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„Die Geister, die ich rief, …“

Die Liberalisierung des Apothekenmarktes in Schweden

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Von Helga Blasius | Nach der Auflösung des staatlichen Apothekenmonopols im Jahr 2009 hat der schwedische Apothekenmarkt einen rasanten Umbruch erlebt. Ziel der „Re-Regulierung“ sollte ein besserer Zugang der Patienten zu den teilweise recht dünn gesäten staatlichen Abgabestellen sein, verbunden mit mehr Wettbewerb in einem vielfältigen Anbietermarkt, bei einer mindestens gleichen Versorgungsqualität. Erreicht werden sollte dieses Ziel durch die weitgehende Privatisierung der Apotheken. Dieser Beitrag gibt einen Einblick in die „schöne neue“ schwedische Apothekenwelt und wie sich die Apotheker darin fühlen.

Geschichte der Re-Regulierung

Das schwedische Apothekensystem blickt auf rund 40 Jahre Staatsmonopol zurück. Zwischen 1970 und dem Zeitpunkt der Liberalisierung wurde die staatliche Kette „Apoteket“ schrittweise von 600 auf 929 Abgabestellen erweitert, um auch wenig frequentierte Lagen abzudecken. Dennoch blieb die Apothekendichte vergleichsweise gering. Jede Apoteket-Filiale versorgte durchschnittlich 10.000 Patienten. Das schwedische System wurde in der Presse gerne mit Nordkorea und Kuba verglichen. Diametraler hätte der Schwenk im Jahr 2009 also nicht ausfallen können.

Im Dezember 2006 stellte die damals neue schwedische Mitte-Rechts-Regierung ihre Pläne zur Liberalisierung des Apothekenmarktes vor. Ein Anstoß hierfür mag ein Urteil des Europäischen Gerichtshofs aus dem Jahr 2005 gewesen sein. Dieser hatte das System zwar nicht als „Binnenmarkts-widrig“, aber als „Binnenmarkts-unverträglich“ eingestuft (EuGH, Rechtssache C-438/02).

Das 700 Seiten starke Gutachten zur Vorbereitung des Gesetzgebungsverfahrens (Official Government Report, OGR), das im Januar 2008 vorgelegt wurde, empfahl, den Apothekenmarkt für internationale, große Ketten zu öffnen. Diese hätten eine gewichtigere Marktmacht, so die Begründung, und könnten deswegen effektiver mit den Pharmaunternehmen verhandeln und günstigere Preise erzielen. Die Regierung stellte sich jedoch in der Folge ein etwas „gemäßigteres“ Szenario vor, in dem der Anbietermarkt von größeren und kleineren Unternehmen geprägt sein sollte. Die staatliche Apothekenkette sollte deshalb auch nicht auf einen Schlag privatisiert werden, sondern schrittweise, und ein Teil sollte in staatlicher Hand bleiben.

Die neue Rechtslage

Das Liberalisierungsgesetz (SFS 2009: 366) trat schließlich zum 1. Juli 2009 in Kraft (siehe Kasten „Rechtsgrundlagen“). Es beinhaltet auch Vorschriften für die Neueröffnung von Apotheken. Für diese gibt es weder Niederlassungsbeschränkungen noch Begrenzungen für den Mehrbesitz. Jede private und juristische Person, außer Pharmaherstellern und Ärzten, darf eine oder mehrere Apotheken besitzen. Eine Apotheke muss durch einen Apotheker geführt werden, aber hierfür ist kein fünfjähriges Universitätsstudium notwendig. Ein Bachelor-Abschluss („Rezeptionisten“) reicht aus. Zuständig für die Erteilung der Erlaubnisse und für die Überwachung ist die Arzneimittelbehörde (Medicinal Products Agency, MPA).

Rechtsgrundlagen zum Apothekenwesen in Schweden

  • Gesetz über den Handel mit Arzneimitteln (SFS 2009: 366)
  • Verordnung über den Handel mit Arzneimitteln (2009: 659)
  • MPA-Regulations über den Antrag auf Genehmigung zum Führen einer öffentlichen Apotheke (Guidance 2009: 8, Version 3, Juli 2010)
  • MPA-Regulations über den Einzelhandel in öffentlichen Apotheken (Guidance 2009: 9, ergänzt und neugefasst durch MPA-Regulation 2013: 14)
  • MPA Regulations über den Versandhandel in öffentlichen Apotheken (Guidance 2009: 10)

Verkauf der staatlichen Apotheken

Für den Teilverkauf der Apotheken wurde eigens eine neue Gesellschaft mit dem Namen „Omstruktureringsbolaget AB“ (OAB) gegründet. Rund die Hälfte der staatseigenen Abgabestellen kam in einer ersten Runde unter den Hammer. Versteigert wurden Pakete zwischen zehn und 199 Apotheken. Weitere 150 waren in einer zweiten Runde für Minderheitsbeteiligungen durch Kleinunternehmer vorgesehen, ein Franchise-Modell, um den Apothekern den Einstieg in die Selbständigkeit zu erleichtern. Auch sie sollten sukzessive privatisiert werden. 330 Apotheken blieben im Staatsbesitz.

