Foto: Photographee.eu – Fotolia.com

Geriatrische Pharmazie

Wenn der Bissen im Hals stecken bleibt

Umgang mit Schluckstörungen – (k)ein Thema für Apotheker?

Gemeinsam mit der Familie oder mit Freunden in fröhlicher Runde essen und trinken ist ein Stück Lebensqualität, das die meisten von uns nicht missen möchten. Und doch kann sich dies von einem Tag auf den anderen schlagartig ändern. Was wir täglich bewusst und noch viel häufiger unbewusst tun, nämlich schlucken, ist auf einmal nicht mehr oder nur noch unter Schwierigkeiten möglich. | Von Monika Zerres

Schlucken ist ein hochkomplexer Prozess, an dem zahl­reiche Muskeln und Nerven beteiligt sind. Wir schlucken ungefähr 1000-mal täglich, und bei einer durchschnittlichen Lebenserwartung von inzwischen mehr als 80 Jahren fast 30 Millionen Mal im Laufe unseres Lebens [1].

Schlucken gehört zu den lebenserhaltenden Funktionen. Ist es nur noch unter Schwierigkeiten möglich, kann dies für die Betroffenen lebensbedrohend werden. Unterernährung und Exsikkose sind häufig die Folge. Das erhöhte Risiko einer Aspiration (Übertritt von Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege) kann akut lebensbedrohend sein, aber auch zu Pneumonien oder rezidivierenden Entzündungen der Atemwege führen. Störungen des Schluckablaufs, die an allen Strukturen, die für die Vorbereitung und den Transport von Nahrung oder Flüssigkeiten von der Mundhöhle bis in den Magen notwendig sind, auftreten können, werden als Dysphagie bezeichnet.

Schluckstörungen sind keineswegs selten, so sind schätzungsweise mehr als 20 Prozent der über 55-Jährigen von einer Dysphagie betroffen [2]. In einer älter werdenden Gesellschaft wird die Bedeutung von Schluckstörungen daher weiter zunehmen.

Was geschieht, wenn wir essen und trinken?

Schlucken verläuft in mehreren Phasen, die präzise aufei­nander abgestimmt sind. Vorwiegend aus didaktischen Gründen werden meist vier Phasen des Schluckvorgangs ­unterschieden (Tab. 1). Diese Einteilung erleichtert die Beschreibung des therapeutischen Vorgehens bei Erkrankungen – und die Kommunikation zwischen den an der Therapie beteiligten Berufsgruppen [1].


Tab. 1: Vier Phasen des Schluckvorgangs (nach [1]).
1. orale Vorbereitungsphase
Aufnahme der Speise durch den Mund, sorgfältiges Kauen und Einspeicheln der Nahrung zu einem transportfähigen Bolus.
2. orale Transportphase
Vorbereitung des Schluckvorgangs vorwiegend mithilfe der Zungenmuskulatur. Die Zunge bildet die Rampe, über die die zu einem Bolus geformte Nahrung in den Rachen (Pharynx) befördert wird.
3. pharyngeale Phase
Der Schluckreflex wird in dem Moment ausgelöst, wenn der Bolus die aus dem vorderen und hinteren Gaumensegel gebildete Schlundenge passiert hat. Ab hier ist der Schluckvorgang nicht mehr willentlich steuerbar. Hier erfolgt durch den Verschluss des Kehlkopfs der Schutz der unteren Atemwege (Luftröhre, Bronchien, Lunge) vor der Aspiration von Nahrung und Flüssigkeiten.
4. ösophageale Phase
In wellenförmigen Bewegungen wird die Nahrung durch die Speiseröhre (Ösophagus) in den Magen transportiert. Die Speiseröhre wird hauptsächlich durch den Nervus vagus gesteuert.

Störungen des Schluckvorgangs

Jede der vier Phasen kann gestört sein. Beispiele dafür (Auswahl) sind in Tabelle 2 dargestellt. In vielen Fällen verursacht erst ein Zusammenspiel mehrerer Störungen eine Schluckstörung.


