Dermatologie

Zeigt her eure Füße!

Prophylaxe und Therapie von Fuß- und Nagelmykosen

Foto: rh2010 - Fotolia.com
Von Claudia Bruhn | Sommerzeit – Sandalenzeit. Es wird wieder viel Haut gezeigt, auch an den Füßen. Schön und gepflegt sollen sie sein, doch leider haben in diesen Tagen auch Haut- und Nagelpilz Hochsaison. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Vorbeugung und die Behandlungsmöglichkeiten dieser unliebsamen Infektionskrankheiten sowie Tipps für die Beratung.

Hautpilze gehören zu unseren natürlichen „Mitbewohnern“. Doch wenn bestimmte Dermatophyten (Fadenpilze) – allen voran Trichophyton (T.) rubrum, T. interdigitale und Microsporum canis – in verletzte oder stark aufgeweichte Fuß-Haut eindringen, kann es zu einer Infektion mit nachfolgender Erkrankung (Tinea pedis bzw. Onychomykose) kommen. Auch Hefen (z. B. Candida albicans) und Schimmelpilze (z. B. Scopulariopsis brevicaulis) zählen zu den Verursachern. Die Erreger ernähren sich vom Keratin und können sowohl Fuß- als auch Nagelmykosen hervorrufen. Dies erleichtert ihre Ausbreitung und erschwert die Bekämpfung. Da die Infektionen keine Immunität erzeugen, können sie immer wieder auftreten.

Risikogruppen zu Prophylaxemaßnahmen beraten

Einige Kundengruppen besitzen ein erhöhtes Risiko für Fuß- und Nagelpilz. Dazu zählen vor allem Diabetiker, Menschen mit Immunschwäche oder schlechtem Ernährungszustand, Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen oder Hyperhidrosis, Menschen in höherem Lebensalter sowie sportlich aktive Kunden. Mit Hinweisen wie „Denken Sie bitte daran, dass durch Ihre Erkrankung/Ihren Sport das Fußpilzrisiko bei Ihnen höher ist als bei anderen Menschen“ lassen sich in der Apotheke auf relativ unaufdring­liche Art und Weise auch diejenigen erreichen, die bereits betroffen sind, sich aber bis dahin gescheut hatten, das Thema anzusprechen.

Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen wie etwa das gründliche Abtrocknen der Zehenzwischenräume oder die Nicht-Weitergabe von Pediküre-Hilfsmitteln sind zwar vielen Menschen bekannt, werden aber häufig nur unzureichend befolgt und können daher nicht oft genug erinnert werden.

Diabetiker spüren aufgrund der diabetischen Neuropathie kleine Verletzungen nicht, auch die Empfindungen für Druck und Wärme lassen nach. Sie sollten daher ihre Füße möglichst täglich auf Mikroverletzungen untersuchen und idealerweise regelmäßig einen Podologen aufsuchen. Tägliches Eincremen mit Fußpflegecremes und Massagen beugen Verletzungen vor, lange und heiße Fußbäder sollten dagegen vermieden werden.

Auch bei Kunden mit Abwehrschwäche oder einer immunsuppressiven Behandlung oder Patienten mit Durchblutungsstörungen (auch Rauchern!) kann sich eine Pilzinfektion leichter ausbreiten als bei Gesunden. Menschen mit kalten schwitzenden Füßen sind deshalb häufig betroffen, weil Feuchtigkeit und eine Temperatur von ca. 25 °C ideale Lebensbedingungen für Dermatophyten darstellen.

Sportlich aktive

Kunden müssen besonders auf atmungsaktive Strümpfe und Schuhe achten. Letztere sind idealerweise so beschaffen, dass die Fußnägel auch bei hoher Beanspruchung nicht eingeengt sind, womit Mikrotraumen der Fußhaut und Nagelverletzungen vermieden werden. In Fitness-Studios, Turnhallen, Saunen und Schwimmbädern sollte man wegen der Ansteckungsgefahr über pilzbefallene Hautschuppen nicht barfuß gehen. Auch Hyperhidrosis-Patienten sind stärker gefährdet. Wer nach dem Schwimmbad-, Sauna- oder Fitness-Studio-Besuch Bedenken wegen einer möglichen Infektion hat, kann ein fungizid wirksames Desinfektionsmittel anwenden (z. B. Octenisept®, Betaisodona® Lösung, Cave: Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen). Zur Bekämpfung von Sporen, die in Schuhen überleben und eine erneute Infektion auslösen können, eignet sich beispielsweise CalCifu® Dosierspray (über Nacht einwirken lassen). Es kann auch für Strümpfe oder Duschvorlagen angewendet werden (diese danach waschen). Falls Waschen bei mindestens 60 °C nicht möglich ist, kann ein desinfizierender Wäschespüler (z. B. Canesten® Hygiene Wäschespüler) zum Einsatz kommen.

