Therapietreue

Therapietreue im Alter verbessern

Was die öffentliche Apotheke heute schon leisten kann

Foto: Lisafx – ingimage.com
Von Elisabeth Thesing-Bleck | Mit hängenden Mundwinkeln betritt Mr. Polypharm seine Stammapotheke. Die junge Apothekerin Anita Adher fragt ihn nach seinem Befinden. „Mein Doktor war heute sehr unzufrieden mit mir“, antwortet der Senior. „Mein Zucker-Langzeitwert war zu hoch, und auch mein Blutdruck ist nicht mehr korrekt eingestellt. Und dann hat mich mein Doktor gefragt, ob ich meine Tabletten auch immer zuverlässig eingenommen habe …“ Offensichtlich hatte der Hausarzt des 76-Jährigen bemerkt, dass sein Patient die Wieder­holungsverordnung für seine Tabletten viel zu spät angefordert hatte.

Compliance oder Adhärenz? – Wie bezeichnen wir Therapietreue?

Der deutsche Begriff „Therapietreue“ wird in der internationalen Fachsprache gleich mit zwei Ausdrücken wiedergegeben: Compliance und Adherence (Adhärenz). Beide Begriffe werden häufig synonym verwendet. Ihre Abgrenzung ist teilweise unklar und wenig trennscharf.

In der deutschsprachigen medizinischen Terminologie wird überwiegend „Compliance“ für Therapietreue benutzt. Korrekt beschreibt dieses Fachwort eine paternalistische Therapievorstellung – der Patient tut genau das, was der Arzt von ihm verlangt. Die Entscheidungshoheit liegt in diesem Fall ganz allein beim Arzt. In Notfallsituationen oder z. B. auch bei chirurgischen Eingriffen ist das sinnvoll [1]. In diesem Modell delegiert der Arzt einseitig die Verantwortung für die Einhaltung oder die Nichteinhaltung der Therapievorschriften an den Patienten. Für viele Menschen klingt das zu sehr nach Befehl und Gehorsam [2].

Zunehmend häufiger äußern Patienten den Wunsch, dass ihre Meinung bei der Behandlungsplanung mitberücksichtigt werden möge. Diese Einstellung wird durch den Begriff Adhärenz wiedergegeben. Er beschreibt die partnerschaft­liche Zusammenarbeit von Arzt und Patient. Der Arzt erfragt aktiv die Meinung des Patienten zum Behandlungskonzept. Die Therapieentscheidung wird dann miteinander getroffen und das Therapieziel gemeinsam vereinbart [1, 4].

Folgen mangelnder Therapietreue

Mangelhafte Therapietreue kann das Therapieergebnis negativ beeinflussen – bis hin zur Unwirksamkeit der Therapie. Die Grunderkrankung kann sich verschlechtern. Die Risiken für Folgeerkrankungen und dafür, dass Patienten früher und länger zu Pflegefällen werden, steigen. Im schlimmsten Fall sterben Menschen früher als nötig. Aus ökonomischer Sicht handelt es sich bei der „Tablettenschludrigkeit“ um eine Volkskrankheit [2]. Hohe Kosten für das Gesundheitswesen sind die Folge.

Fünfmal „richtig“ ergibt Therapietreue

Ein Medikament wird erst dann zum Arzneimittel, wenn der richtige Patient das richtige Arzneimittel in der richtigen Dosierung zum richtigen Zeitpunkt richtig appliziert. Nur so wird sichergestellt, dass ein Medikament auch bestimmungsgemäß wirkt. Dieser Idealzustand wird als Therapietreue bezeichnet. Er erfordert eine kontinuierliche Mitarbeit der Patienten über den gesamten Therapiezeitraum. Älteren Menschen fällt es offenbar besonders schwer, ihre verordneten Medikamente dauerhaft zuverlässig und korrekt einzunehmen.

Was alles so passieren kann …

Unter Fachleuten gilt mangelnde Therapietreue als eines der am schwierigsten zu lösenden Probleme im Gesundheitswesen. Es gibt derzeit nahezu keine praxistaugliche oder gesellschaftlich akzeptierte Möglichkeit, nachzuvollziehen, ob die Patienten ihre Medikation so einsetzen, wie sie ihnen verordnet wurde.