Bereits im November 2009 war der „Ausverkauf“ in der ersten Runde beendet. Vier Bieter, darunter ein Pharmahändler und drei Finanzinvestoren, erhielten die Zuschläge für die ausgeschriebenen acht Cluster.

  • Die Kapitalgesellschaft Altor erwarb 208 Apotheken, die zusammen einen Umsatz von 7,1 Milliarden schwedischen Kronen und rund 1500 Mitarbeiter auf sich vereinigten. Die Kette wird unter der neuen Marke „Apotek Hjärtat“ (Herz-Apotheke) geführt.
  • Ein Joint Venture des finnischen Großhandelskonzerns Oriola KD mit der Betreibergesellschaft der Coop-Supermärkte Kooperativa Förbundet (KF) übernahm 171 Apotheken mit einem Gesamtumsatz von 4,4 Milliarden schwedischen Kronen und ca. 930 Mitarbeitern. Sie bilden die Kette „Kronans Droghandel Retail“, die vornehmlich an COOP-Supermärkte angegliedert sein sollten.
  • Die nordische Investmentgesellschaft Segulah kaufte 62 Apotheken mit einem Gesamtumsatz von 3,1 Milliarden schwedischen Kronen und 660 Beschäftigten, die unter dem Kettennamen „Medstop“ firmieren.
  • Als Vierte im Bunde erwarben Investor und Priveq Investment 24 Apotheken mit einem Umsatz von 1,4 Milliarden schwedischen Kronen und 230 Mitarbeitern. Die Kette heißt „Vårdapoteket i Norden“ (Gesundheitsapotheke im Norden).

Wenige Ketten dominieren

Um eine Oligopolisierung wie im Nachbarland Norwegen zu verhindern, wurden Verkäufe und Übernahmen dieser Apotheken für einen bestimmten Zeitraum verboten. Nachdem das „Stillhaltegebot“ ausgelaufen war, ging der Konzentrationsprozess zügig weiter. Im April 2013 informierte Oriola KD über den Kauf von Medstop und kam damit nach eigenen Angaben auf 290 Apotheken und 21 Prozent Anteil am Apothekenmarkt. Quasi in einem Atemzug schluckte Apotek Hjärtat die Kette Vårdapoteket i Norden. Die Übernahme war für Apotek Hjärtat mit einer Aufstockung auf rund 300 Apotheken verbunden. Zum Status quo im Jahr 2014 siehe Tabelle 1.

Tab. 1: Die größten Apothekenketten in Schweden (Stand: Mai 2014)
Name Anzahl Filialen
Apoteket AB (staatlich) 383
Apotek Hjärtat (Altor, seit 2015 ICA) 309
Kronans Droghandel (Orioloa KD und KF) 303
Apoteksgruppen (Franchise zwischen Staat und Einzelunternehmern) 160
Lloydsapotek (Celesio)  81
Cura Apoteket (ICA)  67
andere  56

Quelle: i2D Business Services & Consulting AB unter Berufung auf: SAF; HUI

Damit war aber noch nicht Schluss: Im November 2014 schloss der schwedische Lebensmittelkonzern ICA mit Altor eine Vereinbarung zur Übernahme des Marktführers Apotek Hjärtat für 5,7 Milliarden Schwedische Kronen. Damit wurde ICA mit einem Anteil von 30 Prozent hinter der Staatskette Apoteket der zweitgrößte Player im schwedischen Apothekenmarkt, denn ihr gehört auch die Kette Cura Apoteket. Die Arzneimittelbehörde MPA hat der Übernahme Anfang Dezember 2014 zugestimmt und die Wettbewerbsbehörde im Januar 2015.

