Langzeittherapie mit Bisphosphonaten

Bisphosphonate zählen seit vielen Jahren zur Standardtherapie bei der Behandlung der postmenopausalen und der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose sowie der Osteoporose bei Männern. Zwei Langzeitstudien wiesen außerdem darauf hin, dass die prolongierte Einnahme von Bisphosphonaten langfristig zu weniger Knochenbrüchen führen könnte. Demgegenüber steht das Risiko von schwerwiegenden Nebenwirkungen nach kumulativer Einnahme, beispielsweise Osteonekrose am Kiefer und atypische Oberschenkelbrüche. Diese unerwünschten Effekte sind zwar selten, führten aber in den Studien zu einer Verunsicherung der Patienten, die die Compliance verschlechterte. Aufgrund zunehmender Vorbehalte gegen eine langfristige Bisphosphonat-Therapie rief die ASBMR 2013 eine multidisziplinäre internationale Arbeitsgruppe ins Leben, die folgende Auf­gaben hatte:

• Entwicklung einer Handlungsempfehlung zur Dauer einer Bisphosphonat-Therapie bei Patientinnen mit postmenopausaler Osteoporose
• Erstellung eines Nutzen-Risiko-Profils im Hinblick auf potenzielle (schwere) Nebenwirkungen
• Adaption der Handlungsempfehlung für Glucocorticoid-induzierte Osteoporose und Osteoporose bei Männern.

Insgesamt liegen nur zwei klinische Studien zur Langzeiteinnahme von Bisphosphonaten vor. In der FLEX-Studie erlitten postmenopausale Frauen, die zehn Jahre Alendronsäure einnahmen, weniger Wirbelbrüche als Frauen, die nach fünf Jahren auf Placebo umgestellt wurden. In der HORIZON-Studie erlitten Frauen, die sechs Jahre lang eine jährliche Zoledronsäure-Infusion erhielten, weniger Wirbelbrüche als Frauen, die nach drei Jahren in die Placebogruppe wechselten. In beiden Studien zeigte sich ein signifikanter Effekt auf den Erhalt der Knochendichte.

Hinsichtlich der schwerwiegenden ­Nebenwirkungen konnte nur für atypische Oberschenkelbrüche ein Zusammenhang zwischen verlängerter Bisphosphonat-Gabe und erhöhter Inzidenz hergestellt werden: 50 pro 100.000 Patientenjahre innerhalb der ersten fünf Jahre verglichen mit 113 pro 100.000 nach acht bis neun Jahren. Für Kiefer-Osteonekrose wurde kein statistisch signifikanter Anstieg nach Langzeitgabe festgestellt. Beide Nebenwirkungen treten insgesamt sehr selten auf. Hinsichtlich der atypischen Oberschenkelbrüche überwiege der Benefit einer Langzeitgabe auf das Wirbelbruchrisiko, so die Einschätzung der Arbeitsgruppe.

Erneute Risikoabwägung ­sinnvoll

Insgesamt empfiehlt die Arbeitsgruppe bei postmenopausalen Frauen eine Risikoabwägung nach fünfjähriger oraler bzw. dreijähriger intravenöser Bisphosphonat-Gabe. Risikopatientinnen, die vor oder während der Therapie einen Knochenbruch erlitten, sollten die Therapie bis zu insgesamt zehn Jahre fortsetzen – mit erneuter Risikoabwägung alle zwei bis drei Jahre. Für alle anderen Patientinnen solle eine Therapiepause in Erwägung gezogen werden, wobei ebenfalls alle zwei bis drei Jahre eine erneute Risikoabwägung gemacht werden sollte. Bei Glucocorticoid-induzierter Osteoporose und Osteoporose bei Männern könne die gleiche Herangehensweise gewählt werden. Wichtig sei eine kontinuierliche Risikoabwägung alle zwei bis drei Jahre.

Angesichts der Tatsache, dass neue Arzneistoffe zur Osteoporose-Therapie in Entwicklung sind, könnte zukünftig eine sequenzielle Behandlung möglich sein. Diese würde zu weniger Nebenwirkungen bei gleichzeitiger Senkung des Frakturrisikos führen. |