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Phytos für leichte Beine

Selbstmedikation bei chronisch venöser Insuffizienz

Von Kristina Jenett-Siems | Die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) ist ein weit verbreitetes Syndrom, das viele Betroffene auch in die Apotheke führt. Geklagt wird über Symptome wie schwere, geschwollene Beine, Schmerzen, Wadenkrämpfe und Juckreiz, in der Folge kann es dann aber auch zu bedrohlichen Komplikationen wie Thrombophlebitis, tiefen Beinvenenthrombosen und Ulcus cruris kommen. Insofern sollten die anfänglich eher harmlos erscheinenden Beschwerden nicht auf die leichte Schulter genommen werden. Wesentliche Säulen der Therapie sind chirurgische Maßnahmen und die Anwendung von Kompressionsstrümpfen. Zur unterstützenden Behandlung kommen aber durchaus auch Präparate aus dem Bereich der Selbstmedikation infrage. Die Rote Liste beinhaltet unter dem Stichwort Venentherapeutika insbesondere Präparate auf der Basis von Rosskastanien-Samen, Mäusedorn-Wurzelstock, rotem Weinlaub und Rutin-Derivaten sowie Heparin-haltige Externa.

Rosskastanien-Samen

Bei der Rosskastanie (Aesculus hippocastanum, ehemals Hip­pocastanaceae, heute aber meist in die Familie Sapindaceae eingegliedert) handelt es sich um einen ursprünglich im Balkanraum beheimateten Baum, der sich im 16. Jahrhundert von Konstantinopel aus nach Mitteleuropa verbreitet hat. Die Samen enthalten ein komplexes Gemisch aus Triterpenglykosiden, aus dem durch Kristallisation das Aescin als schwer wasserlöslicher Anteil abgetrennt werden kann. Dieses Aescin besteht immer noch aus mehr als 30 Glykosiden, mehrheitlich Esterderivate von Protoaescigenin und Barringtogenol C, die als charakteristisches Merkmal in der Zuckerkette eine Glukuronsäure beinhalten (Abb. 1). Für Aescin wurde in verschiedenen Modellen eine antientzündliche Wirkung nachgewiesen, außerdem konnten venentonisierende Eigenschaften und eine Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes gezeigt werden. Als ein Wirkmechanismus wird eine Hemmung der Hyaluronidase diskutiert, dieses Enzym ist für den Abbau von Hyaluronsäure, einem Hauptbestandteil der extravaskulären Matrix, verantwortlich [1]. Die Effektivität von Rosskastanien-Extrakten bei verschiedenen Symptomen der chronisch venösen Insuffizienz ist inzwischen mittels einer Reihe von klinischen Studien belegt. Gegenüber Placebo wurden eine verbesserte Hämodynamik, eine Abnahme von Schmerzintensität und Juckreiz sowie ein verringertes Beinvolumen beobachtet. Auf Basis dieser Studien kommt auch ein Cochrane Review von 2012 zu dem Ergebnis, dass der Rosskastaniensamen-Extrakt als effektive und sichere Behandlungsoption bei chronisch venöser Insuffizienz angesehen werden kann [2]. Als sinnvolle Tagesdosis gelten 100 mg Aescin, eine Retardierung scheint aufgrund der langen Halbwertszeit zumindest unter pharmakokinetischen Gesichtspunkten nicht unbedingt erforderlich zu sein, der Überzug verbessert aber wohl die Magenverträglichkeit der Präparate.

Abb. 1: Grundstruktur der Triterpensaponine aus Rosskastanien-Samen, z.B. Aescin-Ia: R1 = tigloyl, R2 = OH, R3 und R4 = β-D-glucosyl

