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Analyse

Partner der Apotheken?

Die Apotheken und die Krankenkassen, Teil 1: Defizite und Fehlverhalten gesetzlicher Krankenkassen

Das deutsche Krankenversicherungssystem wird immer noch als eines der besten der Welt bezeichnet. So wollen auch viele Deutsche, die im Ausland Urlaub machen oder dort sogar ­leben, im Krankheitsfall in ihrer Heimat behandelt werden. Doch das System wandelt sich. Nicht zuletzt die Rolle der Gesetzlichen Krankenversicherung hat sich grundlegend geändert. Das hat Auswirkungen auf die Patienten, aber auch auf die Leistungserbringer. Apotheker klagen zunehmend, dass das früher partnerschaft­liche Verhalten der Krankenkassen einem kalten Bürokratismus gewichen ist. Nicht zuletzt das Instrument der Retaxierungen hat zum Gefühl beigetragen, von den Krankenkassen geradezu drangsaliert zu werden.

Von Uwe Hüsgen und Andreas Kaapke

Die Studie „Effizienz-Defizite und Fehlverhalten – eine kritische Würdigung der Struktur und des Geschäftsgebarens der Krankenkassen“ wurde von der Noweda eG, das apothekereigene Wirtschaftsunternehmen, initiiert und bei der „Prof. Kaapke Projekte“ in Auftrag gegeben. Die Prof. Kaapke Projekte hat für die Bearbeitung der Studie eine Kooperation mit dem langjährigen Apothekenkenner Uwe Hüsgen angestrengt.

Das jahrzehntelang als gut und vertrauensvoll zu bezeichnende Verhältnis zwischen Krankenkassen und Apotheken gehört seit Längerem der Vergangenheit an, was sich an den zunehmenden Klagen beider Seiten über das Verhalten der jeweiligen anderen Partei festmachen lässt. Grund genug für die Noweda, im Interesse ihrer Mitglieder und Kunden der Beziehung zwischen Krankenkassen und Apotheken auf den Grund zu gehen. In der DAZ werden in Form einer zweiteiligen Zusammenfassung die zentralen Ergebnisse veröffentlicht. In einem ersten Teil werden die Verwerfungen einzelner Krankenkassen oder auch einzelner Kassenvertreter aufgezeigt. Hauptstreitpunkt zwischen den Parteien ist gegenwärtig die Retaxationspraxis der gesetzlichen Krankenkassen. Zu diesem Zweck werden in einem zweiten Teil die Ergebnisse der Empirie zur Retaxationspraxis und darüber hinausgehender Problembereiche mit den Kassen aus Sicht der befragten Apotheken dargestellt.

Die gesamte Studie wird an Gesundheitspolitiker und Vertreter des deutschen Gesundheitswesens versandt und kann unter www.noweda.de heruntergeladen werden.

Mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) – mit der Überführung der Reichsversicherungsordnung (RVO) in das SGB V –, das 1989 unter Bundesarbeitsminister Norbert Blüm in Kraft trat, vollzog sich in der Gesundheitspolitik ein Paradigmenwechsel. Nicht mehr die besondere Schutzbedürftigkeit bestimmter sozialer Gruppen steht seither im Mittelpunkt der Tätigkeit (auch) der Krankenkassen, sondern die Ressourcenverteilung in einer Wachstumsbranche, in der die Mengensteuerung einen erheblichen Stellenwert hat. (Wenn im Folgenden von Krankenkassen gesprochen wird, sind immer gesetzliche Krankenkassen gemeint, es sei denn, es wird ausdrücklich auf andere Krankenkassen hingewiesen.) Dadurch bedingt sind die Krankenkassen nicht länger zuvorderst Interessenvertreter der Patienten, sondern zunächst vielmehr Interessenvertreter der (zahlenden) Mitglieder. Die Interessenvertretung der Patienten fällt damit, noch mehr als in der Vergangenheit, in den Verantwortungsbereich der Leistungserbringer, und damit in besonderer Weise der Apotheker als niederschwellig zu erreichender Heilberuf. Und die Apotheken wären gut beraten, diese verantwortungsvolle Aufgabe, nicht zuletzt zusammen mit den Vertragsärzten, voll auszufüllen.

Das Solidaritätsprinzip ...

Zunächst stützt sich unser deutsches Sozialversicherungssystem, mit der Gesetzlichen Krankenversicherung als einer wichtigen Säule, auf Eigenverantwortung, Subsidiarität und Solidarität. Auch deshalb ist Paragraf 1 SGB V überschrieben mit „Solidarität und Eigenverantwortung“. Darin wird die Krankenversicherung als „Solidargemeinschaft“ bezeichnet, die die Aufgabe hat, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“

Das Solidaritätsprinzip in der GKV – Stichworte: jung für alt, gesund für krank, leistungsstark für leistungsschwach – bedeutet, dass ein Bürger nicht allein für sich verantwortlich ist, sondern dass sich die Mitglieder einer definierten Solidargemeinschaft (wie sie die Gesetzliche Krankenversicherung darstellt) gegenseitig Hilfe und Unterstützung gewähren. Das Solidaritätsprinzip stellt dabei das wichtigste und zentrale Prinzip der sozialen Sicherung im Krankheitsfall dar, in dem die zu versichernden Erkrankungsrisiken von allen Versicherten gemeinsam getragen werden [1].

Die Beitragsbemessung für den Krankenversicherungsschutz orientiert sich an der individuellen finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Die Beitragshöhe ist somit ein vom persönlichen Einkommen abhängiger Beitragssatz und richtet sich nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko, wie zum Beispiel Alter, Geschlecht oder Gesundheitsstatus. Der Leistungsanspruch dagegen richtet sich nach dem Maß der individuellen Bedürftigkeit und bedeutet einen prinzipiell gleichen Kriterien unterworfenen Leistungs­anspruch (Bedarfsprinzip). Somit ist der Anspruch auf ­Gesundheitsleistungen unabhängig von der Beitragshöhe, und alle Versicherten sind in gleichem Umfang abgesichert.

Das deutsche Solidaritätsprinzip basiert dabei auf dem sogenannten Generationenvertrag, der die Absicht verfolgt, die individuellen Konsummöglichkeiten angemessen auf die drei Lebensphasen Kindheit und Jugend, Erwerbsphase und Alter aufzuteilen [2].

... trifft auf ökonomische Erwägungen

Im Gegensatz z. B. zur Rentenversicherung, die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern immer noch paritätisch finanziert wird, hat die Politik vor Jahren diese Form der solidarischen (paritätischen) Finanzierung aufgegeben, indem nur die Mitglieder den Zusatzbeitrag (von zurzeit durchschnittlich knapp 0,9 Prozent) zu tragen haben, auch um den Wettbewerb unter den Kassen zu fördern und zu forcieren.

