Geriatrie

Ich brauche keine Hilfe!

Wann ist ein geriatrischer Patient zur selbstständigen Medikamenteneinnahme fähig?

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Von Tilmann Schöll und Michael Jamour | Der geriatrische Patient ist in den letzten Jahrzehnten verstärkt ins Blickfeld der Leistungserbringer im Gesundheitssystem geraten, da man erkannt hat, dass viele alltägliche Abläufe und Anforderungen von den Patienten gar nicht mehr adäquat nachvollziehbar sind. Dies gilt auch für die Fähigkeit, seine Arzneimittel selbstständig einzunehmen.

In geriatrischen Rehabilitationskliniken werden die Patienten nach einer medizinischen Maßnahme wieder mobilisiert und aktiviert, damit sie ihren häuslichen Alltag möglichst ohne Einschränkung allein meistern können. Dazu durchlaufen sie in der Rehabilitation verschiedene Übungen und Maßnahmen, die alle das Ziel haben, bestehende Defizite zu mildern und abzubauen. Dass dies erfolgreich ist, zeigen Untersuchungen im teilstationären und stationären Setting [1, 2] und natürlich die tägliche Arbeit der Mitarbeiter in den Rehabilitationskliniken. Zur Absicherung dieser Erfolge wurden Testsysteme entwickelt, die verschiedene Funktionalitäten bei geriatrischen Patienten beurteilen können und Entscheidungshilfen zur Einleitung oder Fortsetzung einer Therapie geben [3, 4]. Die Gesamtheit dieser Testsysteme bildet das sogenannte geriatrische Assessment, das dem behandelnden Arzt Informationen über den körperlichen, funktionellen und geistigen Zustand des Patienten gibt und damit über seine Fähigkeit, einen normalen Alltag zu meistern. Die Beurteilung der Assessments liefert dann die Grundlage für das weitere Vorgehen und die Therapie. Ein kritischer Moment ist schließlich der Übergang von der stationären Vollversorgung in die ambulante Selbstversorgung, die gut vorbereitet sein will.

An der geriatrischen Rehabilitationsklinik Ehingen ist man einem typischen Problem an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung dadurch auf die Spur gekommen, dass Patienten in kurzer Zeit ein zweites Mal stationär aufgenommen wurden und als Ursache hierfür auch eine falsche Medikamenteneinnahme festgestellt werden konnte. Durch diesen „Abriss“ bei der medikamentösen Therapie nach dem Klinikaufenthalt sehen die verantwortlichen Ärzte den Erfolg ihrer Arbeit und die aller Mitarbeiter der Rehabilitationsklinik gefährdet und leichtfertig aufs Spiel gesetzt.

Bisher wusste man bei Entlassung des Patienten nach Hause meist nicht, ob der Rehabilitand zur selbstständigen Fortführung seiner medikamentösen Therapie in der Lage ist. Untersuchungen von Nikolaus et al. [5] haben gezeigt, dass gerade geriatrische Patienten häufig Schwierigkeiten mit vermeintlich einfachen Tätigkeiten wie dem Öffnen von Arzneimittelpackungen und Blistern haben. Auch Eckardt et al. [6] sehen geriatrische Patienten im Umgang mit ihren Medikamenten oft überfordert und plädieren für eine nachhaltige Verbesserung der Organisationsstruktur, sowie für eine verbesserte Kompetenz und Kommunikation im Umgang mit dieser Patientengruppe.

Unsere Überlegung war deshalb, dass es ideal wäre, wenn ein Patient vor der Entlassung einmal seine Medikamente testweise selbst richten würde, um abzuschätzen, ob er das im Alltag überhaupt bewältigen kann. Noch einfacher wäre ein kurzer Test, der die Fähigkeit dazu beurteilen könnte.