Tab. 1: Beispiele für Phytotherapeutika mit Extrakten aus Rosskastanien-Samen, Indikation: chronische Veneninsuffizienz, z. B. Schmerzen und Schweregefühl in den Beinen, nächtliche Wadenkrämpfen, Juckreiz und Beinschwellungen [Lauer Taxe, Stand Juli 2015]
Präparat
Inhaltsstoffe
Aescorin®
forte 50 mg Hartkapseln
146,52 bis 202,43 mg Trockenextrakt aus Rosskastanien-Samen (5 bis 7:1), Auszugsmittel: Ethanol 68%, entspricht 50 mg Triterpenglykosiden, berechnet als getrocknetes Aescin
Aescusan®
20 mg N Filmtabletten
89,6 bis 130,05 mg Trockenextrakt aus Rosskastanien-Samen, Auszugsmittel: Ethanol 60%, entspricht 20 mg Triterpenglykosiden, berechnet als wasserfreies Aescin
Aescusan®
retard 50 Retardtabletten
263,2 mg Trockenextrakt aus Rosskastanien-Samen (4,5 bis 5,5:1), Auszugsmittel: Ethanol 50%, entspricht 50 mg Triterpenglykosiden, berechnet als wasserfreies Aescin
Aescuven®
überzogene Tabletten
93,3 bis 162,1 mg Trockenextrakt aus Rosskastanien-Samen (5 bis 7:1), Auszugsmittel: Ethanol 50%, entspricht 30 mg Triterpenglykosiden, berechnet als wasserfreies Aescin
Curaven®
Hartkapseln retardiert
240 bis 290 mg Rosskastaniensamen-Trockenextrakt (4,5 bis 5,5:1); Auszugsmittel: Ethanol 50%, entspricht 50 mg Aescin
Plissamur®
überzogene Tabletten
200 bis 235 mg Trockenextrakt aus Rosskastanien-Samen (5 bis 8:1), Auszugsmittel: Methanol 80%, entspricht 50 mg Triterpenglykosiden, berechnet als wasserfreies Aescin
Venoplant®
retard S Retardtabletten
263,2 mg Trockenextrakt aus Rosskastaniensamen, Auszugsmittel: Ethanol 50%, entspricht 50 mg Triterpenglykosiden, berechnet als wasserfreies Aescin

Rotes Weinlaub

Auch Extrakte aus dem roten Weinlaub gelten als probates Mittel bei müden und geschwollenen Beinen. Die Droge besteht aus den getrockneten Blättern bestimmter Varietäten von Vitis vinifera (Vitaceae), nämlich solcher, die rote Beeren mit rotem Fruchtfleisch besitzen. Geerntet werden die Blätter zur Zeit der Weinlese oder auch kurz danach, da dann der Gehalt an Anthocyanen am höchsten ist. In wässrigen Extrakten sind 20 bis 30% Polyphenole enthalten. Neben einer komplex zusammengesetzten Fraktion aus Catechin-Derivaten und Anthocyanidinen konnten Quercetin-3-O-β-glucuronid und Isoquercitrin als Hauptflavonoide identifiziert werden (Abb. 2). Wässrige Weinlaub-Extrakte besitzen eine antiexsudative und ödemprotektive Wirkung, die möglicherweise auf der Hemmung verschiedener entzündungsrelevanter und gewebsschädigender Enzyme wie Cyclooxygenasen, Lipoxygenasen, Hyaluronidase und Elastase beruhen. In einigen kleineren klinischen Studien konnte ein positiver Einfluss auf subjektive Beschwerden sowie auf Bein- und Knöchelumfang gezeigt werden, es gibt allerdings auch Studien, die keinen Effekt finden konnten [3]. Unterstützt wird die positive Einschätzung durch eine neuere randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie, in der 248 Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz über zwölf Wochen täglich 720 mg des standardisierten Extrakts AS195® (Antistax®) oder Placebo erhielten. Hier konnten eine signifikante Abnahme des Beinvolumens (20 ml) und der Schmerzen gezeigt werden, während weitere untersuchte Symptome nicht signifikant beeinflusst wurden [4].

Abb. 2: Flavonoide als Inhaltsstoffe venentonisierender Arzneimittel

Mäusedorn-Wurzelstock

Der stechende Mäusedorn (Ruscus aculeatus, Ruscaceae) ist ein immergrüner, xerophytischer Halbstrauch, der im Mittelmeergebiet beheimatet ist. Auffällig sind die roten Beerenfrüchte, die an zugespitzten blattartigen Kurztrieben (Phyllokladien) sitzen. Ihren Namen verdankt die Pflanze vermutlich dem Umstand, dass die stacheligen Zweige vielfach zum Fernhalten von Ratten und Mäusen genutzt wurden. Der Wurzelstock enthält ein Gemisch verschiedener Steroidsaponine, überwiegend mit Ruscogenin als Aglykon (Abb. 3). In verschiedenen Modellen wurden für standardisierte Extrakte ebenfalls antientzündliche und ödemhemmende Eigenschaften gezeigt, außerdem ein signifikant positiver Einfluss auf die Kapillarpermeabilität [5]. Klinische Studien existieren allerdings nur wenige, in der Mehrzahl wurde ein Kombinationspräparat aus Mäusedornwurzelstock-Extrakt, Trimethylhesperidinchalkon und Vitamin C untersucht. Die dort erhaltenen positiven Ergebnisse können aber nicht ohne Weiteres auf die in Deutschland auf dem Markt befindlichen Monopräparate übertragen werden. Somit kann bisher nur auf eine einzige Studie mit einem Monopräparat (Fagorutin Ruscus® Kapseln) verwiesen werden, in der in einem kleinen Kollektiv von 148 Patienten nach dreimonatiger Behandlung ein positiver Effekt hinsichtlich Beinvolumen und Schmerzen im Vergleich zu Placebo gezeigt werden konnte [6].

