Dermatologie

Zum aus der Haut fahren

Was man zum chronischen Pruritus wissen sollte

Von Claudia Zeidler und Sonja Ständer | Chronischer Pruritus ist eine unangenehme Sensation der Haut, die zu Kratzen führen kann und meistens als reines Jucken auftritt, aber auch als eine Kombination von Brennen, Stechen, Schmerzen vorkommen kann [1]. Besteht sie länger als sechs Wochen wird es als chronischer Pruritus (CP) bezeichnet [2]. Der Pruritus kann auf normal aussehender Haut („Pruritus auf unveränderter Haut“), als auch auf veränderter Haut z. B. bei einer Dermatose auftreten. Im Rahmen des sogenannten Juck-Kratz-Teufelskreis kann es im Verlauf zur Ausbildung von chronischen Kratzläsionen wie Prurigo nodularis, Lichen simplex chronicus etc. kommen [2].

Die jährliche Inzidenz in Deutschland liegt bei 7%; die Prävalenz in der Gruppe der bis 30-Jährigen 12,3% ansteigend bis 20,3% in der Gruppe der 60- bis 70-Jährigen [2, 3]. Der chronische Pruritus kann lokalisiert, aber auch generalisiert auftreten. Je nach Intensität und Dauer des Symptoms wendet sich der Patient an verschiedene Spezialisten. Nicht immer wird als Erstes der Dermatologe aufgesucht, viele Patienten berichten zuerst ihrem Hausarzt von diesem Symptom oder suchen sich therapeutische Hilfe in der Apotheke. Daher ist nicht nur aufgrund der hohen Prävalenz des chronischen Pruritus insbesondere im Alter ein Basiswissen zum Management unerlässlich, sondern auch durch Konsequenzen und Folgen des Juckreizes wie ein Einfluss auf die Lebensqualität [4], Depressivität [5] und Schlafstörungen [6]. Langfristig sollte eine interdisziplinäre Versorgung angestrebt werden, um die auslösende Ursache zu diagnostizieren und eine optimale Therapie der Ursachen, des Symptoms und dessen Konsequenzen zu ermöglichen.

Klinik, häufige Ursachen, Diagnostik

In der aktuellen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) zum chronischen Pruritus ist eine Klassifikation zu finden [7]. Zunächst erfolgt die Einteilung in Pruritus auf primär nicht-entzündeter, unauffälliger Haut (ehemals: Pruritus sine materia), Pruritus auf primär entzündlich- veränderter Haut (ehemals: Pruritus cum materia) und Pruritus mit chronischen Kratzläsionen. Danach erfolgt die Unterteilung nach Ursache: dermatologisch, systemisch, neurologisch, psychiatrisch, gemischt oder andere (unbekannte Ursache) (Tab 1.).

Tab. 1: Ausgewählte häufige Ursachen von Pruritus (mod. nach AWMF Leitlinie [7])[21]
klinische Gruppe Erkrankungskategorie Beispiele
Pruritus auf entzündlicher Haut Dermatosen allergische KontaktdermatitisArzneimittelexanthematopisches Ekzembullöses Pemphigoid Dermatitis herpetiformis Duhringkutanes T-Zell-Lymphom (z. B. Sezary Syndrom) Lichen planusLichen sclerosus et atrophicans (genital)MastozytosePsoriasis vulgarisSkabiesTinea corporisUrtikariaXerosis
Pruritus auf nicht-entzündlicher Haut internistische Erkrankungen Arzneimittelreaktion (ohne Exanthem)Cholestase bei Lebererkrankungen chronische NiereninsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2EisenmangelParaneoplasien (M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome)Polyzythämia vera (aquagener Pruritus)
neurologische Erkrankungen Apoplexbrachioradialer Pruritusmultiple SkleroseNotalgia paraestheticaPostzosterneuralgiesmall-fiber Neuropathie
psychiatrische Erkrankungen DepressionDermatozoenwahn
Pruritus bei chronischen Kratzläsionen kann auf dem Boden einer dermatologischen oder nicht-dermatologischen Erkrankung entstehen Lichen amyloidosusLichen simplexPrurigo nodularis

