Wer zahlt die Eisensubstitution?

Regeln zur Erstattung und Verordnung

Frage

Frau M., 30 Jahre alt, betritt die Apotheke und legt ein Privatrezept über Venofer^®, 2 × N2, vor. Sie haben das Medikament nicht am Lager und bieten Frau M. an, es zu besorgen. Frau M. fragt, ob sie denn die 5 € Rezeptgebühr gleich zahlen solle, und ist sehr erstaunt, als sie erfährt, dass Kosten von über 200 € auf sie zukommen werden. Sie sei doch bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert und die Behandlung „lebensnotwendig“. Als Sie mit der verordnenden Arztpraxis Kontakt aufnehmen, erfahren Sie nicht nur, dass Venofer^® „keine Kassenleistung mehr sei“, sondern auch, dass auf Frau M. noch die Behandlungskosten für 10 Infusionen zukommen werden.

Die DGHO unterscheidet drei Stadien des Eisenmangels: „Im Stadium I sind die Eisenspeicher reduziert, die Erythropoese wird jedoch noch genügend mit Eisen versorgt. Im Stadium II, der eisendefizitären Erythropoese (auch als funktioneller Eisenmangel bezeichnet), ist die Versorgung der erythropoetischen Vorstufen im Knochenmark nicht mehr ausreichend, das Hämoglobin (Hb) liegt jedoch noch im Normbereich. Wird schließlich der Hämoglobinnormwert unterschritten, so liegt das Stadium III des Eisenmangels, die Eisenmangelanämie, vor. Stadium I erfordert keine besondere Therapie. Im Stadium II ist der Hb-Wert zwar noch im Normbereich, der Ferritinwert kann aber erniedrigt sein (bei entzündlichen Erkrankungen beispielsweise ist er aber erhöht, ein Eisenmangel wird maskiert!), und auch der Transferrinwert ist erniedrigt. Die DGHO empfiehlt auch im Stadium II eine Eisensubstitution, im Stadium III auf jeden Fall [1].

Berechnung des Eisenbedarfs

Der Eisenbedarf und die erforderliche Eisengabe können nach folgenden Formeln berechnet werden:

Eisenbedarf [mg] = Hb-Defizit (Hb_soll - Patientenhämoglobin) × 200 + Speichereisen (250 mg)

Erforderliche orale Eisengabe [mg] = Eisenbedarf Hb-Defizit [mg] × 10

Nach Möglichkeit oral

Die Eisensubstitution sollte nach Möglichkeit oral erfolgen. Die Probleme dieser Therapie (schlechte Resorption, schlechte gastrointestinale Verträglichkeit, Interaktionen mit anderen Arzneimitteln und Lebensmitteln) sind wohlbekannt und erfordern eine gute pharmazeutische Betreuung, um den Therapieerfolg sicherzustellen.

Eisenpräparate zur intravenösen Applikation (z. B. Ferrlecit^®, Venofer^®) sollten nur dann eingesetzt werden, wenn mindestens zwei orale Präparate nicht vertragen wurden oder aber die orale Substitution erfolglos bleibt. Auch Tumorpatienten, die hämatopoetische Wachstumsfaktoren erhalten und (Dialyse-) Patienten mit renaler Anämie sollten mit i.v.-Präparaten behandelt werden. Der Arzt wird in diesen Fällen sehr gründlich den Nutzen gegen die Risiken abwägen, da es zu Überempfindlichkeitsreaktionen mit teilweise tödlichem Ausgang kommen kann, wie ein Rote-Hand-Brief im Oktober 2013 informierte [2]. Der Patient sollte vom Arzt entsprechend beraten werden. Auch das BfArM hat reagiert und Maßnahmen angeordnet, um die Sicherheit von i.v.-Eisenpräparaten zu erhöhen [3].

