Arzneimittel und Therapie

Duale Plättchenhemmung – wie lange?

Kürzere Therapiedauer nach Stentimplantation mit Vorteilen

Zur Revaskularisation bei verengten Herzkranzarterien werden häufig Stents eingesetzt. Eine anschließende duale Thrombozytenaggregationshemmung (dual antiplatelet therapy, DAPT) gilt als Therapiestandard. In einer Meta-Analyse wurde nun die optimale Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach der Implantation ­eines Medikamenten-beschichteten Stents (drug-eluting stent, DES) ­untersucht.

Durch die Einführung von Medikamenten-beschichteten Stents hat sich die Prognose für Patienten mit Koronarer Herzkrankheit deutlich verbessert. Um eine Stentthrombose zu verhindern, erhalten die Patienten nach der Stentimplantation eine duale Thrombozytenaggregationshemmung. Diese besteht in der Regel aus der Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Inhibitor des P2Y12-Rezeptors wie Clopidogrel oder einer der neueren Substanzen Ticagrelor und Prasugrel. Bei unbeschichteten Stents (Bare metal stents) erfolgt ebenfalls eine duale Thrombozytenaggregationshemmung, allerdings in der Regel nur über vier Wochen. Im Einzelfall, insbesondere bei hohem atherothrombotischem ­Risiko und vertretbarem Blutungs­risiko kann dies aber auch länger ­indiziert sein.

Foto: Zarathustra – Fotolia.com

Alle Koronarstents haben ein Metallgerüst Sie unterscheiden sich durch die Beschichtung, von der auch die Dauer der dualen Thrombozytenaggregations­hemmung nach der Implantation abhängt.

Sechs versus zwölf Monate

In der Meta-Analyse wurde eine kürzere Therapiedauer (bis zu sechs ­Monate) mit einer längeren dualen Thrombozytenaggregationshemmung (mehr als zwölf Monate) nach Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents verglichen. Die Analyse von 31.666 Patientendaten ergab, dass eine kürzere im Vergleich zu einer längeren dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit einer reduzierten Gesamtmortalität assoziiert ist. Die Number needed to treat lag bei 325 Patienten. Bei Vergleich der kürzeren mit der längeren dualen Thrombozytenaggregationshemmung konnte zwar kein Unterschied bei der kardiovaskulären Mortalität festgestellt werden, allerdings traten unter der kürzeren Therapiedauer seltener größere Blutungen auf.

Meta-Analyse versus Leitlinie

Die Ergebnisse der Meta-Analyse ­entsprechen auch den aktuellen Leitlinien­empfehlungen. Bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit ohne akutem Koronarsyndrom soll nach der Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für sechs Monate erfolgen. Der Patient erhält sechs Monate lang 75 mg Clopidogrel täglich plus dauerhaft täglich 100 mg ASS. Eine kürzere duale Thrombozytenaggregationshemmung kann im Einzelfall bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko erwogen werden. Eine längere duale Thrombozytenaggregationshemmung kann bei Patienten, die ein hohes Thrombose­risiko und ein geringes Blutungsrisiko haben, sinnvoll sein.

Relevanz für die Beratung in der Apotheke

In der Apotheke gilt es daher bei einer Verordnung über Clopidogrel die Einnahmedauer zu hinterfragen.

Bei einer Erstverordnung über Clopidogrel 75 mg und ASS 100 mg ist der Patient über die notwendige tägliche Einnahme aufzuklären. Die regelmäßige, tägliche Einnahme beider Arzneimittel ist für die Prävention einer Stentthrombose und eines Herzin­farktes enorm wichtig.

186,6 Millionen

Tagesdosen (DDD) P2Y12-Antagonisten wurden im Jahr 2013 verordnet. 10,4% mehr als im Jahr zuvor. Vor allem die neueren Substanzen legten zu, ihr Verordnungsvolumen stieg um fast 50%.

(Quelle: Arzneiverordnungsreport 2014)

Gleichzeitig sollte ein Vermerk in der Kundenkartei erfolgen, der alle Mitarbeiter daran erinnert, bei Medikamenten-beschichteten Stents nach ­einem halben Jahr die Weiterverordnung von Clopidogrel beim Arzt zu hinterfragen. ASS muss hingegen nach einer Stentimplantation lebenslang in einer Dosierung von 75 bis 150 mg täglich eingenommen werden. Bei der Abgabe von ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung sollte zudem stets darauf hingewiesen werden, dass die Einnahme von Ibuprofen die gewünschte Blutgerinnungshemmung konterkarieren kann. Ibuprofen sollte daher frühestens zwei Stunden nach ASS eingenommen werden und nicht mehr als einmal pro Tag. Bei Kopfschmerzen kann beispielsweise Paracetamol eine bessere Alternative für diese Patienten darstellen. |

Literatur

Palmerini T et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomized trials. Lancet (2015), online vorab publiziert am 14. März 2015, doi: 10.1016/S0140-6736(15)60263-X.

The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2014) 35: 2541-2619.

Apothekerin Karin Schmiedel

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