Tab. 2: Typische Störungen der einzelnen Schluckphasen (nach [2]).
Schluckphase
Störung
Symptome
1. – 2. orale Vorbereitungs- und Transportphase
eingeschränkter Lippen- oder Kieferschluss
Speichel oder Nahrung läuft aus dem Mund
eingeschränkte Kiefer- oder Zungenbewegung
geringe Kaubewegung, unzerkaute Nahrung
eingeschränkte Zungenschüsselbildung
Nahrungsreste im Mund
3. pharyngeale Phase
gestörte Reflexauslösung
Verschlucken, Husten, Ausspucken der Nahrung
gestörter Verschluss der Luftröhre
Verschlucken, Husten, Würgen, veränderte Stimmqualität, ­Aspirationspneumonie
4. ösophageale Phase
gestörte Öffnung des unteren Speiseröhren­schließmuskels
Gefühl, dass die Nahrung hinter dem Brustbein stecken bleibt, Aufstoßen, Rückfluss von Nahrung
Verkrampfung der Speiseröhre
Schmerzen

Schluckstörungen können als Folge oder im Zusammenhang mit einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten. Dazu zählen neurologische Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Demenz oder die Folgen eines Schlaganfalls. Schädel-Hirn-Traumata, Tumorerkrankungen im Kopf oder Halsbereich, psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Essstörungen können ebenso hierfür verantwortlich sein.

Auch Alterungsprozesse können den Schluckvorgang be­einflussen und das Kauen und Schlucken erschweren [3]. Verantwortlich hierfür sind

  • abnehmende Speichelproduktion,
  • verminderte Elastizität des oberen Speiseröhren­schließmuskels,
  • nachlassende Kraft der am Schlucken beteiligten Muskulatur und
  • nachlassende Koordination der Schluckphasen.

Nicht selten erschweren Zahnlücken oder falsch sitzende Zahnprothesen, aber auch Nebenwirkungen von Medikamenten, die gerade im Alter in größerer Anzahl eingenommen werden, das Schlucken zusätzlich.

Meist gelingt es alten Menschen, durch angepasste Nahrung, kleine Bissen und gründliches Kauen die Probleme zu kompensieren und das Risiko, sich zu verschlucken, zu verringern.

Eine Polypharmazie mit sich addierenden Nebenwirkungen, für Ältere nicht geeignete Medikamente und nicht angepasste Dosierungen der Arzneimittel können diese Kompensa­tionsleistung jedoch empfindlich beeinträchtigen [4].

Dysphagie als Nebenwirkung von Arzneimitteln

In der aktuellen, am 25. August 2005 geänderten Fassung des Kapitels E (Enterale Ernährung) der Arzneimittel-Richtlinien gemäß SGB V heißt es im Abschnitt 15.3 Medizinisch notwendige Fälle: „Verordnete Medikamente sind unter dem Gesichtspunkt negativer Effekte auf den Appetit und den Ernährungszustand kritisch zu überprüfen.“ [5]

Selten wird Dysphagie als unerwünschte Arzneimittelwirkung in den Packungsbeilagen und Fachinformationen der Hersteller genannt. Die aktuelle Datenlage beschränkt sich eher auf Einzelfallberichte oder kleinere Fallserien [4]. Arzneimittel können aber sowohl indirekt als auch direkt das Schlucken erschweren.

Bekannt sind auch die durch Neuroleptika ausgelösten Dyskinesien, die im Zungen-Schlund-Bereich schon bei niedriger Dosierung schmerzhafte Schluckstörungen verursachen können.

Spätdyskinesien. Antipsychotika verursachen aufgrund ihrer antagonistischen Wirkung an Dopaminrezeptoren ­parkinsonähnliche Nebenwirkungen, die auch mit einer Dysphagie einhergehen können. Problematisch sind vor allem die Spätdyskinesien, die erst nach einer längeren Behandlung auftreten und irreversibel sind. Sie betreffen vor allem die Gesichts-, Mund- und Zungenmuskulatur und können so stark ausgeprägt sein, dass die Patienten nicht mehr in der Lage sind, zu schlucken. Beispiele für Antipsychotika mit diesen Nebenwirkungen sind: Clozapin, Fluphenazin, Haloperidol, Lithium, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Thioridazin. Zehn bis 20 Prozent der Patienten, die Neuroleptika länger als ein Jahr eingenommen haben, sind von Spätdyskinesien betroffen [6].