Tab. 1: Vergleich häufig eingesetzter topischer Antimykotika Bifonazol und Ciclopirox sind gegen alle in Frage kommenden Erreger wirksam, bei den anderen Wirkstoffen gibt es Lücken im Wirkspektrum. [nach: Tietz HJ. Mykosen sind heilbar. DAZ 2011;20:70-75]
Erreger/Wirkstoff Bifonazol Ciclopirox Clotrimazol Terbinafin Amorolfin
Trichophyton rubrum + + + + +
Trichophyton interdigitale + + - + +
Candida albicans + + + -1 -2
Scopulariopsis brevicaulis + + - (-) -2

+: wirksam, -: nicht wirksam, (-): gering wirksam, -1: wirksam in der Myzelphase, nicht wirksam bei der Hefeform, -2: nur bei wenigen Stämmen dieser Pilzart wirksam

Eine ausgewogene Ernährung fördert ein gesundes Nagelwachstum. Für Kunden mit schlechtem Ernährungszustand bzw. diejenigen, die bereits unter brüchigen, eingerissenen Nägeln leiden, sind Vitamin- und Mineralstoffpräparate (mit Kieselsäure, B-Vitaminen) empfehlenswert.

Höheres Lebensalter ist ebenfalls ein Risikofaktor für Fuß- und Nagelmykosen, da infolge von Grunderkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Gicht oder Arthrose die Beweglichkeit im Vergleich zu Jüngeren deutlich verringert ist. Die Fußpflege sowie auch die Pediküre können daher Schwierigkeiten bereiten.

In vielen Fällen sind Veränderungen an Zehenzwischenräumen und Nägeln nicht auf eine Mykose zurückzuführen. Die wichtigsten Erkennungszeichen fasst der Kasten „Typische Fuß- und Nagelpilz-Symptome“ zusammen.

Typische Fuß- und Nagelpilz-Symptome

Fußpilz

  • weißlich aufgequollene Haut zwischen den Zehen
  • mit Juckreiz
  • Rötungen und Pusteln
  • Abschuppung
  • Erosionen (Rhagaden), zum Teil blutig

Nagelpilz

  • brüchige, unansehnliche, (gelb) verfärbte Nägel
  • Absplitterungen, „Abkrümeln“ von Nagelsubstanz
  • Verhornungen und/oder Verdickungen
  • Abhebung der Nagelplatte möglich

Für jeden das passende Präparat finden

Zur Selbstmedikation steht eine breite Palette unterschiedlicher Darreichungsformen zur Verfügung (Tab. 2). Die meisten Wirkstoffe inhibieren Teilschritte der Synthese von Ergosterol, einem essenziellen Bestandteil der Zytoplasma-Membran der Pilzzelle. Durch Störung der Membranstabilität und -permeabilität kommt es zur Zell-Lyse. Des Weiteren werden wichtige mitochondriale Enzyme blockiert, was zur Anreicherung reaktiver Sauerstoffverbindungen (Peroxide) und zum Zelltod beiträgt. Je nach Wirkstoffkonzentration und Pilz-Spezies wirken die Substanzen fungistatisch oder fungizid.