Aus der Fachliteratur [7] kennen wir den Begriff der instrumentellen Alltagstätigkeiten (IADL, instrumental activities of daily living). Damit werden Alltagstätigkeiten beschrieben, bei denen eine Person alltägliche Dinge erledigt, für die aber gewisse instrumentelle Kenntnisse und Fähigkeiten notwendig sind, so z. B. Einkaufen oder eine Türe aufschließen. Auch das Richten von Medikamenten ordnet man den instrumentellen Alltagstätigkeiten zu. Für diese instrumentellen Alltagstätigkeiten hat Nikolaus [8] den Geldzähl-Test (GZT) entwickelt (siehe Kasten „Geldzähl-Test“), der recht gut abbilden kann, ob ein Patient in der Lage ist, selbstständig alltägliche instrumentelle Tätigkeiten auszuführen. Mit ihm werden Visus, Feinmotorik, kognitive Leistungsfähigkeit einschließlich des Umgangs mit Zahlen geprüft. Fähigkeiten, die auch und gerade für ein erfolgreiches Richten der eigenen Medikamente durch den Patienten selbst Voraussetzung sind.

Geldzähl-Test

In einem Standard-Portemonnaie (12 × 9 cm) befindet sich im Außenfach ein Fünf-Euro-Schein, im mit Druckknopf verschlossenen Münzfach ein Zwei-Euro-Stück, zwei Ein-Euro-Stücke, ein 50-Cent-Stück und drei 10-Cent-Stücke (gesamt 9,80 Euro). Zu Beginn des Tests werden dem Patienten die Börse und die Fächer kurz gezeigt. Dann bekommt er die wieder verschlossene Börse und soll anschließend mitteilen, wie viel Geld sich in der Börse befindet. Wenn der Patient die Börse öffnet, wird eine Uhr gestartet, um die Dauer bis zum Ergebnis zu messen. Je nachdem wie viel Zeit der Patient bis zum richtigen Ergebnis benötigt (maximal 300 Sekunden bei drei Versuchen), kann man daraus eine Einschätzung über seine „Alltagstauglichkeit“ treffen. Nikolaus [8] stellt als „gefährdet“ für die Durchführung instrumenteller Alltagstätigkeiten ein Überschreiten von 45 Sekunden im 1. Versuch und als „klar eingeschränkt“ ein Überschreiten von 70 Sekunden im 1. Versuch als Grenzen fest.

Um die in der medikamentösen Therapie hilfsbedürftigen älteren Patienten möglichst frühzeitig zu identifizieren, starteten wir in Ehingen ein Projekt, das wie folgt skizziert ist: Zunächst führten die Patienten im Rahmen der Aufnahme durch die Ergotherapeuten den Geldzähl-Test durch. Dabei erhöhten wir aufgrund der stationären Situation die Grenzen, ab denen ein Patient als „gefährdet“ galt (siehe Tabelle). Am Ende des Aufenthaltes wurden die Patienten, die nach Hause entlassen wurden und dort allein ohne Hilfe ihre medikamentöse Therapie fortführen sollten, zu einem weiteren Test gebeten, bei dem sie unter Aufsicht eines Apothekers ihre eigenen festen, oralen Medikamente für einen Tag in eine Dosette® richten sollten (Medikamenten-Test).

Weiterhin sollten die geriatrischen Rehabilitanden die standardisierten Kriterien „Tabletten teilen“, „Tropfen zählen“ und „Öffnen eines kindersicheren Schraubverschlusses“ durchführen, falls diese Tätigkeiten nicht schon durch die normale Medikation abgedeckt waren.

Tab.:
Anforderungen im modifizierten Geldzähl-Test.
Geldzähl-Test nach Nikolaus
(ursprünglich)
modifizierte Auswertung gemäß Festlegung in der Geriatrischen Reha-Klinik Ehingen
1. Versuch
Bewertung
1. Versuch
2. Versuch
Bewertung
< 45 sec
uneingeschränkt
Kategorie I
< 70 sec
entfällt
uneingeschränkt
> 45 sec
gefährdet
Kategorie II
> 70 sec
< 45 sec
gefährdet
> 70 sec
klar eingeschränkt
Kategorie III
> 115 sec
> 45 sec
klar eingeschränkt

Die Dauer für das Richten der Arzneimittel wurde gemessen und anschließend durch die Anzahl der zu richtenden Medikamente geteilt, um die durchschnittliche Geschwindigkeit für diese Tätigkeit zu ermitteln. Damit sollte ein Zusammenhang des Richtens mit der Zeitdauer und/oder der Anzahl der Arzneimittel erkannt werden. Während des Richtens wurde der Patient beobachtet. Auffällige Ereignisse und Fehler wurden im Verlauf dokumentiert. Durchschnittlich dauerte die Testung etwa 45 Minuten inklusive Gespräch. Die Ergebnisse und eine Empfehlung zum weiteren Vorgehen im Hinblick auf die häusliche Arzneimitteleinnahme wurden der Station vor Erstellung des Arztberichtes übermittelt. Schließlich verglichen und korrelierten wir die Ergebnisse des Geldzähl-Tests mit denen des Medikamenten-Tests:

