter.
  • Schließlich zeigte eine bevölkerungsbasierte Studie, dass Persönlichkeitsmerkmale wie eine vermehrte Ängstlichkeit oder ein ausgeprägtes Krankheitsverhalten ebenfalls Prädiktoren für die Ausbildung eines Reizdarmsyndroms sein können.

Verschiedene Zwillingsstudien sprechen für einen nachweisbaren, allerdings gering ausgeprägten genetischen Einfluss, während Umweltfaktoren eine höhere Bedeutung eingeräumt wird. Andererseits waren Polymorphismen verschiedener Gene, die gastrointestinale Funktionen regulieren, mit einem Reizdarmsyndrom assoziiert, z. B. Gene für die Serotoninrezeptoren 5-HT2A und 5-HT3 , Serotonintransporter, Tumornekrosefaktor α oder „fatty acid hydroxylase“.

Erhöhte Sympathikus-Aktivität

Auch veränderte neurologische Funktionen können mit dem Reizdarmsyndrom assoziiert sein. So ließ sich bei Betrof­fenen anhand kardiovaskulärer und endokriner Parameter mehrfach eine erhöhte Aktivität des Sympathikus nachweisen (wodurch wiederum die erhöhten Stresslevels bei RDS erklärbar wären). Umgekehrt war vor allem bei RDS-D-Patienten eine reduzierte Aktivität des Parasympathikus nachweisbar. Weiterhin kann, wie sich mit rektalen Dehnungsreizen zeigen lässt, die spinale Weiterleitung afferenter intestinaler Reize gesteigert sein. Was die zentrale Signal­verarbeitung betrifft, so führten viszerale Schmerzreize im funktionellen MRT zu einer Aktivierung größerer bzw. anderer Hirnareale als bei Kontrollprobanden. Auffallend waren hier die Geschlechtsunterschiede, die sich auch in den epidemiologischen Daten widerspiegeln.

Tab. 3: Basisdiagnostik bei Verdacht auf ein Reizdarmsyndrom.
Anamnese
  • den Betroffenen spontan seine subjektiven Beschwerden schildern lassen
  • hierbei auf seine affektive Beteiligung achten („Leidensdruck“)
  • detailliertes Abfragen von Symptomen im Hinblick auf mögliche organische Erkrankungen („red flags“)
  • Beschwerdemuster klären: progredient? beschwerdefreie oder -arme Intervalle?
  • orientierendes Erfragen psychischer Komorbiditäten, z. B. Angststörung
körperliche Untersuchung
  • vor allem auf abdominellen Druckschmerz achten
  • digital-rektale Untersuchung obligat
  • bei Frauen gynäkologische Untersuchung
Basislabor
  • Blutbild
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein
  • Creatinin, Transaminasen, Bilirubin, γ‑GT, alkalische Phosphatase, ggf. auch Pankreasenzyme
  • Urinstatus
Bildgebung
  • Abdomensonografie
  • bei Frauen ggf. endovaginale Sonografie
Koloskopie
bei Personen
  • über 50 Jahre und/oder Alarmzeichen
  • mit Leitsymptom Diarrhö (RDS-D)

Angesichts der heterogenen Symptomatik sowie Patho­genese ist die sichere Diagnose eines Reizdarmsyndroms nicht leicht. Im Einzelfall können die Ängste des Arztes und des Patienten, eine schwerwiegende organische Erkrankung zu übersehen, zu einer aufwendigen oder wiederholten ­Ausschlussdiagnostik führen. Vor allem bei einem bislang unbekannten Patienten sollte der Arzt zusätzlich zu den somatischen auch psychische bzw. psychosoziale Einfluss­faktoren abklären (s. Tab. 3). In vielen Fällen spricht eine affektive „Färbung“ bei der Schilderung der subjektiven Beschwerden eher für funktionelle Darmbeschwerden. |

Literatur

[1] S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). AWMF-Registriernummer: 021/016. Z Gastroenterol 2011;49:237-293

[2] Frieling T, Schemann M. Reizdarmsyndrom – Epidemiologie und ­Pathophysiologie. Coloproctology 2014;36:181-189

[3] Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W. Funktionelle Darm­beschwerden bei Erwachsenen. Dtsch Arztebl Int 2012;109(5):83-94

[4] Ford AC, et al. Validation of the Rome III Criteria for the Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome in Secondary Care. Gastroenterology 2013;145:1262-1270

[5] Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(2)2:252-258

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[7] Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P. Reizdarmsyndrom – die wichtigsten Empfehlungen. Dtsch Arztebl Int 2011;108(44):751-760

[8] Pohl D, Heinrich H, Misselwitz B. Reizdarmsyndrom – Diagnostik und Therapie. Gastroenterologe 2013;8:417-427

Autor

Clemens Bilharz ist Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und zusätzlich als wissenschaftlicher Fachzeitschriftenredakteur ausgebildet. Er ist als Autor und Berater für Fachver­lage und Agenturen tätig.

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