Arzneimittel und Therapie

Gefährlicher Natriummangel

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion wird als Ursache oft unterschätzt

Vor allem eine chronische Hyponatriämie kann lange Zeit symptomlos und daher unerkannt bleiben. Ein häufiger Auslöser ist das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). Durch eine pathologisch erhöhte Sekretion des antidiuretischen Hormons kommt es zur Wasserretention und Verdünnungshyponatriämie. Ursächlich kommen maligne Erkrankungen und verschiedene Medikamente infrage. Eine neue Option zur symptomatischen Therapie sind die selektiven Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonisten.

Von einer Hyponatriämie spricht man, wenn die Natriumkonzentration im Blut unter 135 mmol/l fällt. Im Hinblick auf die (auch symptomatische) Therapie ist weiterhin die Einteilung in eine schwere (unter 125 mmol/l), moderate (125 bis 129 mmol/l) und leichte Hyponatriämie (130 bis 135 mmol/l) von Bedeutung. Mit einer Prävalenz von etwa 15 bis 30 Prozent ist die Hyponatriämie die häufigste Elektrolytstörung in der Klinik. Unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung ist die Hyponatriämie mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.

Kein Natriumverlust des Körpers

Bei etwa 40 Prozent der Patienten ist das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion – auch bekannt als Schwartz-Bartter-Syndrom – Ursache der Hyponatriämie. Diese Form der Elektrolytstörung ist gekennzeichnet durch einen relativen Wasserüberschuss des Organismus bei normalem Ganzkörpernatrium (Verdünnungshyponatriämie). Pathogenetisch besteht also weder ein renaler Natriumverlust, z. B. durch Thiaziddiuretika, noch ein extrarenaler, wie etwa nach starkem Erbrechen oder Diarrhö.

Rückresorption von Wasser durch ADH

Das Antidiuretische Hormon (ADH) ist ein Peptidhormon, das – ebenso wie das Wehen auslösende Oxytocin – aus Vesikeln des Hypophysenhinterlappens freigesetzt wird. Produziert werden die beiden Hormone jedoch von Nervenzellen des Hypothalamus (s. Kasten). Andere Bezeichnungen für ADH sind Adiuretin oder Vasopressin, letztere wegen seiner vasokonstriktorischen Wirkung in höherer Dosierung.

Die Hypophyse – eine wichtige Schnittstelle im Hormonkreislauf

Lokalisiert im sogenannten Türkensattel (Sella turcica), einer knöchernen Vertiefung der mittleren Schädelgrube auf Höhe der Nasenwurzel, kommt der Hypophyse oder Hirnanhangsdrüse eine wichtige Rolle bei der Regulation des Hormonsystems zu.

  • Die Sekretion der Hypophysenvorderlappenhormone, etwa der Gonadotropine LH und FSH, wird durch Releasing- und Inhibiting-Hormone des Hypothalamus gesteuert.
  • Die Hormone des Hypophysenhinterlappens (HHL) stammen eigentlich aus dem Hypothalamus, mit dem die Drüse über den sogenannten Hypophysenstiel verbunden ist. Im Nucleus supraopticus wird ADH gebildet und im Nucleus paraventricularis Oxytocin. Beide Hormone werden axonal vom Hypothalamus zum HHL transportiert und dort gespeichert. Aufgrund dieser Verbindung wird der Hypophysenhinterlappen auch als Neurohypophyse bezeichnet. Zusammen mit dem Hypothalamus gehört er zum Zwischenhirn (im Gegensatz zum Hypophysenvorderlappen, der auch Adenohypophyse genannt wird).

Durch seine periphere Wirkung dient das antidiuretische Hormon hauptsächlich der Rückresorption von Wasser aus dem Primärharn. Gesteuert wird seine Ausschüttung über Osmorezeptoren im Hypothalamus sowie über Volumen-/Barorezeptoren im ­linken Vorhof, in den Pulmonalvenen und im Karotissinus. Die Bindung von ADH an membranständige Vasopressin-2-Rezeptoren in den Sammelrohren der Nieren bewirkt dort eine vermehrte Translation von Aquaporin-2 (AQP2), für Wasser hochselektive Transportmembranproteine. Als Wasserkanälchen machen diese die Membran temporär durchlässig für elektrolytfreies Wasser, welches somit aus dem Primärharn in den Blutkreislauf rückresorbiert wird.

SIADH auch als Nebenwirkung

Ein Mangel an antidiuretischem Hormon führt zum Krankheitsbild des Diabetes insipidus, eine Überproduktion zum Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion. Beim SIADH wird durch die gesteigerte Sekretion von ADH zu wenig elektrolytfreies Wasser ausgeschieden, so dass dadurch die Natriumkonzentration im Plasma sowie die Plasmaosmolalität sinken. Demgegenüber weist der Urin mit mehr als 100 mOsm/kg eine hohe Osmolalität auf.