Tab. 2: Topische Antimykotika (Fortsetzung)
Wirkmechanismus Substanz Fußpilz Präparate (Beispiele) AnwendungshäufigkeitAnwendungsdauer Bemerkungen
Wirkstoffklasse Nagelpilz
Ergosterol-Synthese-Inhibitoren
Azolderivate Bifonazol F Antifungol® Hexal extra Pumplösung, Bifon® Creme, Gel, Spray, Canesten® extra Creme einmal täglich, am besten abends; zwei bis drei Wochen, Weiterbehandlung bis ca. zwei Wochen nach Abklingen der Symptome nicht bei Frühgeborenen und Neugeborenen anwenden, Säuglinge nur unter ärztlicher Überwachung
N Canesten® extra Nagelset Salbe einmal täglich; sieben bis 14 Tage mit 40% Harnstoff zur atraumatischen Nagelentfernung; anschließend vier Wochen Nachbehandlung mit Bifonazol-Creme ohne Harnstoff
Clotrimazol F Canesten® Tropf­lösung Spray zwei- bis dreimal täglich;drei- bis vier Wochen
Canifug® Creme/Lösung 1% zwei- bis dreimal täglich; zwei bis vier Wochen, Weiterbehandlung bis ca. zwei Wochen nach Verschwinden der Sym­ptome
Cloderm® Puder ein- bis zweimal täglich;bis ca. zwei Wochen nach Verschwinden der Symptome, Nachbehandlung sollte vier bis fünf Wochen nicht überschreiten Puder im Wechsel mit Creme/Lösung anwenden
Fungizid ratiopharm® Pumpspray zweimal täglich; Therapie zwei Wochen über Verschwinden der Symptome hinaus fortsetzen
Econazol F Epi-Pevaryl®1% Creme zweimal täglich; zwei bis fünf Wochen
Fenticonazol F Fenizolan®2% Creme ein- bis zweimal täglich; bis zur vollständigen Abheilung
Itraconazol F Travocort® 1% + 0,1% Creme (Rp!) zweimal täglich;zwei Wochen nur als Kombipräparat mit Diflucortolon, geeignet für entzündlich/ekzematöse Hautveränderungen
Miconazol F Daktarin® Creme, LösungMiconazol® acis Creme, Lösung zweimal täglich; zwei bis sechs Wochen, Weiterbehandlung bis ca. eine Woche nach Verschwinden der Symptome
Oxiconazol F Myfungar® Creme einmal täglich;nicht weniger als drei Wochen, Therapie ein bis zwei Wochen nach Verschwinden der Sym­ptome fortsetzen
Sertaconazol F Zalaïn® Creme, Mykosert® Spray zweimal täglich; insgesamt 28 Tage
Tioconazol F Mykotral® Creme, Spray zweimal täglich; bis zu sechs Wochen
Wirkmechanismus Substanz Fußpilz Präparate (Beispiele) AnwendungshäufigkeitAnwendungsdauer Bemerkungen
Wirkstoffklasse Nagelpilz
Ergosterol-Synthese-Inhibitoren
Allylamin-Derivate Naftidin F Exoderil® Creme einmal täglich, am besten abends;Therapie ein bis zwei Wochen nach Abklingen der Symptome fortsetzen
FN Exoderil® Gel bei Nagelpilz zweimal täglich; Therapie ein bis zwei Wochen nach Abklingen der Symptome fortsetzen
Terbinafin F Terbiderm® SprayLamisil® once einmal täglich; eine Woche einmalige Applikation
Thiocarbamate Tolnaftat F Tinatox® Lösung ein- bis zweimal täglich;über zwei bis vier Wochen, maximal sechs Wochen Anwendung unter Luftabschluss vermeiden
Morpholin-Derivate Amorolfin F Loceryl® einmal täglich; zwei bis sechs Wochen
N Loceryl® Nagellack, Generika einmal wöchentlich;sechs bis zwölf Monate wasserunlöslich
DNA- und Proteinsynthese-Inhibitoren, Hemmung eisenabhängiger Enzyme
Hydroxypyridone Ciclopirox FN Batrafen® Gel (Rp!) zweimal täglich;zwei bis vier Wochen
N Ciclopoli® Nagellack täglich abends wasserlöslich, enthält Hydroxypropylchitosan
N Ciclocutan® Nagellack im 1. Monat alle zwei Tage, dann seltener kein Feilen notwendig
N Miclast® Nagellack täglich bis zur Wiederherstellung des gesunden Nagels wasserunlöslich
Ciclopirox-­Olamin F Selergo® 1% Creme zweimal täglich; 14 Tage
N Nagel® Batrafen abhängig von der Dauer der Behandlung in Intervallen; sechs bis zwölf Monate zerstörtes Nagelmaterial regelmäßig abfeilen
Octopirox N Myfungar® Nagellack einmal täglich abends wasserlöslich; Medizinprodukt, enthält Hydroxypropylchitosan