Wie bereits erwähnt, setzte das Gesundheitsreformgesetz (GRG) – erstmals – ökonomische Anreize, die die Krankenkassen (als Körperschaften öffentlichen Rechts) seitdem auszufüllen haben. Mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V und der Ergänzung: „Leistungen, die unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“ bekamen die Krankenkassen Funktionen, auf die sie nach Meinung vieler Experten nicht vorbereitet waren: die Kosten- und Qualitätskontrolle der medizinischen Behandlung (vgl. z. B. § 70 SGB V) sowie die Nutzenbewertung medizinischer Innovationen. Dazu kam die seit 1992 ins Gesetz geschriebene unmittelbare Vorstandshaftung.

Zahlreiche und renommierte Stimmen haben sich seither kritisch zu diesem Austarieren von Qualität und Preis im Rahmen der Krankenversicherung geäußert: „Schließlich darf der Preiswettbewerb keine ruinösen Züge annehmen. Ob die Übertragung von Grundsätzen des Vergabe-, Wettbewerbs- und Kartellrechts auf das Krankenversicherungsrecht, die eine lebhafte Debatte unter Juristen und Ökonomen, Politikern und Praktikern auslöste, der richtige Weg ist, Konflikte in einem solidarischen Gesundheitswesen zu lösen, darf ebenso bezweifelt werden wie eine Orientierung an kurzfristigen Rendite- und Sparzielen. Auch Rabattverträge sollten sich an Nachhaltigkeit und an längerfristigen Versorgungszielen orientieren.“ [3]

Im Laufe der Jahre wurden bei den Krankenkassen Sozialversicherungsfachangestellte, die ihren Beruf „von der Pike auf“ gelernt hatten und später leitende Positionen einnahmen, immer häufiger durch kaufmännisch ausgebildete und denkende Mitarbeiter (meist mit Hochschulabschluss) ersetzt. Aufgrund der erkennbaren Finanzierungsprobleme der GKV (Stichworte: Kostenexplosion im Gesundheitswesen, einnahmeorientierte Ausgabenpolitik) eine logische Entwicklung. Zu dieser Entwicklung trug auch bei, dass viele Versicherte ein anderes Anspruchsdenken entwickelten („Ich will auch das raushaben, was ich eingezahlt habe“) als es das Solidarprinzip vorsieht. Mit dem Ergebnis, dass sich die ursprünglich solidarische Krankenversicherung langsam zu einer Risiko-Versicherung hin entwickeln könnte.

Zusätzlich begleitet wurde diese Entwicklung durch einen Wandel in der Gesellschaft: Arzt und Apotheker wurden nicht länger als unumstrittene Honoratioren in ihrem Umfeld angesehen; Ansehen und Einkommen litten – im Vergleich zu anderen Berufen – darunter. Angesichts der ökonomischen Ausprägung sehen einzelne Leistungserbringer die GKV nicht nur als Solidargemeinschaft, sondern zum Teil auch als einen Topf, aus dem man sich ordentlich bedienen sollte. Zudem gilt bei vielen Versicherten die Kasse als „Blackbox“, in die man monatlich einzahlt, aber wenig Transparenz darüber hat, was für einen selbst ausbezahlt wird. Das Gefühl, dass mehr ein- als ausbezahlt wird, bleibt viele Jahre bestehen. Es wandelt sich erst in den Lebensjahren, in denen man naturbedingt mehr Leistungen der Kasse in Anspruch nehmen muss.

Eine Systemveränderung und ihre Folgen

Spätestens mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG; 2007) wurden diese Systemveränderungen auch deutlich sichtbar. Eine wichtige Rolle im Rahmen dieser Entwicklung nimmt die (nicht nur Gesundheits-)Politik ein, die selbstverständlich interessiert ist an einer

  • vernünftigen Absicherung der Versicherten im Krankheitsfall, um den sozialen Frieden und die Leistungsfähigkeit des Einzelnen zu erhalten;
  • Begrenzung der Krankenkassenbeiträge, um die Differenz zwischen Bruttogehalt und „verfügbarem Einkommen“ nicht zu groß werden zu lassen (Stichworte: Beitragssatz und Beitragsbemessungsgrenze);
  • Beschränkung der Lohnnebenkosten, um die Wettbewerbsfähigkeit des Wirtschaftsstandortes Deutschland nicht zu gefährden [4] (letztlich: Einfrieren des Arbeit­geberanteils auf 7,3% ).

So begrüßenswert diese Rahmenbedingungen auch sind, so gibt es doch gewisse Mängel und Fragen wie

  • warum werden nicht alle Einkunftsarten berücksichtigt?
  • ist die Beitragsbemessungsgrenze (der Höhe nach) richtig gewählt?
  • ist der Griff der Politik (insbesondere des Finanzministers) in die Sozialkassen unausweichlich?
  • warum werden Allgemeinwohlverpflichtungen des Staates immer wieder ausschließlich zulasten der Beitragspflichtigen finanziert?,

die hier aber nicht weiter diskutiert werden sollen.

Auf die oben genannten politischen Vorgaben, häufig genug in Gesetze und Verordnungen gegossen, haben sich die Krankenkassen einzustellen. Von daher trifft auch die bereits früher getroffene Aussage zu, dass die gesetzlichen Krankenkassen heute die Interessenvertreter der Mitglieder (ggf. noch der Versicherten), aber nicht mehr zwingend die Interessenvertreter der Patienten sind!

Die wirtschaftliche Situation der gesetzlichen Krankenkassen ist angespannt. So erwartet die Bundesbank in diesem Jahr bei den Krankenkassen ein Defizit von knapp einer Milliarde Euro. Der Finanzierungssaldo werde von der Entwicklung des Zusatzbeitrags abhängen, heißt es im Monatsbericht Juli 2015 der Bundesbank [5]. Denn für die kommenden Jahre zeichne sich angesichts eines trendmäßigen Ausgabenanstiegs oberhalb des Zuwachses der beitragspflichtigen Einkommen insgesamt ein steigender Zusatzbeitragssatz ab. So geht der Schätzerkreis beim Bundesversicherungsamt in seiner am 15. Oktober veröffentlichten Prognose für 2016 davon aus, dass der durchschnittliche Zusatzbeitrag im kommenden Jahr um 0,2 Prozentpunkte steigen wird [6]. Zwar stehen dem erwarteten Defizit von 14 Milliarden Euro noch Finanzpolster gegenüber, allerdings sind die Rücklagen ungleich verteilt. Einige Kassen werden ihren Zusatzbeitragssatz wohl zügiger anheben müssen.

Angesichts dieser Prognose und der verschärften Wettbewerbssituation unter den Krankenkassen stellt sich die Frage, welche Strategien die Krankenkassen fahren können (bzw. sollen).

