Interpharm 2016 – ApothekenRechtTag

Kostendämpfung über alles?

Rahmenvertrag: Was jetzt zu tun ist

cr/ks | Das Verhältnis von Bundessozialgericht und Apotheken ist – nicht nur wegen der Retax-Rechtsprechung – schwierig und angespannt. Was ist geschehen? Und wie sollten sich Apotheker und ihre Verbände in Zukunft gegenüber den Krankenkassen positionieren? Eine Antwort hierauf gab Professor Hilko J. Meyer vom Zentrum für Gesundheitswirtschaft und Gesundheitsrecht an der Frankfurt University of Applied Sciences.
Foto: DAZ/C. Hartlmaier

Prof. Hilko J. Meyer hält es für „unhaltbar“, dass der Rahmenvertrag die geänderte Rechtsprechung nicht abbildet.

Jahrzehnte bestand juristisch Einigkeit, dass zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und einer Apotheke, die ein Arzneimittel zu deren Lasten abgibt, ein zivilrechtlicher Kaufvertrag besteht – mit der Folge, dass zwischen den Vertragspartnern die differenzierenden und komplexen Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches zur Anwendung kommen konnten. Mit diesem Ansatz brachen die Kasseler Richter jedoch im Jahre 2009. Fortan sollte der Vergütungsanspruch des Apothekers ausschließlich und unmittelbar aus öffentlichem Recht folgen. Die rechtsdogmatische Argumentation der obersten Sozialrichter: Es gibt das Sozialgesetzbuch (SGB V) und den Rahmenvertrag nach § 129 SGB V – und damit keine Lücke, die eine analoge Anwendung zivilrechtlicher Normen erfordere. In der Praxis hatte die Mutation des Vergütungsanspruchs vom Zivilrecht zum Sozialrecht weitreichende Folgen: Der gesetzliche Vergütungsanspruch der Apotheker entsteht nämlich danach nur dann, wenn die Voraussetzungen einer formell und materiell korrekten Verordnung und Abgabe vollständig und ausnahmslos vorliegen. Bereits der kleinste Abgabefehler führt zu einem Totalausschluss des Vergütungsanspruchs, eben zur „Retaxation auf Null“ – auch dann, wenn der Patient wie gewünscht versorgt wurde und seine korrekten Arzneimittel erhalten hat! Bereicherungsansprüche oder andere Rechte aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch kann die Apotheke nicht mehr geltend machen. Denn mit der Aufgabe der früheren „zivilgesetzlichen“ Rechtsprechung des Bundessozialgerichts greifen die früher geltenden und in den kollektiven Verträgen unterstellten Risikoverteilungs- und Ausgleichsmechanismen des Bürgerlichen Gesetzbuchs nicht mehr. Apotheker sind jetzt „einfach nur noch Erfüller sozialrechtlicher Ansprüche“, so Meyer. Anders sieht es für die Kassen aus: Sie nehmen für sich mit Billigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts weiterhin die Mechanismen des Zivilrechts in Anspruch – zum Beispiel, indem sie nachträgliche Rechnungskürzungen gegen spätere Forderungen aufrechnen.

Unhaltbarer Zustand

Doch diese „neue“ und folgenreiche Rechtsprechung wurde bislang offensichtlich noch nicht von allen Betei­ligten hinreichend reflektiert und ­verinnerlicht. So geht der zwischen GKV-Spitzenverband und Deutschem Apothekerverband vereinbarte Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach wie vor davon aus, dass zwischen den Parteien ein vertraglicher Vergütungsanspruch besteht. Bislang wurden keinerlei Klarstellungen vorgenommen, die den sozialgesetzlichen Ansatz des Bundessozialgerichts berücksichtigen. Und so gibt es nun neben den Sanktionen, die der Rahmenvertrag vorsieht (Verwarnungen, Vertragsstrafen bis hin zum Ausschluss des Apothekers von der Versorgung), auch noch Retaxationen. Gerade weil sie im Rahmenvertrag nicht erwähnt sind, seien sie, so die Logik des Bundessozialgerichts, nicht ausgeschlossen. Ein unhaltbarer Zustand.

Nach Auffassung von Meyer ist es deshalb jetzt dringend erforderlich, dass die Vertragspartner des Rahmenvertrags und der ergänzenden Verträge auf Landesebene neue und geeignete Mechanismen etablieren, die zu einer angemessenen Risikoverteilung und einem adäquaten Interessenausgleich führen. Dies ist bisher nur rudimentär in einzelnen Landesverträgen geschehen. Immerhin sei es ein Silberstreif am Horizont, dass die Politik das Thema Nullretax inzwischen aufgegriffen hat und DAV und GKV-Spitzenverband den gesetzlichen Auftrag erhalten haben, im Rahmenvertrag eine Regelung zu finden, wann (Voll-)Absetzungen ausgeschlossen sein sollen. Allerdings ist es für Meyer in hohem Maße unverständlich, warum der DAV die Retax-Verhandlungen bereits vorzeitig abgebrochen und die Schiedsstelle angerufen hat. Hier hätten die Apotheker klare Kante zeigen müssen, um zu verdeutlichen, worauf es ihnen ankommt. Dadurch wäre sichtbar geworden, dass es die Kassen sind, an denen die Regelung scheitert. So hätte die Gelegenheit genutzt werden können, nach der fundamentalen Änderung im Jahre 2009 das Rad wieder etwas in eine andere Richtung zu drehen. Aber nach außen kam an: Wir werden uns sowieso nicht einig, also soll es der Schiedsstellenvorsitzende Rainer Hess richten.

Hamburger Lösung als Blau­pause für die Schiedsstelle?

Nun muss die Schiedsstelle tun, was eigentlich den Vertragspartnern obliegt: nämlich nach den Verschiebungen der Kräfteverhältnisse in den letzten Jahren einen fairen Interessenausgleich herbeiführen. Dabei könnte und sollte sich die Schiedsstelle am Hamburger Arzneiliefervertrag orientieren, der nach Auffassung Meyers hierfür eine gute Blaupause ist. Danach ist die Rechnungskürzung wegen Nichtbeachtung von Abrechnungs- und Abgabebestimmungen auf drei Fälle beschränkt. Auch eine Vollabsetzung ist nur in sechs ausdrücklichen und eklatanten Fällen möglich. Wichtig und richtig ist für Meyer hier der dahinterstehende Gedanke, dass im Normalfall auf Seiten der Apotheke zunächst ein Zahlungsanspruch entsteht, der nur in ­bestimmten Fällen (teilweise) entfällt. Einer entsprechenden bundesweiten Regelung müssten dann weitere Anpassungen im Rahmenvertrag folgen, die ihrerseits mit den Landesverträgen kompatibel sein müssten (was derzeit nicht der Fall ist). Ob eine solche „große Lösung“ im Schiedsverfahren zu erreichen sein wird, steht in den Sternen. Insofern sind die Rahmenvertragspartner gefordert, in den Kollektivverträgen alsbald ausgewogene und geeignete Risikoverteilungs- und Ausgleichsmechanismen zu etablieren. Nur so kann zwischen Apothekern und Krankenkasse wieder die gleiche Augenhöhe hergestellt werden. |

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