Die häufigste dermatologische Ursache ist eine Xerosis cutis, eine trockene Haut, welche durch verschiedene Faktoren wie z. B. das Vorliegen einer atopischen Diathese, das Einnehmen von Medikamenten wie Statinen ungünstig beeinflusst wird, aber durch die Wahl eines geeigneten lipidreichen Externums gut zu therapieren ist. Bei den Dermatosen dominiert das atopische Ekzem als häufigste juckende Dermatose. Es betrifft nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern es kann auch z. B. in Form eines nummulären Ekzems bei älteren Patienten auftreten. Durch das Kratzen kommt es wiederum zu neuen Hautirritationen und somit zu einer Zunahme des Pruritus [7]. Aber auch Psoriasis vulgaris oder Urtikaria sind Dermatosen, die häufig chronisches Jucken auslösen. Neben diesen entzündlichen Dermatosen können aber auch Autoimmundermatosen wie das bei älteren Patienten auftretende bullöse Pemphigoid oder auch infektiöse Dermatosen wie Skabies und neoplastische Dermatosen wie das kutane T-Zell-Lymphom Pruritus verursachen.

Sollte klinisch die Diagnose nicht durch Blickdiagnostik gestellt werden können, empfehlen sich weitere Untersuchungen wie z. B. die Entnahme einer Hautprobe zur histologischen Untersuchung bzw. Immunfluoreszenzdiagnostik (zum Ausschluss bullöser Autoimmundermatosen), sowie gegebenenfalls die Bestimmung von IgE (erhöht bei Atopie) oder die mikrobiologische bzw. mykologische Untersuchung.

Anders als bei Dermatosen fängt der Pruritus aufgrund von systemischen, neurologischen und/oder psychiatrischen Ursachen meist auf unveränderter Haut an. Im Verlauf kann es aufgrund des chronischen Kratzens zur Ausbildung von chronischen Kratzläsionen wie z. B. Prurigo nodularis (siehe Foto S. 34) kommen. Das Jucken kann lokalisiert, als auch generalisiert auftreten. Eine der häufigsten Ursachen für Jucken bei internistischen Erkrankungen ist die chronische Niereninsuffizienz: 25 bis 40% der Dialysepatienten leiden an chronischem Juckreiz [8]. Ebenso tritt bei Lebererkrankungen, insbesondere bei primärer biliärer Zirrhose, Hepatitis B und C, primär sklerosierender Cholangitis, Leberzirrhose und bei Schwangerschafts-Cholestase häufig Jucken auf. Charakteristisch dominiert das Jucken an Handinnenflächen und Fußsohlen, zeigt sich jedoch auch am ganzen Körper [9].

Nicht selten verursachen Arzneimittel insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten Pruritus. Hier ist es eine Herausforderung, das auslösende Medikament abzusetzen bzw. umzustellen. Insbesondere bei zeitlichem Zusammenhang zwischen Auftreten des Pruritus und Beginn eines neuen Medikaments sollte jedes als möglicher ätiologischer Faktor eingeschlossen werden.

Foto: Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Münster

Chronische Kratzläsionen aufgrund einer multifaktorieller Genese bei einer 70-jährigen Patientin. Neben einer atopischen Diathese (Gesamt-IgE: 1421 kU/l) besteht ein nicht optimal eingestellter Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c: 7,4%) und eine Niereninsuffizienz nach einer Nephrektomie.

Eine seltene Form des Pruritus ist das Auftreten von Jucken nach Wasserkontakt, der sogenannte aquagene Pruritus. Ursächlich für dieses Symptom kann entweder eine Medikamentennebenwirkung wie z. B. durch die Einnahme von Hydroxychloroquin, aber auch die hämatologische Erkrankung Polyzythämia vera sein. Wichtig ist hier zu wissen, dass der aquagene Pruritus Jahre vor Auftreten von Veränderungen im Blut im Sinne einer Polyzythämia vera auftreten kann [10]. Daher empfiehlt sich bei Patienten mit aquagenem Pruritus eine jährliche hämatologische Untersuchung.