Eine (kassenindividuelle) Erhöhung des Zusatzbeitrages ist aufgrund gesetzlicher Bestimmungen (vgl. z. B. §§ 4 Abs. 4 und 71 Abs. 1 SGB V) nur schwer umsetzbar und kann zudem verheerende Folgen nach sich ziehen, wie das Beispiel der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) aus dem Jahr 2010 zeigt. Wegen der damaligen Erhöhung des Zusatzbeitrages haben rund 500.000 Versicherte (überwiegend „gute Risiken“) die DAK verlassen [7]. Unter diesem (damit verbundenen) Mitgliederschwund leidet die Kasse noch heute! Deshalb gibt es für die Krankenkassen – rein ökonomisch betrachtet – folgende Strategieansätze:

  • Kostenminimierung, wobei man unterscheiden kann, ob sich die Maßnahmen ausschließlich auf die Versicherten, ausschließlich auf die Leistungserbringer oder auf beide Gruppen beziehen,
  • Erhöhung der Einnahmen,
  • Kostenreduktion durch Risikoselektion.

Dieser Artikel konzentriert sich auf die Ansätze, die mehr oder weniger direkte Auswirkungen auf die Leistungserbringer und insbesondere auf die Apotheker haben, also v. a. auf die Kostenminimierung. Die anderen Strategien, die im Rahmen der Studie ausführlich erörtert wurden, werden hier nur angeschnitten.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Die Krankenkassen müssen wirtschaftlich arbeiten und handeln. Auf Grundlage dieses Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) gilt:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt dieKrankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Aufgrund dieses Haftungsrisikos für Vorstände ist nachvollziehbar, dass die Krankenkassen geneigt sind, jede nicht eindeutig dem Leistungskatalog der GKV zugeordnete Leistung nicht zu genehmigen – mit dem Zusatzergebnis der Kostenreduktion.

Leistungsbegrenzung bis -verweigerung

Wie weit die Krankenkassen dabei inzwischen gehen, dokumentiert eine ganze Reihe von Aussagen von Patientenvertretern, (Gesundheits-)Politikern und Medienberichten.

So berichtete das ZDF-Magazin Frontal 21 am 20. April 2013 unter dem Titel „Krankenkassen verweigern Krankengeld“, dass Versicherte zunehmend über Probleme bei der Zahlung von Krankengeld klagen. Kassen sollen ihre Versicherten unter Druck setzen oder das Krankengeld komplett ver­weigern. Die Präsidentin des Sozialverbands VdK, Ulrike Mascher, fasste zusammen, dass sich die Krankenkassen „immer stärker an betriebswirtschaftlichen Grundsätzen und nicht am Wohl der Versicherten“ orientieren. Als einen Grund nannte Mascher den Wettbewerb der Kassen. Es gehe mittlerweile viel eher darum, Kosten zu vermeiden, als ­Gesundheit wiederherzustellen. [8]

Der Kölner Stadtanzeiger titelte am 2. Juli 2013 „Wenn Krankenkassen Leistungen verweigern“. In diesem Beitrag wird Bezug auf eine Analyse der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) genommen, die aufgrund von 75.000 Beratungsgesprächen feststellen musste, dass die Krankenkassen den Versicherten ihnen zustehende Leistungen verwehrten. So habe es fast 4800 Beschwerden zum Thema Krankengeld gegeben, in fast 1000 dieser Fälle seien konkrete Probleme dokumentiert worden: Kassen gaben keine richtigen Auskünfte, verweigerten ungerechtfertigt die Zahlung oder setzten die Versicherten unter Druck, trotz Krankschreibung des Arztes wieder arbeiten zu gehen. [9]

In das gleiche Horn stieß die Süddeutsche Zeitung (SZ), die am 19. August 2013 schrieb: „Studie über Krankenversicherungen: Kassen verweigern Hunderttausenden Patienten Leistungen“. Weiter hieß es dort: „Wer krank zu Hause bleibt, muss damit rechnen, dass die Krankenkasse nachforscht. Krankschreibungen werden in vielen Fällen nicht anerkannt, Leistungen abgelehnt. Ärzte schreiben Patienten krank und verordnen ihnen Leistungen wie Reha oder medizinische Hilfsmittel. Doch in hunderttausenden Fällen passiert danach nichts – denn Krankenkassen erteilen negative Bescheide.“ [10]

In die gleiche Richtung geht die aktuelle Kritik der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI), Andrea Voßhoff, die in ihrem Tätigkeitsbericht für die Jahre 2013 und 2014 Datenschutzverstöße bei der Übermittlung von Unterlagen bemängelt hatte, die von Ärzten über die Kassen an den MDK verschickt werden. [11]

Neben Leistungsverweigerungen, die es selbstverständlich auch im Arzneimittelbereich gibt (und die z. B. zum – aus Patientensicht zufriedenstellenden – sogenannten Nikolaus-Urteil geführt haben [12]), existieren gerade bei Arzneimitteln Leistungsbeschränkungen (z. B. über höhere Zuzahlungen), die jedem normalen Sachverstand widersprechen. So schließen Krankenkassen mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V. Dabei sind diese rabattbegünstigten Arzneimittel für den Versicherten plötzlich zuzahlungspflichtig, obwohl er in der Vergangenheit ein – immer noch auf dem Markt befindliches – zuzahlungsfreies Arzneimittel erhalten hat. Hier muss der Apotheker nicht nur in Sachen „Umstellung auf ein anderes, ähnliches Arzneimittel mit gleicher Wirkung“ beraten; nein, er muss dem Versicherten auch noch die finanzielle Schizophrenie der Umstellung erklären – und darauf hinweisen, dass nicht er an der Zuzahlung des Versicherten profitiert, sondern die Krankenkasse.

Zwischenfazit: Versicherten werden – nicht nur vereinzelt – Leistungen verwehrt, die ihnen zustehen.

Kostenminimierung im Hilfsmittelbereich

Besonders drastische Beispiele für Kostenminimierungs­bestrebungen der Krankenkassen, die neben ihren Versicherten auch die Leistungserbringer (in diesem Fall insbesondere Apotheker) betreffen, liefert der Hilfsmittelbereich. Auf diesem, auch aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher Produkte sehr unübersichtlichen, Markt treten immer wieder Probleme zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Patienten auf.

Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben die Versicherten Anspruch auf eine Versorgung mit „Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen“.Ausgeschlossen sind jedoch „Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ und Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenem Nutzen.

Gab es bis in die ersten Jahre des neuen Jahrtausends hinein bei Hilfsmitteln noch Vertragsverhandlungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern über Qualität und Preis einzelner Produkte, so wurden diese Qualitäts- und Preisverhandlungen später vielfach durch („vereinbarte“) Fallpauschalen ersetzt. Dass der Preis damals bereits die Produktqualität dominierte, ist unzweifelhaft. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde den Krankenkassen 2007 die Möglichkeit der Ausschreibung gegeben.

Obwohl es im geänderten § 127 SGB V in Abs. 1 heißt, dass dabei „die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen“ ist, mutierten die vormaligen „Verhandlungen auf Augenhöhe“ in der Folge zu einem Preisdiktat der Krankenkassen.