Die Gründe für einen Tablettenfehlgebrauch sind vielfältig. Fehldosierungen, ein falscher Anwendungszeitpunkt und Einnahmefehler – z. B. die Verwechselung von „vor dem Essen“ mit „nach dem Essen“ – gehören zu den häufigsten vermeidbaren Medikationsfehlern überhaupt. Beobachtet wurde aber auch Arzneimittelfehlgebrauch aufgrund einer falschen Indikation oder einer nicht mehr bestehenden Indikation (nach dem Ende der Therapie). Fehler entstehen, wenn Patienten beabsichtigt oder unabsichtlich von der angeordneten oder vereinbarten Therapie abweichen oder sie überhaupt nicht befolgen [3]. Einige Menschen brechen ihre Therapie ab – ohne vorherige Rücksprache mit einem Arzt oder Apotheker. Wieder andere „horten“ ihre Medikamente, was meistens erst dann auffällt, wenn Angehörige die angehäuften Arzneimittelvorräte entdecken.

Wie Patienten ihre Therapie sehen

Gründe dafür, warum Patienten ihre Therapie abbrechen, gibt es mehr als genug. Einige Menschen haben z. B. Therapiebedenken, die nicht ausgeräumt wurden, oder Ängste vor Nebenwirkungen. Der Einfluss einer „Beratung“ durch Freunde und Verwandte ist auch nicht zu unterschätzen! Dies kann schnell zu selbstgemachten Einnahmestrategien führen, die stark von dem ursprünglichen Therapieregime abweichen können.

Woran scheitert Mr. Polypharm?

Apotheker kümmern sich intensiv und zuverlässig um alle Prozessschritte eines Arzneimittels – von seiner Herstellung bis zur Abgabe an den Patienten. Am HV-Tisch der Apotheke verlässt diese Ware der besonderen Art den von Apothekern und Behörden überwachten Bereich und geht in die alleinige Verantwortung des Patienten über. Im Idealfall werden die Arzneimittel dann genau so eingenommen, wie es im Medikationsplan festgelegt ist. Doch typischerweise scheitern ältere Patienten daran, so auch Mr. Polypharm:

Mehrfach pro Woche vergisst Mr. Polypharm, seine Tabletten zu nehmen. Irgendwann, wenn er gerade daran denkt, nimmt er dann „zum Ausgleich“ mehrere Pillen auf einmal. Am Wochenende gönnt er sich „Arzneimittelferien“ und lässt seine Medikamente ganz weg. Weil er dann Tabletten „über“ hat, geht Mr. Polypharm erst viel später als verabredet zum Arzt. Sein Rezept gibt er anschließend verzögert in seiner Stamm­apotheke ab. Er befürchtet, dass seine Potenz unter den Tabletten leiden könnte, die ihm sein Arzt zusätzlich verschrieben hat, weil die bisherigen Medikamente nur unzureichend angeschlagen haben [2].

Den allermeisten Apothekern dürfte Mr. Polypharm so oder so ähnlich schon mal begegnet sein.

Die Arzneimittelanwendung wird mit steigendem Lebensalter immer störanfälliger für Medikationsfehler. Das liegt teils an den natürlichen Alterungsprozessen, teils an chronischen Erkrankungen, die im Alter häufiger auftreten.

Alterungsprozesse der Augen behindern die Therapietreue

Geriatrische Veränderungen sind ein wesentlicher Grund für den Leistungsabfall des alternden Auges. Die Presbyopie oder Altersweitsichtigkeit, aber auch die größere Licht­absorption der gealterten Augenlinse, die Abnahme der Kontrastsensitivität und die im Alter verzögerte Reaktion der Pupille auf die Lichtintensität haben einen Einfluss darauf, ob Senioren die Therapietreue überhaupt noch einhalten können. Erworbene Augenerkrankungen wie die altersbedingte Makuladegeneration, eine Katarakt, ein Glaukom oder die diabetische Retinopathie können die Therapietreue noch zusätzlich erschweren.