Neueröffnungen und schlechte Verteilung

Die Zahl der Apothekenunternehmen ist mit dem Ende des staatlichen Monopols bis zum Jahr 2011 zunächst konstant gestiegen (von 929 auf 1242). Gleich im ersten Jahr nach der Re-Regulierung wurden 200 Apotheken neu gegründet. Die größte Zahl brachten Apotkekt Hjärat und Celesio (DocMorris) mit jeweils 50 neuen Abgabestellen zustande. Celesio hatte – ebenso wie Cura Apoteket (ICA) – von vornherein auf Neugründungen gesetzt, um im Markt Fuß zu fassen. Auch der ehemalige Staatsbetrieb Apoteket hat in den Jahren 2010 und 2011 insgesamt 39 Apotheken neu eröffnet. In der zweiten Hälfte des Jahres 2011 gab es dann Anzeichen einer Marktsättigung, auch verbunden mit Schließungen von Apotheken als Reaktion auf schlechte finanzielle Ergebnisse. Probleme bereitete zudem der plötzlich immense Bedarf an Fachpersonal, der durch die schwedischen Hochschulabsolventen nicht schnell genug gedeckt werden konnte. Derzeit liegt die Zahl der Apotheken nach Angaben der Arzneimittelbehörde MPA bei 1370. Trotz dieser Zunahme verfügt Schweden mit durchschnittlich 7400 Einwohnern pro Apotheke noch immer über eine der niedrigsten Apothekendichten in Europa.

Sorge bereitet der schwedischen Regierung auch die schlechte Verteilung der neuen Abgabestellen. Sie befinden sich nämlich vorwiegend in städtischen Gebieten, die schon vorher gut versorgt waren, während die ländlichen Regionen mehr oder weniger leer ausgingen. Dies hatten eine Untersuchung des Marktforschungsunternehmens „Tillväxtanalys“ und der Bericht einer Behörde des Sozialministeriums (Statskontoret) über die Auswirkungen des Liberalisierungsgesetzes aus den Jahren 2012 und 2013 offenbart.

Tab. 2: Internet-Adressen
Arzneimittel­behörde, MPA Läkemedels­verket www.mpa.se
Schwedischer Apotheker-­Verband Sveriges Apoteksförening www.sverigesapoteksforening.se
Schwedischer Verband der Pharmaindustrie Läkemedels­industrifören­ingen, LIF www.lif.se
Treuhandgesellschaft zum Verkauf der staatlichen Apotheken Omstruktureringsbolaget www.apoteksfakta.se/omstruktureringsbolaget-oab

Sorgen der Apotheker

Wie die Apotheker und das Personal in den Apotheken ihre eigene Arbeitswelt nach der Liberalisierung beurteilen, haben die pharmazeutischen Wissenschaftlerinnen Dr. Sofia Kälvemark Sporrong und Dr. Annika Nordén-Hägg von den Universitäten in Kopenhagen und Uppsala untersucht. Sie verglichen die Ergebnisse von drei repräsentativen Umfragen unter Apothekenangestellten. Eine war vor der Re-Regulierung im Jahr 2008 durchgeführt worden und zwei danach (2012 und 2013). Während in der 2008er-Studie alle damals in Apotheken beschäftigten (Apotheker und PTA) in den 870 Apotheken befragt worden waren (rund 7200 Fragebögen), beruhten die späteren Umfragen auf einer per Zufall ausgewählten Stichprobe von 4000 Apothekenangestellten. Die Rücklaufquote lag jeweils bei rund 60 Prozent.

Unter dem Strich kommt das neue System beim Apothekenpersonal nicht besonders gut weg. Dies gilt vor allem für die Sicherheit der Patienten. Innerhalb des früheren Staatsmonopols sei großer Wert auf Qualitätsmanagement und Sicherheitsaspekte gelegt worden, stellen die Autorinnen fest. Hier würden heute eher Abstriche gemacht. In einer der beiden neueren Befragungen hatten 45 Prozent angegeben, sie hätten nicht genug Zeit für eine ordnungsgemäße Abgabe der Arzneimittel. Als Grund hierfür wurde der Druck des Managements angegeben, Zusatzprodukte verkaufen zu müssen und Marketingkampagnen zu fahren.