Viele Apotheken (und deren Verbände) beugten sich diesem Preisdiktat, befürchteten sie doch, dass Patienten, die sie zukünftig nicht mehr mit Hilfsmitteln beliefern würden, der Apotheke insgesamt den Rücken kehren könnten.

Verträge zur Inkontinenz-Versorgung

Aktuell erfährt das Thema der Hilfsmittelversorgung, insbesondere mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten, nicht nur in der Fachöffentlichkeit zunehmende Aufmerksamkeit. So hatte der Selbsthilfeverband Inkontinenz Mitte März 2015 die – zwischenzeitlich leicht modifizierte – Onlinepetition „Bedarfsgerechte Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln ohne Aufzahlung sicherstellen!“ gestartet. Sie fordert, dass Inkontinenz-Patienten „ohne aus eigener Tasche aufzuzahlen die aufsaugenden und/oder ableitenden Inkontinenzhilfsmittel [...] in der Qualität und Menge bekommen, die sie für ihre Versorgung benötigen und die ihnen gesetzlich zustehen. Dazu sollen Krankenkassen Verträge schließen, die Patienten ein Wahlrecht zwischen verschiedenen Anbietern und Produkten ermöglichen. Ausschreibungen und Verträge [...] sind so anzupassen, dass der Schweregrad der Inkontinenz und die persönlichen Bedürfnisse der Betroffenen berücksichtigt werden müssen.“ [13]

In der Petitionsbegründung wird auf den gesetzlichen Anspruch einer bedarfsgerechten Versorgung mit aufsaugenden und/oder ableitenden Inkontinenzprodukten hingewiesen. Dieser Anspruch werde aber nicht mehr erfüllt, die Patienten „müssen vielmehr aus eigener Tasche aufzahlen, um weiterhin ausreichend Inkontinenzhilfsmittel zu bekommen, die sie benötigen“. Aktuell seien Hilfsmittelverträge abgeschlossen worden, die eine Monatspauschale von nur 12,50 Euro vorsehen. „Auf diesem Preisniveau ist eine bedarfsgerechte Versorgung nicht zu gewährleisten“, lautet die Schlussfolgerung der Verfasser. Sie fordern: „Außerdem ist die Beratung der Patienten von den wirtschaftlichen Interessen zu trennen. Die Festlegung des Bedarfs darf nur durch den verordnenden Arzt oder vom Betroffenen zu wählenden unabhängigen Hilfsmittelberater (z. B. Incontinence Nurse) erfolgen. Eine bedarfs­gerechte Versorgung kann somit sichergestellt und wirtschaftliche Aufzahlungen verhindert werden.“

Das Thema wurde auch von großen Publikumsmedien, u. a. dem „Spiegel“ und der „Bild“ („So sparen die Krankenkassen auf Kosten der Senioren!“) aufgegriffen, die – pars pro toto – der DAK vorwarfen, mit Verträgen über absaugende Inkontinenzprodukte an Senioren zu sparen.

Als Ende Mai auch noch der Saarländische Apothekerverein verkündete, der seitens der Krankenkasse vorgelegte „Entwurf eines Anschlussvertrages des zum 30.06.2015 seitens der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland gekündigten Vertrages über die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzhilfsmitteln“ sei nicht verhandelbar, lief das Fass über. Die saarländische Gesundheitsministerin Monika Bachmann (CDU) stellte zwei Tage nach Abbruch der Verhandlungen, am 30. Mai 2015, klar: „Menschen mit Behinderungen und ­Senioren dürfen nicht diskriminiert und mit schlechten Hilfsmitteln wie Rollstühlen, Rollatoren und Badeliftern versorgt werden. Bei aller Notwendigkeit der Krankenkassen, auf die Kosten zu achten und Ausschreibungen durchzuführen, darf dies aber nicht dazu führen, dass notwendige medizinische Hilfsmittel nicht oder in schlechter Qualität gestellt werden. Versicherte haben einen Anspruch auf Hilfsmittel und der muss auch zur Zufriedenheit der Beitragszahler erfüllt werden.“ Es könne laut Bachmann nicht hingenommen werden, dass am Ende der Ausschreibung klapprige Rollstühle, undichte Windeln oder schlechte Rollatoren übrig bleiben. Qualität müsse auch ein Kriterium der Ausschreibung sein und nicht nur der günstigste Preis.

In allen Ausschreibungen, die bisher veröffentlicht wurden, sei das einzige Zuschlagskriterium der Preis. „Es ist nicht die Beratung, es ist nicht die Versorgungsqualität, es ist nicht die Hilfsmittelqualität, es ist nur der Preis. Und am Ende steht oftmals die Zuzahlung des Versicherten. Diese Ausschreibungspraxis muss überdacht werden“, so Bachmann [14].

Der angegriffene DAK-Vorstandsvorsitzende H. Rebscher wehrte sich mit dem Argument, ihm seien durch Vorgaben des GKV-Spitzenverbandes die Hände gebunden. Ein scheinheiliges Argument bei einer Pauschale von 12,50 Euro, gewährt doch z. B. die AOK Rheinland/Hamburg eine Monatspauschale von 19,90 Euro bei leichter Inkontinenz, von 28,52 Euro bei mittlerer Inkontinenz und bei schwerer Inkontinenz von 41,73 Euro.

Die Bundesregierung, vertreten durch die parlamentarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz (CDU), sieht hingegen (noch) keinen Grund zur Aufregung: Die Ausgabenentwicklung in der GKV deute nicht auf eine restriktive Genehmigungspraxis hin. Zudem seien beim Bundesversicherungsamt, das die Aufsicht über Beschwerden zu Krankenkassen führt, im Jahr 2014 mit einem Anteil von 7,5 Prozent an allen Beschwerden nicht mehr Klagen zu Hilfsmitteln eingegangen als in den Jahren zuvor [15].

Ein Freifahrtschein des Gesundheitsministeriums für die Krankenkassen, weiter nicht den Patientenbedürfnissen entsprechende, Knebelvertrags-ähnliche Ausschreibungen zu initiieren, um – zulasten der (Versorgungs-)Qualität – noch weitere Wirtschaftlichkeitspotenziale zu erschließen?

Die Ausschreibungs-Liste wird immer länger

Die Liste solcher, nicht an den Bedürfnissen einer qualitativ „ausreichenden“ und wohnortnahen Versorgung ausgerichteten Ausschreibungen wird dabei immer länger. Im Arzneimittelbereich sind es die (wohl gesetzeswidrigen) Ausschreibungen bei Zytostatika (z. B. in Hessen) und die mehr als umstrittenen Impfstoff-Ausschreibungen.