Myopathien

Eine Myopathie kann den Schluckvorgang beeinträchtigen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie nennt in der von ihr veröffentlichten S1-Leitlinie „Neurogene Dysphagien“ Cortison, Statine und Fibrate als mitverursachende Arzneimittel [8]. Die Steroidmyopathie ist am längsten bekannt und tritt am häufigsten auf. Sie ist abhängig von dem Arzneistoff und der Dosis. Nach Absetzen der Medikamente bilden sich die Symptome bei den meisten Patienten wieder zurück [9].

Mundtrockenheit

Zahlreiche Arzneimittel führen aufgrund ihrer anticholinergen Nebenwirkung zu Mundtrockenheit, die das Einspeicheln der Nahrung und das Schlucken deutlich erschwert. Bekannt ist dies von trizyklischen Antidepressiva und Antihistaminika wie Diphenhydramin, das in vielen freiverkäuflichen Schlafmitteln enthalten ist und wegen kognitiver Einschränkungen auf der Priscus-Liste steht. Andere häufig verordnete Arzneimittel, die diese unerwünschte Wirkung haben können, sind

  • die SSRI Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und Venlafaxin (häufig),
  • die ACE-Hemmer (gelegentlich) sowie
  • bei Dranginkontinenz verordnete Urologika wie Tolterodin und Oxybutinin (sehr häufig).

Kleine Schlucke Wasser während der Mahlzeit und künst­licher Speichel können die Symptomatik lindern. Auch eine Änderung der Medikation – falls möglich – sollte versucht werden [7].

Direkte Schädigung der Speiseröhre

Von mehr als 70 Arzneistoffen (z. B. Bisphosphonate und NSAID) ist bekannt, dass sie bei der Freisetzung in der Speiseröhre zum Teil erhebliche Verletzungen verursachen können. Auch Kaliumsalze, Theophyllin sowie Antibiotika wie Doxycyclin, Minocyclin, Ampicillin und Amoxicillin können die Speiseröhre schädigen und den Schluckvorgang be­einträchtigen. Gerade bei diesen Medikamenten ist die Einnahme mit ausreichend Wasser wichtig [4].

Indirekte Schädigung der Speiseröhre

Immunsuppressiva und Zytostatika können auf unterschiedliche Weise die Speiseröhre schädigen. Zytostatika schädigen sie aufgrund ihres zytotoxischen Effekts auf sich schnell teilende Zellen, denn dazu gehören auch die Schleimhautzellen des Gastrointestinaltrakts. Wichtige Medikamente in diesem Zusammenhang sind Azathioprin, Carmustin, Daunorubicin und Paclitaxel. Immunsuppressiva wie Ciclosporin erhöhen nach längerem Gebrauch das Risiko für Pilz- und virale Infektionen des Ösophagus [6].

Fallbeispiel: Schluckbeeinträchtigung nach Einnahme von Risperidon

Ein 76-jähriger Mann mit Alzheimer-Erkrankung erhält wegen aggressiven Verhaltens 1,5 mg Risperidon täglich. Nach dreimonatiger Behandlung treten parkinsonartige Nebenwirkungen und ausgeprägte Schluckstörungen auf, die durch schlechte Boluskontrolle, verzögerten Schluckreflex und beeinträchtigte Funktion des Kehlkopfdeckelverschlusses gekennzeichnet sind. Nach Umstellen der Medikation auf Olanzapin 2,5 mg täglich bilden sich die Parkinsonsymptome innerhalb von zehn Tagen zurück. Die Schluckstörung normalisierte sich nach sechs Monaten [7].

Medikamente mit sedierender Wirkung

Antikonvulsiva, Benzodiazepine, Opiate und das Muskel­relaxans Baclofen haben aufgrund ihrer sedierenden Wirkung auf das zentrale Nervensystem ein hohes Risiko für eine Dysphagie durch verringerte Aufmerksamkeit, nachlassende Muskelleistung und Schwierigkeiten, den Schluckakt zu starten (s. Tab. 3).

Können die Medikamente nicht abgesetzt werden, sollte der Patient über das Risiko und Vorsichts­maßnahmen informiert werden [6].


Tab. 3: Medikamente mit sedierender Wirkung, die dadurch den Schluckvorgang beeinträchtigen können (Auswahl).
Antikonvulsiva
Carbamazepin, Gabapentin, Pheno­barbital, Phenytoin, Valproinsäure
Benzodiazepine
Alprazolam, Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam
Opioide
Codein, Fentanyl, Hydro­morphon, Morphin, Oxycodon

Was kann dem Patienten helfen? Was kann der Apotheker tun?