Die Ergebnisse und Einschätzungen decken sich mit den Feststellungen von Matts Balgård im März-Heft 2012 des European Journal of Hospital Pharmacy. Da nach der Reform die OTC-Topmarken auch außerhalb der Apotheke erhältlich und die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente eng geregelt sind, seien die Verdienstmöglichkeiten der Offizinapotheken geschrumpft. Viele Apotheker bedauerten, dass sie sich mehr um die Maximierung der Einkünfte aus dem Nebensortiment kümmern müssten als um die pharmazeutische Beratung. Außerdem hätten sie viel damit zu kämpfen, die gesetzliche Vorgabe einzuhalten, dass ein Arzneimittel innerhalb von 24 Stunden verfügbar sein muss. Früher unter dem Staatsmonopol gab es ein gemeinsames Computersystem, in dem alle Einblick in die Lagerbestände der anderen hatten. Das geht heute nicht mehr so einfach, wenn die Apotheken verschiedenen Ketten angehören.

Was meinen die Verbraucher und Patienten?

Obwohl die Anzahl der Apotheken und die Öffnungszeiten nach der Re-Regulierung zugenommen haben, ist auch die breite Öffentlichkeit weniger zufrieden mit dem „neuen“ Apotheken-Service. Dies legen zumindest Erkenntnisse aus dem Qualitätsindex zum schwedischen Einzelhandel (Detaljhandeln enligt Svenskt Kvalitetsindex 2011) und eine Untersuchung des Amtes für Verbraucherschutz (Konsumentverket rapport 2011) nahe. Und wie schneiden die Ketten im Wettbewerb untereinander ab? Celesio informierte im Januar 2014 über die Ergebnisse des schwedischen „Daymaker-Einzelhandelsindex 2014“. Für diesen wurde die landesweite Kundenzufriedenheit mit den 114 größten schwedischen Einzelhandelsketten in zwanzig verschiedenen Branchen ermittelt. Nach der Studie sind Apoteket AB (Platz 9) und LloydsApotek (Platz 11) die Apothekenketten mit dem besten Kundenservice (jeweils 82 Prozent Zufriedenheitsquote), gefolgt von Kronans apotek (Platz 42, 72 Prozent) und der Franchise-Kette Apoteksgruppen (Platz 48, 70 Prozent). Cura apotek (Platz 62) und Apotek Hjärat (Platz 84), immerhin Marktführer, müssen sich mit Zufriedenheitsquoten von lediglich 66 bzw. 56 Prozent abfinden. Interessant, dass die nach wie vor staatlichen Apotheken hier immer noch die Nase vorn haben.

Verstöße in Apotheken

Auch hinter den Kulissen schwedischer Apotheken-Verkaufsräume steht nach der Regulierung nicht immer alles zum Besten. Dies geht aus dem unlängst präsentierten Bericht der Arzneimittelbehörde zur Überwachung der öffentlichen Apotheken im Jahr 2014 hervor. Hiernach hat die MPA im letzten Jahr 40 größere und kleinere Offizinapotheken vor Ort inspiziert. Im Ergebnis gab es zwar keine kritischen Abweichungen von dem vorgegebenen Rechtsrahmen, jedoch insgesamt 185 andere Verstöße, von denen 15 (8 Prozent) als „größere“ eingestuft wurden. Gegenüber 2013 ist die Zahl nur geringfügig nach oben gegangen.

Die häufigsten Verstöße (36) bezogen sich auf die Dokumentation im Bereich Personal, Organisation, Anweisungen/Kontrollverfahren, dem korrektiven Management bei der Selbstkontrolle sowie die Räumlichkeiten bzw. Ausstattungs- und Lagerungsbedingungen. Die MPA weist darauf hin, dass man anhand der gemeldeten Ergebnisse keine allgemeinen Schlussfolgerungen über die Qualität der schwedischen Apotheken ziehen wolle, da die Auswahl der inspizierten Apotheken risikobasiert erfolgt sei. Die Ergebnisse ließen sich daher nicht ohne weiteres auf die Gesamtsituation übertragen. Insgesamt hat die MPA nach eigenen Angaben seit der Re-Regulierung knapp 230 Inspektionen in schwedischen Apotheken durchgeführt.

Außerdem gingen bei der Behörde im Jahr 2014 160 Meldungen über schwerwiegende Vorfälle in Apotheken ein (2013: 133). Solche Meldungen können aus den Apotheken selbst, aber auch von anderen Gesundheitsberufen, Privatpersonen oder anderen Apotheken kommen. Etwa die Hälfte davon bezog sich auf die falsche Abgabe eines Arzneimittels, ein Grund, warum die MPA 25 Feldinspektionen im Herbst 2014 speziell auf die Rezeptbelieferung fokussierte. Hier will man auch in diesem Jahr dran bleiben.