Nachdem Ärzte und Apotheker im Frühjahr 2014 einen „Stopp der Impfstoff-Ausschreibungen“ [16] gefordert hatten, weil es in den vergangenen Jahren in manchen Bundesländern zu Engpässen bei der Versorgung mit Grippe-Impfstoffen gekommen ist, wenn der von den Krankenkassen ausgewählte Hersteller nicht rechtzeitig liefern konnte, hat der Gesetzgeber – bescheiden, aber immerhin – reagiert. Es kam zu einer ergänzenden Verpflichtung der Krankenkassen im Rahmen von Impfstoff-Ausschreibungen (vgl. § 132e Abs. 2 SGB V): „Für die Versorgung der Versicherten mit Impfstoffen sind [soweit geplant] Verträge mit mindestens zwei pharmazeutischen Unternehmern innerhalb eines Versorgungsgebietes zu schließen.“ Für eine komplette Abschaffung von Impfstoffausschreibungen hat sich inzwischen die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Maria Michalk, ausgesprochen. Die bestehenden Regelungen seien ein Grund für die immer wieder beklagten Lieferausfälle [17].

Zu nennen sind an dieser Stelle auch die zwischen den Krankenkassen und den Arzneimittelherstellern geschlossenen Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V. Dieses komplexe Thema ist eine eigene Betrachtung wert und wird deshalb hier ausgeklammert. Um die Auswirkungen auf die Patienten wie auf die Arbeit der Apotheke anzudeuten, soll hier nur stellvertretend aus einem Leserbrief eines älteren Apothekers zitiert werden [18]:

„Als Apotheker der Praxis […] wundere ich mich über die Vernachlässigung der elementarsten Grundlage für eine gute pharmazeutisch-medizinische Compliance. Ständig wechselnde Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Industrie muten den Patienten dauernd andere Arzneihersteller mit verschiedenem Erscheinungsbild, sowie Tablettenformen und -farben zu. Bei intelligenten Kunden treffen wir normalerweise auf ein gewisses Verständnis, aber es gibt viele ältere Menschen, die schon schlechte Augen haben, die geradeheraus sagen: ‚Das ist nicht meine Arznei, die nehme ich nicht!‘ Hat der Apotheker nach stundenlangem Gespräch den Patienten vermeintlich überzeugt, bekommen wir drei Jahre später die unangebrochenen und verfallenen Packungen zur Vernichtung zurück. Wenn unsere für die ganze Welt vorbildliche Pharmazie ihre Qualität beibehalten soll, müssen zuallererst diese Missstände der dauernd wechselnden Kassenverträge angegangen werden!“

Kostenminimierung durch Nullretaxation

Für das Verhältnis der Apotheker zu den Krankenkassen hat das Instrument der Retaxationen, und dabei insbesondere die „Null-Retaxation“, verheerende Auswirkungen. Bevor das Problem der Vollabsetzungen insbesondere im Rahmen der Abgabe von rabattbegünstigten Arzneimitteln analysiert wird, zunächst einige grundsätzliche Überlegungen zur Rechnungsprüfung der Krankenkassen, auch gegenüber anderen Leistungserbringern, z. B. den Vertragsärzten. (Eine quantitative Betrachtung der Retaxationen und ihrer wirtschaftlichen Auswirkungen auf die Apotheke folgt im zweiten Teil dieses Beitrags in der nächsten Ausgabe der DAZ.)

Über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) – als Körperschaften des öffentlichen Rechts, die für die wirtschaftlichen Belange ihrer (Pflicht- bzw. Zwangs-)Mitglieder einstehen – haben die Vertragsärzte einen Sicherstellungsauftrag (vgl. § 75 SGB V). In diesem Zusammenhang werden die Honorarverträge für alle Vertragsärzte grundsätzlich zwischen den Krankenkassen und den KVen geschlossen; die Honorierung der Vertragsärzte erfolgt dabei über ein (komplexes und kompliziertes) Punktesystem durch die KVen.

Zwar werden auch bei den Ärzten von den Krankenkassen ausgesprochene, verhängte Strafzahlungen (Regresse) fällig, die im Einzelfall sogar die Existenz vernichten können. Unter anderem wegen des Honorarverteilungssystems ­haben die Krankenkassen aber nur bedingt Zugriff auf das Honorar des einzelnen Arztes. Im Gegensatz zu den Apotheken (Retaxation eines einzelnen Arzneimittels) wird bei den Vertragsärzten bis auf Ausnahmen nicht der Einzelfall, sondern das gesamte berufliche Verhalten (in einem bestimmten Bereich) untersucht. Auch angesichts der (juristischen) Komplexität solcher Regressverfahren hat sich bei Krankenkassen und Ärzten die Ansicht durchgesetzt: „Beratung vor Regress“.

Einen solchen Ansatz sucht man bei den Krankenkassen mit Blick auf die Apotheken vergeblich. Das wohl auch deshalb, weil Apotheken in einem unmittelbaren Wettbewerb untereinander stehen und von ihrer wirtschaftlichen Dachorganisation nicht „reglementiert“ werden können. Das hat selbstverständlich auch Einfluss auf das unterschiedlich ausgeprägte „kollegiale“ Verhältnis innerhalb beider Berufsgruppen.

Das ist auch ein wesentlicher Grund, warum es den Apothekerverbänden (mit freiwilliger Mitgliedschaft) – im Gegensatz zu den KVen – schwerfällt, mit den Krankenkassen „auf Augenhöhe“ zu verhandeln, ist doch zu befürchten, dass einzelne Berufsständige das Verhandlungsergebnis unterlaufen, weil sie sich davon einen wirtschaftlichen Vorteil erhoffen (Beispiel: Impfstoffe).

Zwischenfazit: Das Geld bei fehlerhaften – im Sinne von nicht hundertprozentig korrekten – Abrechnungen holt sich die Krankenkasse beim letzten Glied in der Verordnungs- und Versorgungskette, bei der Apotheke, während der Vertragsarzt eher „intensiver beraten“ wird.

Retax-Dienstleister

Dieses Verhalten der Krankenkassen, das aus verwaltungstechnischen Gründen für die Kassen zudem mit dem geringsten Aufwand verbunden ist, muss bei den Apothekern natürlich Frust erzeugen. Denn neben der „gespürten Ungleichbehandlung“ kann die Apotheke, bei all dem (auch zugunsten der Ärzte) betriebenen bürokratischen Aufwand, einen gewissen Prozentsatz an Retaxationen kaum vermeiden.

Die Prüfung der Apothekenrechnungen erfolgt bei vielen Krankenkassen mit „hauseigenem Personal“. Andere Krankenkassen bedienen sich ausgelagerter Rechnungsprüfungsgesellschaften. Diese unterschiedliche Organisationsform der Rechnungsprüfung lässt nicht selten Unterschiede in der Gesamtphilosophie unter den Krankenkassen erkennen.

Externe Gesellschaften, die von einer Krankenkasse mit der Rechnungsprüfung von Leistungserbringern betraut werden, arbeiten „auf Anweisung“, also nach exakt definierten Vorgaben. Wenn diese Dienstleister, deren Mitarbeiter meist von der eigentlichen Materie keine oder nur sehr geringe Ahnung haben, dann auch noch in Teilen „nach Erfolg“ ­honoriert werden, wird schnell erkennbar, welche Ergebnisse erzielt werden (müssen).