*weitere Anwendungshinweise siehe Fachinformationen der Produkte

Die Hydroxypyridone Ciclopirox, Ciclopirox-Olamin und Octopirox entfalten ihre fungizide Wirkung über die Hemmung eisenabhängiger Enzyme sowie eine Beeinträchtigung der Protein- und DNA-Synthese, indem sie irreversibel an die Pilzzellwand und die Mitochondrien binden und Transportprozesse stören. Sie hemmen außerdem die Auskeimung von Sporen (sporozide Wirkung) und das Myzelwachstum. Die Wirkspektren der Substanzen sind ähnlich, wenn auch nicht identisch (Tab. 1). Bezüglich der klinischen Effektivität gibt es wahrscheinlich nur geringe Unterschiede zwischen den Substanzen, wie Head-to-Head-Studien nahelegen. So zeigte beispielsweise eine Vergleich von topischem Amorolfin (5%, einmal wöchentlich, n = 24) und topischem Ciclopirox-Olamin (8%, einmal täglich, n = 24) in Kombination mit jeweils zweimal täglich 250 mg oralem Terbinafin („Puls-Therapie“ sieben Tage pro Monat) nahezu identische klinische und mykologische (bzgl. Dermatophyten) Heilungsraten.

Dagegen lag in einer randomisierten Head-to-Head-Studie (n = 120) die komplette Heilungsrate des Ciclopoli®-Lacks gegen Nagelpilz im Vergleich mit einem Amorolfin-5%-­Nagellack dreimal höher (35% vs. 11,7%).

Die Verträglichkeit und die Akzeptanz der Präparate kann sehr unterschiedlich sein. Wenn eine topische antimykotische Therapie nicht anschlägt, so ist häufig eine fehlerhafte oder zu kurze Anwendung die Ursache. Daher sollte im Beratungsgespräch ausgelotet werden, mit welcher Darreichungsform die Betroffenen am ehesten „durchzuhalten“ vermögen. Auf den ersten Blick erscheint es wahrscheinlicher, dass eine möglichst kurze Behandlungsdauer am ehesten die Compliance fördert. Doch mag es auch Kunden geben, die einer allzu kurzen oder gar nur einmaligen Anwendung skeptisch gegenüberstehen und nicht glauben, dass der Behandlungserfolg nach so kurzer Zeit bereits eintritt. In jedem Fall sollten die Kunden darauf hingewiesen werden, dass die empfohlene Behandlungsdauer auch dann eingehalten werden muss, wenn die Beschwerden bereits abgeklungen sind.

Bei Fußpilz hat der Kunde die Wahl zwischen Cremes, Gelen, Sprays und Puder (Tab. 2). Sprays sind empfehlenswert für Menschen mit Bewegungseinschränkungen. Cremes sollten bei sehr trockener Haut und Gele bei stark ausgeprägtem Juckreiz empfohlen werden. Patienten, die Puder bevorzugen, können dieses abwechselnd mit einer Creme anwenden.

Für die Behandlung von Onychomykosen stehen antimykotische Nagellacke mit Ciclopirox bzw. Ciclopirox-Olamin oder Amorolfin zur Verfügung (Tab. 2). Bei der atraumatischen Nagelablösung wird Bifonazol mit einer 40%igen Harnstoff-Zubereitung kombiniert angewendet, bis das befallene Nagelmaterial beseitigt ist. Die Nagelpilz-Behandlung erfordert viel Geduld, denn sie kann bis zu einem Jahr dauern; in der Regel sind bis zu sechs Monate notwendig. Das Nachwachsen eines gesunden Nagels dauert bei Fingernägeln ca. sechs, bei Zehennägeln ca. zwölf Monate. Im höheren Lebensalter kommt das Nagelwachstum fast zum Erliegen, was die Behandlung zusätzlich erschwert. Bei der Auswahl des passenden Produktes sollte beispielsweise hinterfragt werden, ob der Patient lieber täglich einen (wasserlöslichen) Lack auftragen möchte oder eine einmal wöchentliche Anwendung (wasserunlöslicher Lack) bevorzugt. Auch die Therapiekosten können bei der Auswahl des Präparats eine Rolle spielen.