Generell empfiehlt sich eine jährliche Untersuchung bei Pruritus unklarer Genese, was in den ersten Monaten die Vorsorgeuntersuchungen wie Koloskopie, Mammografie, Vorstellung beim Urologen, etc. mit einschließt. Denn insbesondere bei relativ kurz bestehendem Juckreiz kann eine maligne Grunderkrankung ursächlich sein, und das Auftreten des Juckreizes kann dem Nachweis der Grunderkrankung um Wochen bis sogar Jahre vorausgehen [11]. Dieser sogenannte prämonitorische Pruritus kann bei systemischen Lymphomen (M. Hodgkin, Non-Hodgkin Lymphome) aber auch bei soliden Neoplasien auftreten [12]. Zur Detektion einer systemischen Erkrankung, welche ursächlich für den chronischen Juckreiz sein kann, sind neben einer detaillierten Anamnese umfangreichere Laboruntersuchungen und eine apparative Diagnostik wie die Sonografie der Lymphknoten und des Abdomens und eine Röntgenauf­nahme des Thorax notwendig. Idealerweise sollten diese Untersuchungen durch den Hausarzt koordiniert werden und der Patient gegebenenfalls weiter an Fachärzte verwiesen werden.

Tritt das Jucken streng lokalisiert auf, kann dieses ein Hinweis für eine neurologische Ursache sein. Es wurden auch Fälle beschrieben, bei denen Patienten an halbseitigen Pruritus nach Schlaganfall litten [13]. Ebenfalls zählen zu den neuropathischen Formen des Pruritus umschriebenes Jucken zwischen den Schulterblättern (Notalgia paraesthetica) oder dermatombezogen an den Unterarmen (brachioradialer Pruritus) [14]. Ursächlich liegt bei diesen Formen des Pruritus entweder eine Spinalkanalkompression oder eine Schädigung der peripheren Nerven zugrunde. Hier wird die Durchführung einer Magnetresonanztherapie empfohlen. Die Anzahl der intraepidermalen Nervenfasern wird durch Entnahme einer Hautprobe und nachfolgender immunhistochemischer Anfärbung dieser bestimmt.

Bei den psychiatrischen Erkrankungen löst am häufigsten die Depression einen generalisierten Pruritus aus. Bei dem Dermatozoenwahn sind die Patienten davon überzeugt, dass Parasiten in der Haut residieren und sich dort bewegen. Zum Beweis sammeln Patienten Hautfragmente und bringen diese zur Untersuchung mit, um die Anteile der Parasiten zu repräsentieren. Diese Patienten profitieren nicht von einer antipruritischen Therapie, sondern sind psychiatrisch zu behandeln.

Zusammenfassend ist ein spezifisches und individuelles Vorgehen bei den Patienten mit chronischem Pruritus notwendig. So kann sich hinter einer Prurigo nodularis eine Dermatose oder eine systemische Erkrankung (bis hin zur Neoplasie) verstecken. Daher sollte dem Patienten, der sich mit dem Symptom in der Apotheke vorstellt, neben einer therapeutischen Maßnahme auch immer zu einer spezifischen Diagnostik geraten werden, wenn die Symptome länger als sechs Wochen bestehen und eine Diagnostik bislang nicht erfolgt ist.

Allgemeine Maßnahmen und topische Therapie

Neben der Suche nach der Ursache, um diese zu therapieren bzw. zu beseitigen, ist eine geeignete Therapie sowie die Aufklärung des Patienten über die Ursachen seines Pruritus, aber auch über Therapiedauer, Wirkung und Nebenwirkung sowie den Off-label-Einsatz wichtig.