Ursache in rund 80 Prozent der Fälle ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom, bei dem das SIADH als paraneoplastisches Syndrom auftreten kann. Zu einer (auch passager) entkoppelten ADH-Sekretion kann es bei ZNS-Störungen kommen, etwa durch ein Schädel-Hirn-Trauma oder nach einer neurochirurgischen Operation. Vor allem ist zu beachten, dass sich ein SIADH auch als unerwünschte Wirkung einer Therapie mit folgenden Medikamenten zeigen kann:

  • Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Doxepin),
  • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Citalopram),
  • Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Chlorpromazin, Fluphenacin),
  • Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Valproinsäure),
  • Analgetika (z. B. NSAR, Paracetamol),
  • Chemotherapeutika (z. B. Cisplatin, Vincristin).

Symptome der Hyponatriämie

Vor allem bei protrahiertem Verlauf kann ein SIADH durchaus asymptomatisch verlaufen und dadurch unerkannt bleiben. Bei Natriumwerten unter 130 mmol/l können Beschwerden auftreten wie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Adynamie und Kopfschmerzen. Bei einer sich rasch entwickelnden schweren Hyponatriämie drohen vor allem zentrale Symptome wie Verwirrtheit, Reizbarkeit, Sturzneigung, Gedächtnisstörungen und Krämpfe. Da das SIADH nicht mit einer Hypervolämie (wie etwa bei Leberzirrhose oder chronischer Herzinsuffizienz) einhergeht, bilden sich keine Ödeme aus.

Wert der Woche: Na

Natrium: Hauptkation der extrazellulären Flüssigkeit, essentiell für Regulation des Wasserhaushaltes

Normwert: 135 bis 145 mmol/l (Serumund Plasma)

Vorsichtige Kochsalzzufuhr

Therapeutisch im Vordergrund steht, wenn möglich, die Behandlung der Grunderkrankung bzw. der Wechsel einer auslösenden Medikation. Symptomatische Optionen sind eine

  • Restriktion der täglichen Flüssigkeitsaufnahme auf 500 bis 1000 ml,
  • Gabe von osmotisch wirksamem Harnstoff (bis zu 0,5 g/kg/Tag),
  • Kombination aus Schleifendiuretika und Kochsalztabletten.

Bei schwerer Hyponatriämie mit lebensbedrohlicher Symptomatik wird intravenös vorsichtig eine hypertone NaCl-Lösung infundiert, ebenfalls flankiert von Schleifendiuretika. Bei zu schnellem Anstieg des Natriumspiegels besteht die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse (Entmarkung) durch eine akute zerebrale Dehydratation.

Tolvaptan umstritten

Um die gesteigerte Wasser-Rückresorption aus den renalen Sammelrohren gezielt zu hemmen und die Natriumkonzentration wieder anzuheben, kann stationär eine Therapie mit dem selektiven Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonisten Tolvaptan durchgeführt werden. Für diese Indikation ist die Substanz seit 2009 in Deutschland zugelassen. Vor allem in den ersten beiden Tagen müssen der Natriumspiegel und der Volumenstatus mindestens alle sechs Stunden überprüft werden, dementsprechend vorsichtig muss die Tolvaptandosis titriert werden (initial 15 mg/Tag). Einer als Nebenwirkung nicht selten auftretenden Hyperkaliämie kann mit einem Ionenaustauscher gut begegnet werden. Wegen der Gefahr einer möglichen Natrium-Überkorrektur und wegen fehlender Outcome-Daten wird in der aktuellen Europäischen Leitlinie die Anwendung der Vaptane kritisch beurteilt. Daher findet sich dort auch keine Empfehlung zugunsten dieser Substanzen, was nach Ansicht einiger Experten überkritisch sei und im Widerspruch zur zugelassenen Indikation stehe. |

Literatur

[1] Schäffler A, Lindner U. Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). Dtsch Med Wochenschr 2015; 140(05): 343-346. DOI: 10.1055/s-0041-100836

[2] Schwarz C, Lindner G. Hyponatriämie/Hypernatriämie: Diagnose und Therapie basierend auf der Analyse von physiologischen Regulationsmechanismen. J Klin Endokrinolo Stoffw 2011; 4(4): 30-34

[3] Schwartz-Bartter-Syndrom. In: Herold G und Mitarbeiter. Innere Medizin. Köln 2014: 802-803

[4] Dreger A, et al. Tolvaptan zur Behandlung von SIADH. Fortbildungstelegramm Pharmazie 2011; 5(6): 179-196

[5] Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014; 170: G1-G47

Clemens Bilharz, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin

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