Begeht ein Leistungserbringer (Apotheke) nun einen Verstoß gegen geltendes Recht, geltende Verordnung oder geltenden Vertrag, so kommt das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V in Verbindung mit der Vorstandshaftung) zum Zuge. Gerade bei externen Rechnungsprüfungsgesellschaften, die ja „auf Anweisung“ arbeiten, wird kaum ein Vorstandsmitglied wagen, eine einmal gefällte Entscheidung zurückzunehmen.

Das Beispiel Protaxplus

Das Verhalten externer, gewinnorientierter Rechnungsprüfungsgesellschaften vermag das Beispiel der Protaxplus GmbH & Co KG in Essen zu verdeutlichen. Mit seiner „Erfolgsstory“ hat Protaxplus traurige Berühmtheit erlangt: Mitte September 2011, im Jahr der „Ausgründung“ von Protaxplus, schreckte eine Meldung die Apotheken in Deutschland auf: „[U. a.] die Novitas BKK geht zurzeit Hinweisen auf eine nachlässige Verschreibungspraxis nach und lässt bundesweit systematisch (über Protaxplus) 60.000 Betäubungsmittelrezepte aus den Jahren 2010 und 2011 prüfen. Unkorrekte Rezepte will die BKK konsequent retaxieren.“ [19] Und retaxieren hieß in diesem Fall „Nullretax“!

Nachdem sich neben dem Apothekerverband die -kammer Nordrhein, später sogar die Bezirksregierung Düsseldorf eingeschaltet hatte, stellte der ehemalige BfArM-Präsident Prof. Dr. H. G. Schweim zusammen mit Kollegen in einem vielbeachteten Beitrag Ende Januar 2012 klar [20]:

„Die o. a. Betriebskrankenkassen überschreiten […] nicht nur die ihnen zustehende Prüfungskompetenz, sondern maßen sich zudem noch Kompetenzen gesetzlich zuständiger Behörden an. Unter dem ‚Deckmantel‘, im Interesse der Patientensicherheit zu handeln, werden auf der Basis ‚nachrangiger formaler Fehler‘ vertraglich geschuldete Zahlungen zu Unrecht verweigert. Die Auslagerung der Prüfung an einen Dritten (= externer Dienstleister) wirft außerdem die Frage nach dessen Entlohnung auf.“

Schweim findet im selben Beitrag auch klare Worte zum Dienstleister Protaxplus. Immerhin werbe das Unternehmen mit folgenden Worten für sich: „Dank unserer erfahrenen und besonders qualifizierten Mitarbeiter in Kombination mit unseren selbstentwickelten und ausgefeilten Prüfroutinen erreicht Protaxplus überdurchschnittliche Retaxationsquoten.“ Dabei gebe es „eine gewisse Nähe“ zu den Betriebskrankenkassen in NRW, die Zweifel an der wirtschaftlichen Unabhängigkeit des Rezeptprüfers wecke. Als ausgegründete Kapitalgesellschaft sei Protaxplus„zudem ein auf Gewinnmaximierung ausgerichtetes Unternehmen, welches in logischer Konsequenz an der Anzahl von durchgeführten Retaxierungen verdient. Die durch Protaxplus in Gang gesetzte ‚Retaxierungswelle‘ lässt daher auf ein systematisches Vorgehen schließen.“ Ausdrücklich betont Schweim. dass ein externer Dienstleister „keine weitergehende Prüfungskompetenz haben kann als die Krankenkasse selbst. Die formelle betäubungsmittelrechtliche Prüfung der Rezepte durch die Protaxplus im Auftrag der Betriebskrankenkassen Novitas BKK […] ist daher ebenfalls unzulässig.“

Nachdem auch das Gesundheitsministerium NRW eingeschaltet wurde, kam es im Frühjahr 2012 zur Rücknahme dieser Retaxationen durch Protaxplus. Nach wie vor bescheinigen Apothekenleiter aus Nordrhein-Westfalen dem Unternehmen jedoch eine knallharte Geschäftsphilosophie.

Zwischenfazit: Wird die Rechnungsprüfung von kompetenten Mitarbeitern der Krankenkasse durchgeführt, kann auf der Basis der Gesamtversorgung des Patienten immer noch „nach Augenmaß“ entschieden werden. Bei externen Gesellschaften, die nur einen Bruchteil der Gesamtversorgung des Patienten überblicken (können), dürfte dies nicht möglich sein. Das Wohl des Patienten – und die oft genug gut gemeinte Entscheidung des Leistungserbringers – bleiben dabei meist auf der Strecke.

Rabattverträge und Retaxationen

Gerade die Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel bedarf nicht nur eines besonders hohen Beratungsaufwands, den die Krankenkassen nur zu einem verschwindend geringen Teil erstatten (s. hierzu auch „Aufwand honorieren“ in DAZ 2013, Nr. 8); sie sind zudem stark „Retax-anfällig“. Immer wieder strafen Krankenkassen Verstöße gegen das Gebot der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel rigoros ab. Unter Verweis auf den Rahmenvertrag zur Arzneimittelversorgung (nach § 129 SGB V) bekommen die Apotheker in diesen Fällen für das abgegebene Medikament häufig überhaupt kein Geld von der Krankenkasse („Nullretax“). Dies führt zu berechtigtem Ärger und Unverständnis bei den betroffenen Apothekern, wurde der Patient doch medizinisch/pharmazeutisch richtig versorgt!

Dass der DAV einen Musterprozess gegen Nullretaxationen – im Interesse seiner Mitglieder, aber auch im Interesse der Versorgungssicherheit und -qualität der Patienten – durchführen musste, ist unbestritten. Warum dies aber im Jahre 2013 gerade am Beispiel von rabattbegünstigten Arzneimitteln und bis zum Bundessozialgericht (BSG) geschehen musste, und dann noch eine – letztlich abgewiesene – Beschwerde beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG) eingelegt wurde, ist für einen Außenstehenden nur schwer nachvollziehbar. Es sieht fast so aus, als hätte manch Verantwortlicher aus dem allseits bekannten Metoprolol-Fall aus dem Jahre 2011, der eine Vielzahl von Fragen aufwarf [21] , keine (bzw. nicht die richtigen) Schlüsse gezogen. Denn die Formulierungen im zugrunde liegenden Rahmenvertrag nach § 129 SGB V (i. d. F. vom 15. Juni 2012) waren und sind eindeutig! So besagt § 4 des Rahmenvertrages:

(2) Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V („rabattbegünstigtes Arzneimittel“) besteht, […] (3) Ist ein rabattbegünstigtes Arzneimittel in der Apotheke nicht verfügbar und macht ein dringender Fall die unverzügliche Abgabe eines Arzneimittels erforderlich (Akutversorgung, Notdienst), hat die Apotheke dies auf der Verschreibung zu vermerken, das vereinbarte Sonderkennzeichen aufzutragen und ein Arzneimittel nach den Vorgaben des Absatzes 4 abzugeben. […] Gleiches gilt in Fällen des § 17 Absatz 5 Apothekenbetriebsordnung [gemeint sind „pharmazeutische Bedenken“].