Durch schleichende Alterungsprozesse können alte Patienten Beipackzettel und Applikationshinweise auf Arzneimittelpackungen nur noch schlecht oder gar nicht mehr lesen. Einige können weiße Tabletten vor weißem Hintergrund nur schwer oder gar nicht mehr erkennen. Aber auch unterschiedliche Farben können sie oft nicht mehr sicher differenzieren. Besondere Aufmerksamkeit sollten Apotheken daher den farbmarkierten Tablettenspendern schenken, denn deren Farbcodierung wird unter Umständen nicht mehr verwechslungsfrei erkannt.

Wenn ältere Patienten ihre Medikamente nicht mehr sicher wahrnehmen können, dann verlieren sie schnell die Übersicht, ob sie ihr Arzneimittel schon eingenommen haben oder nicht. Dieses Phänomen verstärkt sich noch durch alterstypische kognitive Einschränkungen. Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen diejenigen älteren Patienten, die allein leben oder die sich allein versorgen müssen.

Abnehmende manuelle Geschicklichkeit – eine typische Alterserscheinung

Bei Senioren ist damit zu rechnen, dass sich die Handfunktionen umso mehr verschlechtern, je weiter der Alterungsprozess voranschreitet: Es schwindet die Fähigkeit, die Muskeln vollständig zu aktivieren; die Koordination der Handmuskeln wird schlechter, die Handmuskelkraft, die Fingerfertigkeit und der Tastsinn nehmen ab [5]. Ausreichende sensorische Fähigkeiten der Hände sind jedoch eine Grundvoraussetzung für den kontrollierten, präzisen Umgang mit kleinen Objekten (Tab. 1).

Tab. 1: Beispiele für Arzneiformen, die bei nachlassender manueller Geschicklichkeit schwierig zu handhaben sind(modifiziert nach [5])
Arzneiform Beispiel Mögliche Folgen
Quetschfläschchen Nasenspray, Augentropfen AM-Dosierung fehlerhaft
COMOD-System konservierungsmittelfreie Augentropfen Deposition des AM nicht am richtigen Augenareal, AM-Dosierung fehlerhaft
Dosiersprühflasche mit Sprühkopf Koronarspray unvollständige AM-Freigabe, unvollständige Generierung des Aerosols
Fläschchen mit im Verschluss ­eingesiegelter Trockensubstanz Tonikum Wirkstofffreigabe erschwert, AM-Zubereitung nicht korrekt
Dosieraerosole und Pulverinhalatoren Asthmatherapeutika unvollständige AM-Freigabe, die der Patient u. U. nicht erkennt
Tube mit hochviskosem Inhalt oder mit Durchstechdorn in der Verschlusskappe AM-Anwendung erschwert oder nicht möglich
Insulinpen AM-Anwendung erschwert oder nicht möglich 

Abnehmende Kognition im Alter

Alterungsprozesse des Gehirns können weitreichende Auswirkungen auf die Therapietreue haben. Durch das Nachlassen des episodischen Gedächtnisses werden die benötigten Informationen nur noch unzureichend gespeichert. Der ältere Patient hat unter Umständen die wichtigsten Hinweise, die ihm soeben vermittelt worden sind, vor der Apothekentür schon wieder vergessen. Die Veränderungen der exekutiven Funktionen im Alter erschweren im Alltag die korrekte Umsetzung einer Arzneimitteltherapie. Das abnehmende prospektive Denken kommt als Grund für das Vergessen einer Arzneimittelapplikation in Betracht.

Bereits eine altersgemäß abnehmende Kognition ist – insbesondere für alleinlebende Personen – eine große Hürde für die Therapietreue. Krankhafte kognitive Veränderungen stellen Pflegende oft vor kaum lösbare Herausforderungen.

Hilfen zur Verbesserung der Therapietreue

Für den Apothekenalltag ist es besonders wichtig, älteren Menschen bei jeder Arzneimittelabgabe die Einnahmehinweise und die wichtigsten Informationen präzise schriftlich mitzugeben. Das kann z. B. durch eine übersichtliche Beschriftung der Arzneimittelpackungen oder durch die schriftliche Ausgabe der wichtigsten Informationen auf einem patientengerechten Handout geschehen. Geschickt ist es oft auch, Senioren Zettel und Stift hinzulegen, damit sie sich die wichtigsten Beratungsinhalte selber notieren können. Der erforderliche Block mit Kugelschreiber kann z. B. in die Werbestrategie der Apotheke einbezogen werden.