Apotheker genießen in der Bevölkerung hohes Vertrauen und sind oft die ersten Ansprechpartner bei gesundheitsbezogenen Problemen. Sie sollten hellhörig werden, wenn Patienten über Schwierigkeiten beim Einnehmen von Tabletten berichten oder wenn Kunden nach hochkalorischer Nahrung fragen, weil Angehörige in letzter Zeit an Gewicht verloren haben, wenig Appetit oder keine Freude mehr am Essen haben („es schmeckt nicht mehr wie früher“). Fragen Sie nach, ob es erkennbare Ursachen dafür gibt:

  • „Brauchen Sie zum Essen länger als früher?“
  • „Haben Sie öfters das Gefühl, dass Ihnen etwas im Hals stecken bleibt?“
  • „Haben Sie Schwierigkeiten mit bestimmten Lebens­mitteln?“ (z. B. krümelig oder faserreich)
  • „Verschlucken Sie sich häufiger?“
  • „Haben Sie in der letzten Zeit ungewollt abgenommen?“
  • „Haben Sie Schmerzen beim Schlucken?“
  • „Müssen Sie während des Essens häufiger husten?“
  • „Können Sie Ihre Medikamente noch gut schlucken?“

Wenn mehrere Fragen bejaht werden, könnte eine Schluckstörung vorliegen, was zunächst von einem Arzt abgeklärt werden sollte. Auf der sorgfältigen Diagnose baut die Behandlung auf. Hier sind vor allem Neurologen, HNO-Ärzte und Fachärzte für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (Phoniatrie und Pädaudiologie) zu nennen, aber auch Logopäden und spezielle Schlucktherapeuten.

Altersbedingte Einschränkungen können häufig durch angepasste Nahrung, kleine Bissen und gründliches Kauen verringert werden, Mundtrockenheit kann durch kleine Schlucke Wasser während der Mahlzeit oder durch künst­lichen Speichel gebessert werden.

Bei Symptomen einer Schluckstörung sollte der Apotheker die Medikation überprüfen:

  • Nimmt der Patient die Medikamente richtig ein?
  • Könnte eine Nebenwirkung für die Symptomatik verantwortlich sein oder das Problem verstärken?
  • Kann die Einnahme erleichtert oder vereinfacht werden?

Tipps und Tricks bei der Medikamenteneinnahme

Richtige Trinkmenge: Keine Aufteilung der Trinkmenge in mehrere kleine Schlucke. Medikamente, die an der Speiseröhrenwand kleben, lösen sich durch das Nachtrinken von Wasser nicht unbedingt, was besonders bei den Medikamenten, die die Speiseröhre schädigen, schwerwiegende Folgen haben kann [10].

Die Empfehlung, Tabletten mit mindestens 100 ml Wasser einzunehmen, kann für Patienten mit Schluckstörungen je nach Ausprägung problematisch sein, weil sie sich durch die hohe Fließgeschwindigkeit des Wassers leicht verschlucken können.

Andickmittel können das Schlucken erleichtern. Personen mit Schluckstörungen machen Getränke oft mit Andick­mitteln (z. B. Thick & Easy®, Nutilis Clear, Multi-Thick® oder Resource® ThickenUp) zähflüssiger, um sicherer schlucken zu können. Entsprechend der Konzentration des verwendeten Präparats können drei unterschiedliche Konsistenzen erreicht werden: sirupartig, honigartig oder puddingartig. Angedickte Getränke können auch die Tabletteneinnahme erleichtern.

Ein Tablettenüberzug kann die Gleitfähigkeit von Tabletten erleichtern. Manchmal hilft ein Wechsel auf Arzneimittel, die mit Überzügen versehen sind und dadurch einfacher zu schlucken sind. Seit Juli 2015 bietet die Firma Hennig das Produkt Medcoat® an, einen gleitfähigen Überzug für größere Tabletten und Kapseln, der das Schlucken deutlich erleichtert. Die Handhabung ist einfach, erfordert aber etwas Kraft, um die Tabletten in den dehnbaren Überzug zu drücken. Hier könnten ältere Patienten Unterstützung brauchen.