Als erste und wichtigste Maßnahme aller Gesundheitsversorger (seien es Ärzte oder Apotheker) sollte bei Patienten mit chronischem Pruritus eine Aufklärung über lindernde und schädigende Maßnahmen erfolgen. So sollte z. B. häufiges heißes Baden, langes kaltes Abduschen, Auflegen von Eispackungen, Kontakt mit irritierenden Substanzen oder Nutzung von scharfen Gegenständen (um Schmerzen zu erzeugen) vermieden werden. Stattdessen sollten kurze kalte Duschen, Auflagen von feuchten Tüchern und eine Basistherapie mit Substanzen, die Pruritus lindern können, empfohlen werden [7]. Die Basistherapie mittels eines topischen rückfettenden Präparats in Form von Cremes, Salben oder Lotionen sollte individuell nach Beschaffenheit der Haut und Berücksichtigung möglicher vorliegender Sensibilisierungen ausgesucht werden und regelmäßig, mindestens einmal täglich, erfolgen [7]. Inhaltsstoffe wie Harnstoffe eignen sich gut zur Verbesserung des Hauttugors. Polidocanol, Gerbstoffe, Menthol, Menthoxypropandiol, Färberwaid, Betulin, Niacinamid, Palmitoylethanolamid und Vitamin E werden Pruritus-lindernde Eigenschaften zugeschrieben und stehen in verschiedener Galenik zur Verfügung.

Neben den genannten Inhaltsstoffen zur Linderung des Pruritus, können noch weitere Substanzen in der topischen Behandlung bei speziellen Formen des CP eingesetzt werden. Bei bestimmten Dermatosen wie atopischer Dermatitis oder dem bullösen Pemphigoid kann eine kurzzeitige topische Therapie mit Glucocorticosteroiden zu einer Linderung des Pruritus führen. Langfristig können bei atopischem Ekzem Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) angewendet werden.

Bei lokalisierten Pruritusformen kann eine vier- bis sechsmal tägliche Anwendung eines topischen Capsaicin-Präparats über die kutanen Nervenfasern die Weiterleitung von Pruritus verhindern. Aufgrund des auftretenden Brennens sollte man dieses jedoch nicht an erosiven Kratzläsionen anwenden [15]. Bei bestimmten Dermatosen oder bei älteren multimorbiden Patienten, die keine systemische Therapie erhalten können, hat sich eine medizinische UV-Therapie (z. B. mit UV-B) bewährt.

Schrittweises Vorgehen bei systemischer Therapie

Sollten die oben beschriebenen Maßnahmen der optimierten Hautversorgung keine Wirkung gezeigt haben, empfiehlt sich ein schrittweises Umsetzen der Empfehlungen der Leitlinie, was gemeinsam mit dem Haus- oder Hautarzt geplant werden sollte (siehe Abbildung S. 36). In der „Stufe 1“ empfiehlt sich die Anwendung von nicht sedierenden Antihistaminika der zweiten Generation (z. B. Loratadin, Cetirizin, Desloratadin, Levocetirizin, Rupatadin). Diese sind für die Behandlung einer Urtikaria zugelassen und Unterdrücken nicht nur die Ausbildung von Urticae, sondern auch den Pruritus [16]. Eine einmal tägliche Einnahme ist meist therapeutisch nicht ausreichend, so dass eine Hochdosistherapie mit bis zu viermal täglicher Einnahme eines nicht sedierenden Antihistaminikum und gegebenenfalls auch die kombinierte Therapie mit einem sedierenden Antihistaminikum zur Nacht notwendig ist [17]. Bei anderen Formen von Pruritus haben die Antihistaminika nur einen schwachen Effekt, können jedoch zu einer Linderung des Symptoms beitragen.

Ist kein ausreichender Erfolg unter der „Therapiestufe 1“ eingetreten und eine Ursache des chronischen Pruritus bekannt, sollte eine symptomatisch-ätiologische Therapie („Stufe 2“) erfolgen. Diese Empfehlungen ergeben sich aus den Daten von kontrollierten Studien für bestimmte Pruritus-Formen wie z. B. atopischer Dermatitis, nephrogenem, cholestatischem, paraneoplastischem oder aquagenem Pruritus. Zum Beispiel zeigt die Anwendung von Naltrexon bzw. Naloxon als µ-Opioid-Rezeptor-Antagonisten sehr gute Effekte beim cholestatischen Pruritus in kontrollierten Studien [18]. Zu Beginn kann es häufig zu insbesondere gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen, ohne dass sich bereits eine antipruritische Wirkung zeigt. Hier ist wiederum die Aufklärung für einen Therapieerfolg sehr wichtig.