Merkblatt

Wir haben für Sie eine Übersicht mit Tipps für die Beratung zu den wichtigsten Wirkstoffen gegen Fuß- und Nagelpilz aus der Selbstmedikation auf einem Merkblatt zusammengestellt, das dieser DAZ beiliegt und Abonnenten auch hier als PDF zum Download zur Verfügung steht.

Grenzen der Selbstmedikation

Nur die interdigitale Form von Tinea pedis sollte in Eigen­regie behandelt werden. Dagegen gehören die squamös-­hyperkeratotische Form („Mokassin-Mykose“) mit trockener schuppiger Fußsohle und die vesikulös-dyshidrotische Form mit Bläschen und Juckreiz im Fußgewölbe und an den Fußkanten in ärztliche Behandlung. Das gleiche gilt

  • wenn die Eigenbehandlung innerhalb der empfohlenen Therapiedauer des verwendeten Mittels zu keiner Besserung führt,
  • bei rezidivierenden oder chronischen Beschwerden,
  • bei bakterieller Superinfektion,
  • bei einem Übergreifen der Pilzinfektion auf die Hände oder andere Körperteile.

Für Nagelpilz gibt es die Faustregel: keine Selbstmedikation, wenn zwei bis drei Nägel oder mehr als 50% der Nageloberfläche befallen sind. Für die systemische Therapie der Onychomykose sind in Deutschland Terbinafin (z. B. Lamisil®), Itraconazol (z. B. Sempera®), Griseofulvin (z. B. Griseo-ct® Tabletten) und Fluconazol (z. B. Flucoderm®) zugelassen. Da für diese Substanzen relevante Interaktionen mit anderen Arzneistoffen bekannt sind, sollte in der Apotheke ein Interaktionscheck durchgeführt werden.

Ungewöhnliche Nagelverfärbungen bzw. -veränderungen gehören immer in ärztliche Behandlung, denn dafür können beispielsweise auch Bakterien („Green-Nail-Syndrom“ durch Pseudomonas aeruginosa), eine genetische Veranlagung („White-Nail-Syndrom“) oder Nagelpsoriasis die Ursache sein. Idealerweise wurde vor Beginn einer Nagelpilz- Selbstmedikation die Diagnose durch eine labormedizinische Untersuchung (Pilzkultur) gesichert. |

Literatur

Bakry OA et al. Idiopathic acquired true leukonychia totalis. Pediatr Dermatol 2014;31:404–405

Baran R et al. An innovative water-soluble biopolymer improves efficacy of Ciclopirox nail lacquer in the management of onychomycosis. JEADV 2009, 23:773-781

Cho SB et al. Green nail syndrome associated with military footwear. Clin Exp Dermatol 2008;33:791–793

Fachinformationen der genannten Präparate

Fußpilz. Tipps zur Vorbeugung und Behandlung, Hrsg. GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V., Köln, Stand März 2008

Herdegen T. Kurzlehrbuch Pharmakologie, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2014, 3. Auflage

Interdisziplinäres Management der Onychomykose. Stellungnahme der GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V. vom 21. März 2013, Hrsg. GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V. Köln

Jaiswal A et al. An open randomized comparative study to test the efficacy and safety of oral terbinafine pulse as a monotherapy and in combination with topical ciclopirox olamine 8% or topical amorolfine hydrochloride 5% in the treatment of onychomycosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol (2007;73:393-396

Lehnen J. Pilzinfektionen – Beratungspraxis. Deutscher Apotheker Verlag 2012

Lennecke K et al. Selbstmedikation. Leitlinien zur pharmazeutischen Beratung. Deutscher Apotheker Verlag, 4. Afuflage 2011

Mutschler E. Arzneimittelwirkungen (2013), Wiss. Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, 10. Aufl.

Nagelpilz. Tipps zur Vorbeugung und Behandlung, Hrsg. GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V., Köln, Stand März 2013

Autorin

Dr. Claudia Bruhn ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin. Sie schreibt seit 2001 regelmäßig Beiträge für die DAZ.

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