Die Apotheke kann Patienten mit Dauermedikation auffordern, in die apothekenüblichen Jahreskalender die Termine für Rezeptanforderungen beim Arzt einzutragen. Durch die Mitgabe von geeigneten Apothekenstickern für den Kalender kann sie diese Planung noch unterstützen.

Außerdem kann die Apotheke ein patientenindividuelles Stellen der benötigten Arzneimittel anbieten [4] oder geeignete Remindersysteme vorschlagen, die Ältere regelmäßig an die Einnahmezeitpunkte erinnern. Die Pillenbox „Vergiss nix“ [6] sollte im Idealfall durch Angehörige eingestellt und befüllt werden.

Solche Hilfen können die Therapietreue eine Zeit lang flankieren und dadurch einen Beitrag zu einem möglichst langen selbstbestimmten Leben im Alter leisten. Bei fortschreitendem Kognitionsabfall muss die Compliance dann aber rechtzeitig durch pflegende Angehörige oder professionelle Pflegekräfte sichergestellt werden.

Gute Gesprächstechnik – keine Zauberei

Auf diese Punkte sollten Sie im Gespräch mit Ihren Patienten achten:

  • langsam reden und gut artikuliert sprechen
  • so wenig Fachchinesisch wie möglich verwenden
  • möglichst viele offene Fragen stellen
  • aktiv zuhören
  • das Eröffnungsstatement des Patienten nicht unterbrechen
  • älteren Patienten einen Stift und einen Zettel hinlegen, damit sie sich Notizen machen können
  • die Patienten zum Schluss das Wichtige ­wiederholen lassen!

Erkennen von mangelnder Therapietreue

Therapietreue ist nur schwer messbar und kaum kontrollierbar. Sie kann zudem für den einzelnen Patienten nicht zuver­lässig vorausgesagt werden. In vielen Fällen wird die Therapietreue jedoch überschätzt. Zur individuellen Beurteilung oder Abschätzung ist die genaue Kenntnis der Einnahmegewohnheiten des Patienten wichtig. Um diese Kenntnis zu erlangen, muss die Apotheke dem Patienten bestimmte Fragen stellen (Tab. 2).

Tab. 2: Erkennen von mangelnder Therapietreue (modifiziert nach [7])
Stellen Sie Ihren Patienten folgende Fragen:
Wofür haben Sie dieses Medikament verschrieben ­bekommen?
Wie, wie oft, wann nehmen Sie Ihre Medikamente ein?
Welche Veränderungen haben Sie bemerkt, seitdem Sie dieses Medikament einnehmen?
Können Sie mir bitte zeigen, wie Sie Ihre Medikamente anwenden?
Welche unerwünschten Wirkungen haben Sie bemerkt?
Wie erklären Sie sich die unerwünschten Wirkungen?
Was machen Sie dagegen?

Was hilft Mr. Polypharm, seine Therapietreue einzuhalten?

Mit einfachen klaren Worten stellt die junge Apothekerin Anita Adher Mr. Polypharm einige Fragen, so wie sie es in den Team-Trainings ihrer Apotheke gelernt hat. Sie erfährt, dass der ältere Herr allein lebt. Morgens und abends ist er fast immer zu Hause. Tagsüber unternimmt er gerne etwas mit seinen Freunden. Zum Frühstück trinkt er täglich eine gute Tasse Kaffee.

Mit Zustimmung des Patienten nimmt die motivierte Apothe­kerin Kontakt mit dem behandelnden Arzt auf. Durch den Einsatz von Retardpräparaten stellen beide gemeinsam die Medikation auf nur noch drei Einnahmezeitpunkte um: morgens vor und nach dem Frühstück, abends nach dem Essen.