Wir konnten 40 Patienten (Alter im Mittel 79 Jahre (66 bis 92 Jahre), 25 Frauen, 15 Männer) einschließen, die von den Ergotherapeuten als prüfbedürftig ermittelt wurden. Dies waren in der Regel Patienten, die gemäß ihrer eigenen Angaben bislang selbstständig ihre Medikamente im häuslichen Umfeld gerichtet und eingenommen haben und sich auch zur Teilnahme am Medikamenten-Test bereit erklärten. Zehn Patienten konnten dann der Kategorie I, neun Patienten der Kategorie II und 21 Patienten der Kategorie III zugeordnet werden. Der Testzeitraum umfasste das gesamte Jahr 2014.

Ergebnisse

Von 40 Patienten machten 15 mindestens einen Fehler beim Herrichten der Tabletten. Somit waren sie nicht in der Lage, ihre Verordnung korrekt einzunehmen mit der Gefahr von fehlenden oder unerwünschten Wirkungen und eventuellen Neueinweisungen ins Krankenhaus. Als Fehler wurde gewertet, wenn der Patient zu viele oder zu wenige Tabletten richtete oder falsche Einnahmezeitpunkte wählte und dies jeweils nicht selbst bemerkte. Nach Zuordnung der Patienten mit Fehlern zu den drei Kategorien des Geldzähl-Tests ergab sich folgendes Bild (Abb. 1):

Patienten der Kategorie I hatten keinerlei Probleme, die Aufgabe gut und richtig zu erfüllen. Hier trifft der Geldzähl-Test eindeutig eine positive Vorhersage. Dagegen hatten fast 45% aus Kategorie II sowie 52,4% der Kategorie III Schwierigkeiten, ihre Medikamente korrekt herzurichten. Bei diesem Ergebnis fand sich also keine relevante Trennschärfe zwischen diesen beiden Kategorien.

Abb. 1: Prozentanteil von Patienten mit Fehlern beim Richten der Arzneimittel

Zieht man jedoch die Tatsache in Betracht, dass der Geldzähl-Test zu Beginn des stationären Aufenthaltes und der Medikamenten-Test erst am Ende des stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde und geht man weiter davon aus, dass die Patienten durch die vielfältigen Rehabilitationsmaßnahmen eine deutliche Zustandsbesserung in ihren Funktionen erfahren haben, lässt sich annehmen, dass einige Patienten am Ende der stationären Rehabilitation in eine bessere Kategorie beim Geldzähl-Test gefallen wären. Unter diesem Blickwinkel kann die Hypothese aufgestellt werden, dass zwischen Kategorie II und der Kategorie III doch eine höhere Trennschärfe entstehen könnte, wenn der GZT in Analogie zum Medikamenten-Test erst gegen Ende des stationären Aufenthaltes durchgeführt würde. Dass diese Annahme zutreffend ist, konnten wir bei einigen Patienten durch eine Wiederholung des Geldzähl-Test am Ende des Aufenthaltes auch exemplarisch bestätigen.

Die Auswertung der Patienten mit Fehlern nach der Anzahl ihrer Medikamente ergab keinen Zusammenhang (Abb. 2). Wie schon eine Studie der Universität Cambridge sahen auch wir nicht, dass Polymedikation ein Kriterium für Fehler oder Hilfsbedürftigkeit ist [9]. Acht von 15 Patienten mit ein bis vier einzunehmenden Arzneimitteln konnten die Dosette® nicht fehlerfrei richten, wohingegen nur fünf von 16 Patienten mit fünf bis neun einzunehmenden Arzneimitteln dies nicht schafften. Bei Patienten mit zehn und mehr einzunehmenden Arzneimitteln waren es nur drei von neun.

Abb. 2: In Abhängigkeit von der Zahl der verordneten Medikamente schwankt die Zahl der Patienten mit Fehlern beim Richten der Arzneimittel.