Fazit

Kürzlich haben Wissenschaftlerinnen von den Universitäten im schwedischen Uppsala und der Universität von Kopenhagen in einer „qualitativen Inhaltsanalyse“ näher untersucht, was die damalige politische Rationale für die Deregulierung des schwedischen Apothekensektors war und was dabei herausgekommen ist. In der noch „druckfrischen“ Publikation in der März-Ausgabe 2015 der Zeitschrift „Health Policy“ stellen Kristin Wisell, Dr. Ulrika Winblad und Dr. Sofia Kälvemark Sporrong der schwedischen Gesundheitspolitik kein gutes Zeugnis aus. Ursprünglich habe die Regierung mit der Liberalisierung einen besseren Zugang zu den Apotheken, eine höhere Effizienz der Versorgung und eine Verminderung des Preisdrucks angestrebt. In den Beratungen seien dann noch weitere Beweggründe, wie die Vielfalt auf dem Apothekenmarkt und die Verwirklichung des privaten Unternehmertums hinzugekommen. Vor allem der Fokus auf die Privatisierung habe jedoch am Ende Überhand genommen. Das Ergebnis bezeichnen sie als eine „ideologisch basierte“ Reform „mit vielen Widersprüchen“. Vielleicht habe es sich die Politik auch zu einfach vorgestellt, einen effizienten Apothekenmarkt bei einer flächendeckenden Versorgung auf die Beine zu stellen.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Analysen. Von Chancengleichheit und Marktvielfalt kann hiernach nicht die Rede sein. Nach der überfallartigen Umsetzung der Re-Regulierung tun sich die schwedischen Apotheker schwer mit dem neuen System und suchen Orientierung zwischen der Qualität der Versorgung, der sie verpflichtet sind, und wirtschaftlichen Interessen, die für sie vorher kaum eine Rolle gespielt haben. |

Literatur

Anell A, Glenngård AH, Merkur S. Sweden. Health system review. Health Systems in Transition, 2012;4(5):1-159

ÅR: 2014 Tillsynsrapport från Läkemedelverket. Område: Öppenvårdsapotek. Dnr: 6.2.4-2015-033922

Balgård M. The new pharmacy market in Sweden. European Journal of Hospital Pharmacy 2012;19:23-25

Berglund CM, Hall H. Omregleringen av apoteksmarknaden-Redovisning av ett regeringsuppdrag. Konsumentverket rapport 2011:9. www.konsumentverket.se/Sok/?searchQuery=apoteksmarknaden

Germany Trade and Invest. Schwedens Markt für Arzneimittel ist in Bewegung. 5. September 2011

Kälvemark Sporrong S, Nordén-Hägg A. Trends in pharmacy staff‘s perception of patient safety in Swedish community pharmacies after re-regulation of conditions. Pharm Pract (Granada). 2014 Oct;12(4):502, Epub 15. März 2014

Ministry of Health and Social Affairs. Swedish Government Official Report 2008:4 Omreglering av apoteksmarknaden. Huvudbetänkande av Apoteksmarknadsutredningen [SOU 2008:4 Reregulation of the pharmacy market. Main report of the Pharmacy Market Commission]. Stockholm: Statens offentliga utredningar; 2008

Oriola KD. Annual Report 2012

Parmler J. Detaljhandeln enligt Svenskt Kvalitetsindex 2011 (Internet). www.kvalitetsindex.se/images/stories/Results/2010/SKI_om_detaljhandeln_11.pdf (in Swedish), Zugang am 14. Mai 2015

Statskontoret [Swedish Agency for Public Management]. 2013:7, En omreglerad apoteksmarknad – Slurapport [A reregulated pharmacy market – Final Report]. Stockholm: E-print AB; 2013. www.statskontoret.se/globalassets/publikationer/2013/201307.pdf

Tillväxtanalys. Geografisk tillgänglighet till läkemedel. En analys av omregleringen av apoteksmarknaden – Slutrapport. 20 december 2012 www.tillvaxtanalys.se/sv/publikationer/rapportserien/rapportserien/2012-12-20-geografisk-tillganglighet-till-lakemedel---en-analys-av-omregleringen-av-apoteksmarknaden---slutrapport.html

Vogler S, Arts D, Sandberger K. Impact of pharmacy deregulation and regulation in European countries. Vienna: Gesundheit Österreich; 2012

Wisell K, Winblad U, Sporrong SK. Reregulation of the Swedish pharmacy sector-A qualitative content analysis of the political rationale. Health Policy. 2015 May;119(5):648-653

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Autorin

Dr. Helga Blasius, Fachapothekerin für Arzneimittelinformation, Dipl.-Übersetzerin (Jap., Kor.)

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