  • Anita Adher schenkt Mr. Polypharm ein großes Apotheken-A, das er auf seine Kaffeemaschine kleben soll. Noch bevor er Wasser in das Gerät einfüllt, erinnert ihn jeden Morgen der Aufkleber daran, dass er zunächst ein großes Glas Wasser für seine Schilddrüsentabletten bereitstellt, die er dann noch vor dem Kaffeekochen einnimmt.
  • Beim Wegräumen des Frühstücksgeschirrs erinnern ihn die „Apothekentasse“ und ein weiterer Aufkleber auf der Spül­maschine an seine Medikamente, die er nach dem Frühstück einnehmen muss.
  • Jeden Abend, wenn er den Fernseher zur „heute“-Sendung einschaltet, erinnert ihn ein Aufkleber am Fernseher daran, dass er nun seine Abendmedikation einzunehmen hat.

Cue-dosing heißt das in der Fachsprache (s. Kasten). Mithilfe dieser konkreten Angaben erinnert sich Mr. Polypharm besser an seine Einnahmezeitpunkte.

Cue-dosing

Der Ausdruck Cue-dosing steht für eine Verbesserung der Therapietreue durch Hinweise oder Signale, die eine Arzneimitteleinahme an feste, gut eingeführte Rituale eines Patienten knüpfen. Dadurch werden die Einnahmezeitpunkte per Konditionierung fest in den Tagesablauf integriert. An markanten Orten werden Erinnerungskarten angebracht oder optische und akustische Erinnerungshilfen eingesetzt. Ein Reminderservice, beispielweise per SMS, kann diejenigen Patienten unterstützen, die einen unregelmäßigen Lebensstil pflegen. Cue-dosing greift vor allem bei den Menschen, die ihre Arzneimitteleinnahme vergessen.

Ausblick

Die Markteinführung extrem teurer Arzneimittel wirft neue Fragen zur Therapietreue auf, die bisher so noch nicht gestellt worden sind. Die Versichertengemeinschaft dürfte in Zukunft Antworten einfordern, bis zu welcher Preisschwelle ein Medikament an einen einzelnen Patienten ausgegeben werden darf, ohne dass dieser seine Therapietreue verbindlich und nachvollziehbar nachweisen muss. Die Pharmaindustrie bereitet sich heute bereits auf solche Fragestellungen vor. Erste Lösungsansätze erfahren Sie im folgenden Beitrag.

Viele Apotheker sehen im Medikationsmanagement (MM) eine wichtige zukünftige Aufgabe. Für das MM ist die Einnahmetreue der Patienten jedoch eine unabdingbare Voraussetzung. Ohne gesicherte, nachhaltige Therapietreue macht eine Arzneimittelanalyse nur wenig Sinn. Die öffentliche Apotheke wird sich deshalb zukünftig deutlich engagierter um die Einhaltung der Therapietreue kümmern müssen. Compliance-Förderung darf aber nicht als eine einmalige Intervention durchgeführt werden. Sie muss als ein kontinuierlicher Prozess angelegt sein [8] und zu einem festen Bestandteil bei jeder Arzneimittelabgabe an ältere Menschen werden. |

Quellen

[1] Gray R, Wykes T, Gournay K. From compliance to concordance. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9(3):277–284

[2] Metzger J. Adherence: Dreimal täglich! Ist das denn so schwer? Pharm Ztg 2013;158(42):26–33

[3] Laufs U, et al. Strategien zur Verbesserung der Einnahmetreue von Medikamenten. Dtsch Med Wochenschr 2011;136:1616–1621

[4] Laufs U. Medikamentenadhärenz bei chronischen Erkrankungen. ­Nervenarzt 2011;82:153–158

[5] Kircher W. Anwendung von Arzneimitteln: Wie sich ergonomische und audiologische Probleme lösen lassen. Pharm Ztg 2007;152(26):16-25

[6] www.scala-electronic.com/pille.shtml

[7] Heuer HO. Identifizierung von individuellen Ursachen für Non­compliance. PZ Prisma 2012;19(4):237–245

[8] Krolop L, Jaehde U. Complianceförderung in der Arzneimitteltherapie. Internist 2012;53:99–107

Autorin

Elisabeth Thesing-Bleck,Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Geriatrische Pharmazie, Gesundheitsberatung und Prävention, gründete 2007 das Unternehmen ConceptionApo und schult vorzugsweise pharmazeutisches Apothekenpersonal.

ConceptionApo, Hander Weg 25 B, 52072 Aachen, post@conceptionApo.de, www.conceptionApo.de

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