Die Gründe, warum das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsbeschwerde des DAV gegen das Urteil des Bundessozialgerichts gegen Nullretaxationen nicht angenommen hat, sind deutlich. So führt es u. a. aus: „Gegen eine Annahme der Unzumutbarkeit spricht zudem entscheidend, dass es die Beschwerdeführer selbst in der Hand haben, ihre Vergütungsansprüche durch ein pflichtgemäßes, dem Substitutionsgebot entsprechendes Ausgabeverhalten zu verdienen und für sich zu sichern.“ [22] Im Klartext: das Sonderkennzeichen für „Nichtverfügbarkeit“ oder „pharmazeutische Bedenken“, ggf. mit kurzer Begründung, allein hätte schon die Retaxation der Krankenkasse verhindern können.

Hoffnung auf Retax-Einschränkung

Nun soll es also eine Regelung im GKV-VSG richten. Die zugehörige Begründung im Gesetz beginnt hoffnungsvoll [23]:

„Es ist ein legitimes Interesse [der Apotheker, d. Verf.], dass sie vor unsachgemäßen Retaxationen der Krankenkassen ‚auf Null‘ (Vollabsetzung von der Rechnung) und damit vor wirtschaftlicher Überforderung in den Fällen geschützt werden, in denen Versicherte das nach den Regelungen des SGB V abzugebende Arzneimittel erhalten haben, das der Arzt bzw. die Ärztin ausgewählt hat.“

Und weiter heißt es dort: „Wenn eine Krankenkasse […] letztlich von ihrer Leistungspflicht gegenüber ihrem Versicherten frei wird und der Versicherte trotz unbedeutender formaler Fehler das von der Ärztin bzw. dem Arzt verordnete Arzneimittel unter Berücksichtigung der Regelungen des SGB V erhalten hat, ist es unverhältnismäßig, wenn die Apotheke keine Erstattung für das abgegebene Arzneimittel erhält.“

Aber bei den Rabattvertragsarzneimitteln gibt es keinen Grund, auf ein verändertes Retaxationsverhalten der Krankenkassen zu hoffen, denn hier bestätigt der Gesetzgeber gerade das vom BSG gefällte Urteil in vollem Umfang, wenn er dazu schreibt: „Dadurch unterscheiden sich diese Fälle von denjenigen, in denen Apotheken anstelle eines Rabattvertragsarzneimittels pflichtwidrig ein anderes Arzneimittel abgeben.“

Letztlich ist in § 129 Abs. 4 SGB V aufgenommen worden, dass sich der DAV und der GKV-Spitzenverband auf Regelungen einigen müssen, in welchen Fällen Retaxationen vollständig oder teilweise unterbleiben – das Gesetz nennt hier exemplarisch Formfehler. Am 9. September 2015 haben die Verhandlungspartner noch vor Ablauf der gesetzlichen Frist von sechs Monaten die Gespräche für gescheitert erklärt und die Schiedsstelle angerufen. [24]

Immerhin kann auch in Zukunft noch ein anderes als das vertraglich vereinbarte Rabattvertragsarzneimittel abgegeben werden, sofern pharmazeutische Bedenken vorliegen, diese sachlich begründet sind und auf dem Rezept dokumentiert werden. Es sei denn, der Arzt hat das „Aut-idem-Kreuz“ gesetzt, oder es handelt sich um ein Präparat der Substitutionsausschlussliste. Dabei besteht in Fachkreisen der Eindruck, die Apotheken hätten in der Vergangenheit die Möglichkeit, pharmazeutische Bedenken geltend zu machen, eher (zu) wenig genutzt.

Verursacherprinzip anwenden!

Um jedes Missverständnis zu vermeiden: Es muss der Grundsatz gelten, dass die Apotheke einen Anspruch auf Erstattung hat, wenn der Patient im Sinne der ärztlichen Verordnung richtig versorgt wurde! So kann es z. B. nicht sein, dass eine Apotheke das belieferte Rezept kurz vor Mitternacht – im Notdienst – tagesgenau stempelt, dieses Rezept aber später auf Null retaxiert wird, weil die Notfallambulanz das Rezept – aus welchen Gründen auch immer – vordatiert hat.

Und so kann es auch nicht sein, dass Versäumnisse des verordnenden Arztes, die mit der Arzneimittelverordnung für den Patienten rein gar nichts zu tun haben (wie Vorname oder Telefonnummer des Arztes; s. die Änderungen zur AMVV, die zum 1. Juli 2015 in Kraft getreten sind), bei der Abrechnung der Apotheke angelastet werden.

Spätestens jetzt ist es an der Zeit, dass die Apothekerverbände dafür Sorge tragen, dass in den Arzneilieferverträgen das Verursacherprinzip Anwendung findet, wie es die Verfasser schon 2013 in dem Beitrag „Verbesserungsbedürftig“ (DAZ 2013, Nr. 33) eingefordert haben.

Wenn der Vorstandsvorsitzende der AOK Baden-Württemberg, Dr. Chr. Herrmann, berichtet, die Retax-Quote liege bei seiner Kasse (in 2013) bei 0,14 Prozent [25], so spricht das für die ordnungsgemäße Rechnungslegung der Apotheken im Lande. Und dann dürfte er sicher keine Einwände vorbringen, nach dem Verursacherprinzip zu verfahren.

Die Äußerung des DAK-Vorsitzenden, H. Rebscher, „Apotheken könnten nicht erwarten, ordnungsgemäß vergütet zu werden, wenn sie nicht in der Lage seien, eine ordentliche Rechnung zu schreiben“ [26], ist dagegen völlig unangebracht und zugleich Ausdruck von Verachtung. Legt die Krankenkasse in Verträgen mit den Ärzten z. B. nicht fest, dass der Vorname des Verordners auf dem Rezeptblatt aufgeführt werden muss, so trifft die Krankenkasse, und nicht die Apotheke (!), eine Mitschuld an der „unordentlichen Rechnung“. Somit muss vertraglich ausgeschlossen werden, dass die Apotheke in diesem Fall bei ordnungsgemäßer Belieferung des Rezeptes auch nur ansatzweise in Haftung genommen werden kann!

Als Fazit zum Retaxationsverhalten der Krankenkassen möchte man festhalten, dass man sich nicht des Eindrucks erwehren kann: Je weiter das „Geschäft der Rezeptprüfung“ vom Kerngeschäft einer Krankenkasse entfernt ist, und je mehr juristisches Know-how und rein betriebswirtschaftliche Orientierung dort angesiedelt werden, umso drastischer die konsequente Umsetzung der Vorschriften, abseits sozialer Kompetenz und Lebenswirklichkeit.