Abb. 3: Ruscogenin, ein Aglykon der Steroidsaponine aus dem Mäusedorn-Wurzelstock.

Tab. 2: [Lauer Taxe, Stand Juli 2015] Beispiele weiterer oral anzuwendender Präparate zur Behandlung von Venenbeschwerden
Präparat
Inhaltsstoffe
Indikation
Antistax®
extra Venentabletten
360 mg Trockenextrakt aus roten Weinreben-Blättern (4 bis 6:1), Auszugsmittel: Wasser
Behandlung von Beschwerden bei Erkrankungen der Beinvenen (chronische Veneninsuffizienz), z. B. Schmerzen und Schweregefühl in den Beinen, nächtliche Wadenkrämpfe, Juckreiz und Ödeme
Cefadyn®
Filmtabletten
86 mg Mäusedornwurzelstock-Trockenextrakt (5,0 bis 8,5:1), Auszugsmittel: Ethanol 80%
traditionell angewandt zur Besserung von Beinbeschwerden mit Schweregefühl in den Beinen bei leichten venösen Durchblutungsstörungen.
Fagorutin®
Rosskastanien Venen-
Dragees
99 mg Rosskastaniensamen-Trockenextrakt (3 bis 6:1); Auszugsmittel: Wasser
traditionell angewendet zur Besserung des Befindens bei müden Beinen
Phlebodril®
Venenkapseln
150 mg Trockenextrakt aus Mäusedorn-Wurzelstock (4,5 bis 6,5:1), Auszugsmittel: Wasser
traditionelles pflanzliches Arzneimittel zur Linderung von Symptomen bei leichten venösen Durchblutungsstörungen wie z. B. leichte Schmerzen und Schweregefühl in den Beinen
Rutin®
Kapseln
45,93 mg Rutosid
traditionell angewendet als mild wirkendes Arzneimittel zur Besserung von Beinbeschwerden wie Schweregefühl bei müden Beinen
Troxeven®
Filmtabletten
300 mg Troxerutin
traditionell angewendet als mild wirkendes Arzneimittel zur Besserung von Beinbeschwerden wie Schweregefühl bei ­müden Beinen
Veno SL®
300 Kapseln
300 mg Troxerutin
unterstützende Behandlung exsudativer Prozesse, Kapillar­fragilität
Venostasin®
retard Kapseln
240 bis 290 mg Rosskastaniensamen-Trockenextrakt (4,5 bis 5,5:1); Auszugsmittel: Ethanol 50%
Behandlung von Beschwerden bei Erkrankungen der Bein­venen (chronische Veneninsuffizienz), z. B. Schmerzen und Schweregefühl in den Beinen, nächtliche Wadenkrämpfe, Juckreiz und Ödeme

Flavonoide

Das in der Natur weit verbreitete Flavonglykosid Rutin, in hoher Konzentration unter anderem im Buchweizenkraut (Fagopyrum esculentum, Polygonaceae) oder auch im japanischen Schnurbaum (Sophora japonica, Fabaceae) enthalten, findet sich wie auch sein halbsynthetisches Derivat Troxerutin (Trihydroxyethylrutosid, Abb. 2), ebenfalls in Präparaten zur Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz. Wie bereits für die Flavonoide aus dem roten Weinlaub erwähnt, sind auch für Rutin und seine Derivate eine Vielzahl von Wirkungen auf die Gefäßpermeabilität beobachtet worden [7], die vermutlich ebenfalls auf der Hemmung entzündungsfördernder und gefäßschädigender Enzyme beruhen. Die Qualität der bisher zur Verfügung stehenden klinischen Studien ist allerdings begrenzt. Ein Cochrane Review von 2005 kommt auf der Basis der verfügbaren Daten zu dem Schluss, dass Rutin bzw. seine Derivate zwar einen positiven Einfluss auf bestimmte Symptome der chronisch venösen Insuffizienz (insbesondere werden hier die Ödeme erwähnt) haben könnten, dass die Evidenz aber für eine positive Empfehlung nicht ausreichend sei [8]. Zu einer ähnlichen Einschätzung bezüglich der Gruppe der Hydroxyethylrutoside kommen auch die Autoren eines aktuellen Reviews aus 2015 [9], so dass hier offensichtlich weiterer Forschungsbedarf besteht.