Tab. 1 : **Übernahme einer Eisensubstitution durch die GKV**
Diagnose	Kostenübernahme durch die GKV	Präparate-beispiele	Rechtsquelle
Eisenmangelanämie (Stadium III)	ja	Ferro sanol^®, Eisentabletten ratiopharm^®, Eisen Floradix 50 mg^®, Eryfer^®, Lösferron^®	Arzneimittel-Richtlinie, Anlage I, Nr. 17
Eisenmangel (Stadium II)	nur für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr		SGB V § 34 (1)
medizinische Notwendigkeit einer i.v.-Eisen-substitution	ja	Ferinjekt^®, Venofer^®, Fermed^®	SGB V § 31 (1)

Tab. 2: **nicht-verordnungsfähige Eisenpräparate** (Beispiele)
Präparat	Grund für den Verordnungsausschluss	Ausnahmen	Abgabe durch die Apotheke
Floradix mit Eisen^®, Lsg.	nicht apothekenpflichtiges Arzneimittel	keine	keine Abgabe
Eisen plus C^®Kapseln	Nahrungsergänzungsmittel	keine	keine Abgabe
Ferro sanol comp^®	nicht verordnungsfähiges Arzneimittel (AMR, Anlage III: Anti-anämikakombination)	keine, auch nicht für Kinder	kann abgegeben werden, keine Prüfpflicht
Ferrum Hausmann Sirup^®*	nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel	nur für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr	nur für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr
* Eisen (III)-Verbindungen werden zur Therapie nicht empfohlen

Meist zahlt die Kasse

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in den meisten Fällen die Kosten für eine Eisen-Substitutionstherapie. Werden nicht-verschreibungspflichtige Eisenpräparate auf einem Kassenrezept für Erwachsene verordnet, können diese von der Apotheke uneingeschränkt abgegeben werden. Die Apotheke hat keine Prüfpflicht, ob wirklich eine Eisenmangelanämie vorliegt.

Antwort kurz gefasst

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in den meisten Fällen die Kosten für eine Eisen-Substitutionstherapie (Ausnahme: IGEL).
Apothekenpflichtige Eisenmonopräparate auf einem Kassenrezept für Erwachsene können uneingeschränkt verordnet werden (OTC-Ausnahmeliste). Die Apotheke hat keine Prüfpflicht.
Werden Eisen-Kombipräparate trotz Verordnungsausschluss auf Kassenrezept verschrieben, können auch diese abgegeben werden. Auch hier besteht keine Prüfpflicht.

Sonderfall Kombinationspräparate

Eisen-Kombipräparate wie Ferro sanol comp^® oder Ferro-Folsan^® dürfen vom Arzt nicht verordnet werden (AMR, Anlage III). Tut er es trotzdem, kann die Apotheke das Rezept aber beliefern, da auch diese Präparate in der Anlage I (OTC-Ausnahmeliste) unter Nr. 17 subsummiert werden.

Geklärt ist allerdings bisher nicht die Frage, warum Ihre Kundin Frau M. nicht nur die Kosten für das Arzneimittel, sondern auch noch die Honorarkosten des Arztes übernehmen soll. Vermutlich handelt es sich hier um eine individuelle Gesundheitsleistung (IGEL). Erkundigen Sie sich also bei Frau M., ob ein Therapieversuch mit oralen Präparaten gemacht wurde und ob sie auf die Risiken der parenteralen Eisentherapie hingewiesen wurde. Wenn Frau M. Zweifel an der Diagnose und Therapie hat, sollte sie eine zweite Meinung einholen. Wenn bei Frau M. wirklich eine Eisenmangelanämie vorliegt, könnten entsprechende Präparate auf einem Kassenrezept verordnet werden. Auch die Verordnung von Venofer^® wäre möglich, wenn Frau M. beispielsweise orale Präparate nicht vertragen würde. |

Literatur

[1] DGHO: onkopedia-Leitlinien, Eisenmangel und Eisenmangelanämie. https://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-und-eisenmangelanaemie

[2] Rote-Hand-Brief Eisen-Präparate zur intravenösen Applikation vom Oktober 2013. www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2013/rhb-eisen-iv.html?nn=4691330

[3] Informationen dazu: www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/a-f/eisen.html

[4] Die Arzneimittel-Richtlinien incl. der Anlagen findet man unter www.g-ba.de

Autorinnen

Heike Peters, Insa Heyde, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs

Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

Universität Bremen Zentrum für SozialpolitikUNICOM-GebäudeMary-Somerville-Str. 5, 28359 Bremen

DAZ 2015, Nr. 12, S. 30, 19.03.2015

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