Auch das Kriterium „Zeit“ spielte nach der Auswertung keine Rolle bei der Vorhersage, ob ein Patient Hilfe benötigt oder nicht. So benötigten Patienten der Gruppe I nach dem Geldzähl-Test durchschnittlich 1,5 Minuten/Arzneimittel, Patienten der Gruppe II ebenfalls 1,5 Minuten/Arzneimittel und Gruppe-III-Patienten 1,8 Minuten/Arzneimittel. Der höhere Wert bei den Gruppe-III-Patienten war zu erwarten, da diese im Geldzähl-Test ja schlechter abschnitten und somit offensichtlich mehr Probleme im Alltag haben als die anderen. Für den gleichen Wert der beiden anderen Gruppen gibt es hingegen keine sinnvolle Erklärung.

Schlussfolgerung und Zusammenfassung

Das Projekt hat gezeigt, dass der Geldzähl-Test tatsächlich eine sensible Aussage über die selbstständige Durchführung der medikamentösen Therapie trifft. Alle Patienten, die von uns in Kategorie I eingeteilt wurden, schafften die Selbstmedikation gut und fehlerfrei. Somit ist der Geldzähl-Test für Kategorie I positiv prädiktiv. Etwa die Hälfte der Patienten der Kategorien II und III hatten dagegen eindeutig Probleme und begingen Fehler.

Ein Forschungsdesiderat wäre, dass in einer weiteren Untersuchung der Geldzähl-Test in der von uns modifizierten Auswertung am Ende des stationären Aufenthaltes nochmals dem Medikamenten-Test gegenübergestellt wird. Es darf angenommen werden, dass hierbei dann doch eindeutigere Ergebnisse resultieren, die eine deutlichere Trennschärfe zwischen den Kategorien II und III liefern. Dadurch könnte die Kategorie III möglicherweise als sicher hilfsbedürftig identifiziert werden.

Auch wenn unsere Datengrundlage klein ist, ist dennoch die Aussagekraft des Geldzähl-Tests für eine selbstständige Medikation geeignet und gewinnt im Hinblick auf andere Literaturquellen eher an Schärfe. Die gewählten eigenen Grenzen, die aufgrund der stationären Situation im Vergleich zur Originalarbeit etwas großzügiger gesetzt wurden, haben sich bewährt [8]. Der Geldzähl-Test scheint eine gute Möglichkeit zu sein, um schnell eine Aussage über die Fähigkeit zur Weiterführung der Therapie durch den Patienten im eigenen häuslichen Umfeld treffen zu können.

Alle weiteren Korrelationsversuche nach Anzahl der Arzneimittel oder der Zeit/Arzneimittel ergaben keine umsetz­baren Ergebnisse, was im ersteren Fall eine Bestätigung einer bereits publizierten Untersuchung ist [9].

In einer Abschlussbesprechung mit der Station wurde bestätigt, dass die Empfehlungen des Medikamenten-Tests in die Team-Besprechungen Eingang fanden und speziell im Kontakt mit dem Sozialdienst eine wertvolle Hilfe waren. Auch die Aufmerksamkeit der Ärzte gegenüber diesem Thema wurde durch die schriftliche Empfehlung erhöht.

Erkenntnisse für die Praxis aus dem Medikamenten-Test

Bei der Durchführung des Tests zeigte sich, dass viele geriatrische Patienten leichte oder sehr große Schwierigkeiten beim Öffnen von kindersicheren Schraubverschlüssen haben (leicht = sieben Patienten, groß = 14 Patienten, zusammen > 50%). Entweder fehlte die Kraft oder auch die Koordinationsfähigkeit, um den richtigen Druckpunkt für das Öffnen zu finden. Dies sollte künftig bei der Medikationsliste im Entlassbrief berücksichtigt und den niedergelassenen Kollegen mitgeteilt werden.

Ein interessanter Aspekt war, dass das Öffnen eines Blisters in fast allen Fällen kein größeres Problem war. Patienten mit Handicap, z. B. arthrotischen Gelenken oder Sensibilitätsstörungen in den Fingern, haben über die Jahre meist eine eigene Technik gefunden, einen Blisternapf zügig zu öffnen (z. B. am Rand des Napfes mit einem Messer oder mit dem Fingernagel einschneiden). Dagegen war das Halbieren von Tabletten rein manuell oder mit einem Messer für die meisten eine schwierigere Aufgabe (leichte Probleme bei 13 Patienten, große Probleme bei zwei Patienten, zusammen 37,5%), da die Tabletten oft sehr klein waren, die zweite Hälfte meist vom Tisch sprang und verloren ging oder einfach die Kraft zum Teilen fehlte. Mithilfe eines handelsüblichen Tablettenteilers war dies für die meisten Patienten dagegen gut machbar.