Zerkleinern von Tabletten. Mit der Einnahme größerer Tabletten haben nicht nur Menschen mit Dysphagie Probleme. Viele Tabletten können in der Regel problemlos zerkleinert und manche Kapseln geöffnet werden, worauf der Inhalt auf Joghurt oder Apfelmus eingenommen werden kann. Vorher muss unbedingt geklärt werden, ob ein Zerkleinern der Medikamente möglich ist, ohne deren Wirkung zu verändern.

Tabletten in aufrechter Haltung einnehmen. Tabletten, Dragees und Kapseln sollten immer in aufrechter Haltung eingenommen werden. Die oft geübte Praxis, bei der Tabletteneinnahme den Kopf nach hinten zu beugen, ist nicht empfehlenswert und gerade bei älteren Menschen proble­matisch, da dabei die Speiseröhre verengt wird, was den Schluckakt zusätzlich erschwert. Vor der Einnahme sollte der Patient einen Schluck Wasser trinken, um die Schleimhäute zu befeuchten; danach die Tablette auf die Zunge legen und mit 200 ml Wasser einnehmen. Dabei kann es helfen, den Kopf leicht nach vorne zu neigen. Wenn die Flüssigkeitszufuhr wegen Herz- und/oder Nierenerkrankungen eingeschränkt ist, muss dies berücksichtigt werden.

Fazit

Schluckstörungen treten häufig auf und können zum ernsten Risiko für die Betroffenen werden. Die Behandlung erfordert eine präzise Diagnosestellung und ist eine multi­disziplinäre Aufgabe, in die viele Berufsgruppen wie Fachärzte, Sprachtherapeuten, Sozialdienste, Diätassistenten und Physiotherapeuten eingebunden sind [1]. Auch Apotheker können hier mit ihrem fundierten Wissen über Arzneimittel und deren richtige Anwendung eine wichtige Funktion übernehmen, indem sie die Patienten beraten und unterstützen. |

Literatur

 [1] Prosiegel M, Weber S. Dysphagie, 2. Aufl. Springer-Verlag, Heidelberg 2017

 [2] Deutsche Gesellschaft für Ernährung. DGE-Praxiswissen: Kau- und Schluckstörungen im Alter; www.dge-medienservice.de > Gemeinschaftsverpflegung > Fit im Alter

 [3] Ney DM et al. Senescent swallowing: impact, strategies and inter­ventions. Nutr Clin Pract 2009;24(3):395-413

 [4] Schwemmle C et al. Medikamenteninduzierte Dysphagien. HNO 2015;63:504-510

 [5] www.g-ba.de/downloads/39-261-237/2005-08-25-AMR-E_Ersatzvornahme.pdf

 [6] Balzer KM. Drug-induced Dysphagia. Int J MS Care 2000;2(1):40-50

 [7] Dziewas R et al. Neuroleptic-induced Dysphagia: Case Report and ­Literature Review. Dysphagia 2007;22:63-67

 [8] Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Leitlinie Neurogene Dys­phagie, AWMF-Registernummer 030/111, Stand August 2015

 [9] Finsterer J. Medikamenteninduzierte Myopathien. Nervenarzt 2006;77:682-693

[10] Weitschies W. Eine Reise durch den Verdauungstrakt. Pharm Ztg 2001;146(14):1108-1114


Autorin

Monika Zerres, Fachapothekerin für klinische und geriatrische Pharmazie. Langjährige Tätigkeit als Krankenhausapothekerin, Dozentin am Fachseminar für Altenpflege in Bonn, Re­ferentin in der Ausbildung zum Fach­therapeuten für Dysphagie am Kölner Dysphagiezentrum.

Das könnte Sie auch interessieren

Hilfsmittel für Patienten mit Dysphagie

Wenn’s nicht rutscht …

Was bei magensaftresistenten Arzneiformen beachtet werden sollte

Gut geschützt

Optionen gegen vermehrten Speichelfluss

Zu viel Spucke

Was man bei Problemen tun kann

Tabletten und Kapseln einfach schlucken

Tipps zur Arzneimittelanwendung verbessern die Therapiesicherheit

Typische Probleme von Senioren

Wie die Einnahme von Arzneimitteln bei Schluckbeschwerden erleichtert werden kann

So flutscht es wieder

0 Kommentare

Das Kommentieren ist aktuell nicht möglich.