Und es gibt eine zweite These: Bedingt durch den starken Wettbewerbsdruck (und die schwindende Kollegialität) unter den Apotheke(r)n fällt es den Krankenkassen immer leichter, den Apothekern Verträge zu oktroyieren. Dabei ­fühlen sich die Apotheker besonders betroffen, weil sie ­einerseits die ihnen anvertrauten Patienten optimal versorgen, sich andererseits aber nicht gegen die Krankenkassen wehren können.

Fazit

Angesichts der demografischen Entwicklung und eines Wertewandels innerhalb der Gesellschaft wächst der ökonomische Druck auf die Leistungserbringer im System der GKV. Die Leistungserbringer werden damit häufig vor die Wahl zwischen Geld und Ethik gestellt. Das ist – zumindest aus Sicht eines Heilberufes – unethisch. Dabei belastet die Apotheken als letztes Glied in der Verordnungs- und Versorgungskette von und mit Arzneimitteln zusätzlich und besonders eine überbordende Bürokratie.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind (seit spätestens 2009) – politisch gewollt – ebenfalls einem großen wirtschaft­lichen Druck ausgesetzt. Angesichts der politischen Vorgaben (von Bundestag, Bundesrat und G-BA) und der wirtschaftlichen Eingriffe (z. B. des Bundesfinanzministeriums) machen sie nur ihren Job. Dabei nutzen sie die beschriebenen strukturellen Schwächen der Apotheken – systembedingt – voll aus.

Die Apotheken könnten sich, mehr als bisher, für die Interessen der ihnen anvertrauten Patienten einsetzen, getreu dem Motto: „Wenn es meinen Kunden (Patienten!) gut geht, geht es mir gut.“ Dazu gehört auch, Missstände und Fehlentwicklungen – insbesondere aus Patientensicht – lautstark und öffentlich zu benennen, und sich – etwas abseits des Wett­bewerbsgedankens unter den Apotheken – konsequenter zu verhalten. Denn noch kann Deutschland auf eines der besten Sozialversicherungs- und Gesundheitssysteme der Welt blicken.

Entscheidend wird sein, wie die junge Generation die Vorstellungen von Solidarität und Ökonomie austariert. Dabei seien ihnen die Worte von Prof. Uwe Reinhardt von der Universität Princeton ins Gedächtnis gerufen, der anlässlich des 50-jährigen Bestehens der Privaten Krankenversicherung 1998 konstatierte:

„Diejenigen, die mehr Marktorientierung und weniger Solidarität fordern, nennen die damit verbundenen Ziele meist nicht offen. Unter Entsolidarisierung ist es möglich, Gesundheitsleistungen nach Einkommensklassen zuzuteilen. Für die obere Einkommensgruppe hat das den Vorteil, nicht so oft zur Kasse gebeten zu werden, um für Familien mit wenig Einkommen generös mit zu bezahlen. Bei mehr Marktorientierung können sich die Besserverdienenden eine luxuriösere Gesundheitsbehandlung leisten, ohne gezwungen zu sein, dieselbe Leistung auch für die unteren Einkommensschichten mitzufinanzieren.“ Und abschließend stellte er fest: „Das deutsche Krankenversicherungssystem ist beneidenswert. Von so etwas kann man in Amerika nur träumen. Es ist ein lückenloses System, vollkommen übertragbar von Arbeitsplatz zu Arbeitsplatz. Von der Arbeit in die Arbeitslosigkeit und von der Arbeit in den Ruhestand. Sie müssten Gott dafür danken, dass Sie in Deutschland ein solches System haben. Das ist für uns in Amerika ein Traum …“ |

Literatur

 [1] de.wikipedia.org/wiki/Solidaritätsprinzip

 [2] de.wikipedia.org/wiki/Generationenvertrag

 [3] Knieps F, Reiners H. Gesundheitsreformen in Deutschland. Bern 2015

 [4] Braun B, Kühn H, Reiners H. Das Märchen von der Kostenexplosion. Frankfurt/M. 1998 

 [5] Monatsbericht Juli 2015 der Deutschen Bundesbank.

 [6] Rein rechnerisch, auf dem Papier, nach Finanzlage. DAZ.online, 15.10.2015

 [7] Mitgliederverluste zwingen DAK zum Stellenabbau, welt.de, 14.03.2011

 [8] www.finanzen.de/news/14007/zdf-magazin-frontal-21-krankenkassen-verweigern-krankengeld

 [9] Wenn Krankenkassen Leistungen verweigern. ksta.de, 02.07.2013

[10] Kassen verweigern Hunderttausenden Patienten Leistungen. sueddeutsche.de, 19.08.2013

[11] www.bfdi.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Taetigkeitsberichte/TB_BfDI/25TB_13_14.pdf?__blob=publicationFile&v=10

[12] https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2005/12/rs20051206_1bvr034798.html

[13] www.openpetition.de/petition/online/bedarfsgerechte-versorgung-mit-inkontinenzhilfen-ohne-aufzahlung-sicherstellen

[14] www.saarland.de/128596.htm

[15] Regierung will prüfen, nicht sofort handeln. aerzte-zeitung.de, 15.07.2015

[16] Ärzte fordern Stopp der Impfstoff-Ausschrei­bungen. aerzteblatt.de, 19.05.2014

[17] Maria Michalk will Impfstoff-Ausschreibungen stoppen. DAZ.online, 14.10.2015

[18] Leserbriefe: Zuerst die Missstände bei den Rabattverträgen beseitigen. DAZ 2015, Nr. 31

[19] Apotheker protestieren gegen Retaxationen. DAZ.online, 23.09.2011

[20] Schweim JK, Schweim HG. Sind Nullretaxationen von BtM-Rezepten rechtens? DAZ 2012, Nr. 4

[21] Hüsgen U. Gastkommentar „Schluss mit lustig?“ DAZ 2011, Nr. 31

[22] www.bundesverfassungsgericht.de/entscheidungen/rk20140507_1bvr357113.html

[23] Bundestags-Drucksache (BDS) 18/4095

[24] DAV ruft Schiedsstelle an, DAZ.online, 09.09.2015

[25] AOK-BaWü: Retax-Quote 0,14 Prozent, DAZ.online, 15.06.2015

[26] DAK-Chef: „Apotheker müssen eben aufpassen“, Apotheke adhoc, 19.03.2015


Autoren

Dipl.-Math. Uwe Hüsgen war lange Jahre Geschäftsführer des Apothekerverbands Nordrhein. Heute ist er als Unternehmensberater und Autor, u. a. des regelmäßigen „Rohertrags-Monitors“ in der AZ, tätig.




Prof. Dr. Andreas Kaapke ist Professor für Handelsmanagement und Handelsmarketing an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg und Inhaber des Marktforschungs- und Beratungsunternehmens Prof. Kaapke Projekte. Einen Schwerpunkt des Unternehmens bildet der Apothekenmarkt.

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