Fazit

Der Geldzähl-Test ist ein sehr hilfreiches Assessment-­Instrument, mit dem sich die Fähigkeit zur selbstständigen Medikamenteneinnahme bei einem geriatrischen Patienten schnell abschätzen lässt.

Bei unseren Untersuchungen sahen wir, dass ein großer Teil der Patienten (30%) ihre Tabletten an Form und Farbe erkannten und auch entsprechend herrichteten. Dies zeigt, wie anfällig gerade geriatrische Patienten auf einen Austausch ihrer Tabletten reagieren. Es empfiehlt sich daher, diesen Patienten möglichst ihre bekannten Medikamente zu belassen und keinen Austausch nach Rabattvertrag zuzulassen (= Aut-idem-Verordnung ausschließen). Bei Umstellung oder Neueinstellung sollte dem Patienten (bzw. seinen Angehörigen oder Bezugspersonen) genau gezeigt werden, welche neuen Medikamente dazukommen und/oder welche weggelassen werden müssen. Eine Sichtung der zu Hause beim Patienten vorrätigen Arzneimittel wäre ein weiterer hilfreicher Schritt, um mögliche Fehlmedikationen zu vermeiden. Auch verschiedene andere Untersuchungen und Veröffentlichungen beschreiben den Zusammenhang von sinkender Therapietreue mit dem Wechsel von Tablettenform und -farbe [10, 11]. |

Literatur

[1] Glaesmer H et al. Improvement of functional deficits, physical mobility and cognitive function by treatment in a geriatric day hospital. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 2003;36(6) Abstract

[2] Jamour M et al. Effectiveness of geriatric rehabilitation in the oldest old: evaluation of South German observational data. Z Gerontol Geriat 2014:47:389-396

[3] Nikolaus T. Das geriatrische Assessment – Aktueller Erkenntnisstand hinsichtlich der Eignungskriterien (Diskrimination, ­Prädiktion, Evaluation, Praktikabilität). Z Gerontol Geriat 2001;34(1):I/36-I/42

[4] Jamour M. Die Domänen des geriatrischen Assessments. Vortrag in Ulm am 12. Februar 2014 für die Landesapothekerkammer Baden-Württemberg

[5] Nikolaus T et al. Elderly patients‘ problems with medication – an in-hospital and follow- up study. Eur J Clin Pharmacol 1996;49:255-259

[6] Eckardt R et al. Polypharmazie und Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter – Strategie zur Verbesserung. Z Gerontol Geriat 2014;47:293-301

[7] Wehling M, Burkhardt H (Hrsg.) Arzneitherapie für Ältere. Springer Verlag 3. Auflage 2013

[8] Nikolaus T, Bach M, Oster P, Schlierf G. The Timed Test of Money Counting: A simple method of recognizing geriatric patients at risk for increased health care. Aging Clin Exp Res 1995;7(3):179-183

[9] Gräfe KA. Polymedikation nicht per se risikobehaftet, Bericht über Studie der Universität Cambridge (doi:10.1111/bcp.12292) Pharm Ztg 2014;5:285

[10] Lenahan JL et al. A Drug by Any Other Name: Patients’ Ability to Identify Medication Regimens and Its Association With Adherence and Health Outcomes. J Health Comm 2013;18:31–39

[11] Kesselheim AS et al. Burden of Changes in Pill for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications after Myocardial Infarction – Cohort and Nested Case-Control Studies Ann Intern Med 2014;161:96-103

Autoren

Tilmann Schöll

Fachapotheker für Klinische Pharmazie Ehingen/Donau

Dr. med. Michael Jamour

Chefarzt der Geriatrischen Rehabilitationsklinik Ehingen/Donau

Facharzt für Innere Medizin, Klinische Geriatrie, Physikalische Therapie

Das Ergotherapie-Team der geriatrischen Rehabilitationsklinik Ehingen/Donau: Katharina Heimberger, Eva ­Wüstum und Kathrin Obert (v.l.) mit Tilmann Schöll.

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