Externa

In der Roten Liste finden sich unter dem Stichwort Venentherapeutika zusätzlich zu den oral anzuwendenden Phytopharmaka eine Reihe von Heparin-haltigen Externa, die mit der Indikation oberflächliche Venenentzündungen im Handel sind. Darüber hinaus gibt es Gele und Cremes auf dem Markt, die Rosskastanien-Extrakt bzw. Extrakte aus rotem Weinlaub enthalten. Die Evidenz für derartige Externa ist allerdings insgesamt als nicht ausreichend zu betrachten, auch wenn insbesondere kühlende Gele subjektiv von vielen Patienten als angenehm und hilfreich empfunden werden.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass verschiedene venentonisierende Phytopharmaka unterstützend zur Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz zur Verfügung stehen, wobei die beste Evidenz derzeit den Präparaten auf Basis von Rosskastaniensamen-Extrakt zugesprochen werden kann. Allerdings sollten Patienten, die über plötzliche starke Schmerzen oder auch Schwellungen im Bereich der Beine klagen immer umgehend an den Arzt verwiesen werden, da in diesem Fall eine Venenthrombose vorliegen könnte, die einer sofortigen ärztlichen Behandlung bedarf. Anschließend an ein derartiges Ereignis entwickeln etwa 20 bis 50% der Betroffenen ein postthrombotisches Syndrom (PTS). Durch Entzündungsprozesse in den von der Thrombose betroffenen Gefäßen kommt es hierbei zu einer Schädigung der Venenklappen und somit in der Folge vielfach zu einem chronischen Blutstau mit Ödemen, Schmerzen, Hautschädigungen und Geschwüren. Um der Entstehung eines postthrombotischen Syndroms vorzubeugen gilt die Kompressionstherapie als Mittel der Wahl. Wie effektiv diese allerdings tatsächlich ist, wurde erst kürzlich von den Ergebnissen einer groß angelegten kanadischen Studie infrage gestellt. Diese multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte Studie mit über 800 Patienten kam zu dem Ergebnis, dass die Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen die Entwicklung des postthrombotischen Syndroms nicht vermeiden kann. Die Probanden erhielten entweder einen Kompressionsstrumpf mit einem Druck von 30 bis 40 mmHg oder einen Strumpf mit nur 5 mmHg. In beiden Gruppen gab es während eines Beobachtungszeitraumes von zwei Jahren kaum Unterschiede bei der Entwicklung des postthrombotischen Syndroms [10]. Als eine mögliche Ursache wurde die relativ schlechte Compliance diskutiert, offensichtlich ein prinzipielles Problem der Kompressionstherapie (siehe auch „Diagnose: Thrombose – Wie geht der Patient mit seiner Erkrankung um? Wie kann ihm der Apotheker helfen?“ DAZ 2015, Nr. 24, S. 66 – 70). Dennoch bietet sich derzeit keine echte Alternative an, so dass es auch Aufgabe der Apothekenmitarbeiter bleibt, die Patienten zum Tragen ihrer Kompressionsstrümpfe zu motivieren. Ob die oben vorgestellten Phytopharmaka möglicherweise auch zur Vorbeugung und Behandlung des postthrombotischen Syndroms von Nutzen sind, ist bisher kaum untersucht worden. Adjuvante Behandlungsversuche sind sicher aufgrund der ähnlichen Symptomatik möglich, eine Evidenz auf der Basis klinischer Studien liegt aber nicht vor. |

Literatur

 [1] ESCOP Monographs, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2003:248-256

 [2 Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Syst Rev 2012;11:CD003230

 [3] Assessment report on Vitis vinifera L. folium. EMA/HMPC/16633/2009. EMA 2010

 [4] Rabe E, Stücker M, Esperester A et al. Efficacy and Tolerability of a Red-vine-leaf Extract in Patients Suffering from Chronic Venous Insufficiency – Results of a Double-blind Placebo-controlled Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:540–547

 [5] Assessment report on Ruscus aculeatus L. rhizome. EMEA/HMPC/261939/2007. EMEA 2008.

 [6] Vanscheidt W, Jost V, Wolna P et al. Efficacy and safety of a Butcher‘s broom preparation (Ruscus aculeatus L. extract) compared to placebo in patients suffering from chronic venous insufficiency. Arzneimittelforschung 2002;52:243-250

 [7] Perrin M1, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41117-41125

 [8] Martinez-Zapata MJ, Bonfill Cosp X, Moreno RM, et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database of Syst Rev 2005;3:CD003229

 [9] Aziz Z, Tang WL, Chong NJ, et al. A systematic review of the efficacy and tolerability of hydroxyethylrutosides for improvement of the signs and symptoms of chronic venous insufficiency. J Clin Pharm Ther 2015;40:177-185

[10] Khan SR, Shapiro S, Wells PS et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880–888


Autorin

Priv.-Doz. Dr. Kristina Jenett-Siems studierte Pharmazie an der Freien Universität Berlin, wurde dort promoviert und hat sich 2003 für Pharmazeutische Biologie habilitiert. Forschungsschwer­punkt: Phytochemie und Pharmako­logie traditioneller Arzneipflanzen.

Priv.-Doz. Dr. Kristina Jenett-Siems, Institut für Pharmazie der FU Berlin, Königin-Luise-Str. 2 – 4, 14195 Berlin

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