Abb.: Stufenweiser Therapiealgorithmus nach Leitlinie [7, 21]. Eine allgemein gültige, einheitliche Therapie gibt es ­wegen der Diversität und Komplexität der möglichen Ursachen nicht.

Zeigt sich in der „Stufe 2“ kein Erfolg oder ist keine Ursache für den chronischen Pruritus zu finden, erfolgt in der ­„Stufe 3“ eine symptomatische Therapie mit dem Prinzip der Unterbrechung der Pruritus-Induktion, -Weiterleitung und -Wahrnehmung. Hier werden Substanzen eingesetzt, die im zentralen Nervensystem wirken, wie z. B. Gabapentin oder Pregabalin. Auch hier ist eine antipruritische Wirkung erst nach einiger Latenzzeit nach vorsichtigem Einschleichen (gegebenenfalls erst nach vier bis acht Wochen) zu bemerken [7]. Auf zerebraler Ebene wirken Antidepressiva, darunter auch die tricyclischen Antidepressiva (z. B. Amitryptilin), tetracyclische Antidepressiva (z. B. Mirtaz­apin) oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin). Sollte eine latente Depression oder ­andere psychiatrische Komorbiditäten bestehen, ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit psychiatrisch oder psychosomatisch geschulten Kollegen unabdingbar [19].

Neue und derzeit laufende Studien zeigen eine gute Wirkung bei der Anwendung von Aprepitant bei der Prurigo nodularis. Aprepitant blockiert den Neurokinin-1-Rezeptor, ver­hindert die Bindung von Substanz P und dadurch die pruritogene Wirkung der Substanz P [20].

Die systemische Therapie des chronischen Pruritus ist derzeit nur unter Einbeziehung von Medikamenten, welche nicht primär gegen Pruritus entwickelt wurden, möglich. Durch den Gebrauch dieser Substanzen ist es zu einer deutlichen Verbesserung der Symptombehandlung und dadurch auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität gekommen. Jedoch weisen viele der Substanzen Nebenwirkungen auf und nicht alle können insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten eingesetzt werden. Zudem kann noch nicht bei allen Patienten ausreichend der chronische Juckreiz gelindert werden, so dass eine spezifische zielgerichtete Therapie notwendig ist. Derzeit befinden sich einige Wirkstoffe in Entwicklung, weitere randomisierte kontrollierte Studien müssen folgen.

Fazit

Chronischer Pruritus ist ein häufiges Symptom, es kommt bei unterschiedlichen Altersklassen vor und zieht eine eingeschränkte Lebensqualität, sowie auch Depressionen und Schlafstörungen nach sich. Durch die Komplexität erfordert der chronische Pruritus eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Es werden verschiedene Therapieansätze mit unterschiedlichem Evidenzlevel in der S2k-Leitlinie empfohlen. |

Literatur

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[20] Ständer S, Siepmann D, Herrgott I et al. Targeting the neurokinin receptor 1 with aprepitant: a novel antipruritic strategy. PloS one 5(6): e10968

[21] Zeidler C, Raap U, Ständer S. Pruritus im Alter: Ursachen, Vorbeugung und Therapie. Springer: in press

Autorin

Dr. Claudia Zeidler ist Assistenzärztin in der Dermatologie. Neben der Facharztausbildung beschäftigt sie sich mit der klinischen Forschung von Pruritus unter der Leitung von Prof. Dr. Sonja Ständer.

Kompetenzzentrum Chronischer Pruritus (KCP)

Leitung: Prof. Dr. Sonja Ständer

Klinik für Hautkrankheiten

Universitätsklinikum Münster

Von-Esmarch-Str. 58, 48149 Münster

claudia.zeidler@ukmuenster.de

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