Ein Liebling enttäuscht die Erwartungen

Grund zur Aufregung gab eine auf der Website des Lancet publizierte Netzwerk-Analyse, die die Wirksamkeit von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol zur Linderung von Arthrose-bedingten Schmerzen untersuchte. Schweizer Forscher verglichen 22 Behandlungsmethoden mit der Wirkung von Placebo. Die Literaturrecherche umfasste Publikationen von Januar 1980 bis Februar 2015. Insgesamt gingen 74 randomisierte Studien mit den Daten von 58.556 Patienten in die Auswertung ein. Unter den bei Knie- und Hüftarthrose eingesetzten Arzneistoffen befanden sich Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Celecoxib und Etoricoxib.

Die Top Drei bei Arthrose

Als minimale klinisch relevante Wirkung wurde eine Schmerzreduktion mit einer Effektstärke (ES) von 0,37 definiert. Die Wahrscheinlichkeit, dieses Ziel zu erreichen, lag unter Therapie mit Diclofenac 150 mg/Tag (ES -0,57) und Etoricoxib 60 mg/Tag (ES -0,58) bei 100%, für Etoricoxib in den Dosierungen 30 und 90 mg/Tag sowie für Rofecoxib 25 und 50 mg/Tag nur wenig darunter bei mindestens 95%. Als sekundärer Endpunkt wurde die Verbesserung der Bewegungseinschränkung betrachtet: Nur die Anwendung von Diclofenac 150 mg/Tag und Rofecoxib 25 mg/Tag erbrachte hier einen signifikanten Nutzen.

Insgesamt ging Diclofenac 150 mg/Tag als Sieger aus dem Ranking hervor, sowohl bezogen auf die Schmerzreduktion als auch auf die Verbesserung der körperlichen Funktion.

Null-Effekt unter Paracetamol

Für Paracetamol bis zu 4000 mg/Tag, Diclofenac 70 mg/Tag, Naproxen 750 mg/Tag und Ibuprofen 1200 mg/Tag war die statistische Evidenz für eine Überlegenheit gegenüber Placebo nicht gegeben. Mit 4000 mg/Tag wurde bei Paracetamol die höchstzulässige Dosierung erreicht. Auch mit Blick auf eine Verbesserung der Bewegungseinschränkung zeigte Paracetamol keinen Nutzen.

Limitationen der Studie

Bei einigen der eingeschlossenen Studien war das Studiendesign die Verblindung betreffend unklar. Die meisten zeigten ein hohes Risiko für einen Bias aufgrund von unvollständig publizierten Daten. Insgesamt war die Qualität der Studien jedoch als hoch zu bewerten. Die Ergebnisse waren hinsichtlich Schmerzreduktion und Körperfunktion konsistent. Die Nachbeobachtungszeit von drei Monaten oder weniger war in den meisten der Studien eher kurz. Diese Dauer spiegelt insofern die Realität wider, als dass Arthrose in Schüben verläuft und Schmerzmittel nur vorübergehend eingenommen werden.

Fazit für die Praxis

Bei Patienten, die „nur“ unter Arthrose leiden, besteht bei Gabe von Diclofenac 150 mg/Tag, Etoricoxib 60 mg/Tag und Rofecoxib 25 mg/Tag eine 100%ige Wahrscheinlichkeit, eine klinisch relevante Schmerzreduktion zu erreichen. In der Regel handelt es sich bei diesen Patienten aber um ältere Personen mit Komorbiditäten. Zu beachten ist ein komplexes Nebenwirkungsspektrum der NSAR. Diclofenac erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Mit 150 mg/Tag wurde die maximal zulässige Dosis betrachtet. Paracetamol gilt als eine weitgehend sichere Alternative, die Studienautoren raten jedoch wegen fehlendem Wirksamkeitsnachweis ab, es gegen starke Schmerzschübe bei Arthrose einzusetzen. Dieser Befund ist pharmakologisch begründet, wie im  Kommentar "Keine Überraschung" erläutert wird. |