Polypharmazie

Was Patienten leisten müssen

Anforderungen an die Durchführung einer Arzneimitteltherapie

Von Sven Stegemann | Einer der wesentlichen Vorteile der Arzneimitteltherapie als therapeutische Maßnahme zur Behandlung bzw. zum Management von akuten und chronischen Erkrankungen ist die häusliche Durchführung und minimalinvasive Anwendung. Mit der Übergabe des Arzneimittels in der Apotheke wird es aus seiner engmaschigen Kontrolle und Überwachung in die Hände des Patienten gegeben. Dabei wird davon ausgegangen, dass der Patient imstande ist, die Therapie in der verschriebenen Art und Weise durchzuführen. Doch mit zunehmendem Alter und Polymedikation steigen die Anforderungen.

Wenn ein Patient mehrere Arzneimittel gleichzeitig einnimmt, muss er die Gesamttherapie überblicken, strukturieren und in den eigenen Tagesablauf integrieren. Dies setzt voraus, dass der Patient eine gewisse Routine und Struktur in seinem Tagesablauf hat, die es ermöglicht, die Zeiten der Therapie einzuhalten [1]. Vor allem aber muss er in der Lage sein, die Anweisungen zur Einnahme und Anwendung sowie die Verhaltensregeln bei etwaig auftretenden unerwünschten Wirkungen zu verstehen. Da sich die Arzneimittel hinsichtlich Indikation, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil, dem Einnahmemodus, Kontraindikationen, Arzneimittelinteraktionen und anderen Eigenschaften wie etwa Teilbarkeit, Freisetzungsprofil usw. erheblich voneinander unterscheiden, wird dem mit dem Arzneimittel verbundenen Beipackzettel große Bedeutung beigemessen. Es hat sich herausgestellt, dass die dazu notwendige „Health Literacy“, also die Kompetenz, Gesundheitsinformationen zu lesen, zu verstehen und basierend auf diesen Informationen Entscheidungen zu treffen, sowohl in Europa als auch in Amerika nur bedingt gegeben ist [2, 3]. Man geht davon aus, dass in Deutschland nur ca. 20% eine hervorragende und 34% eine ausreichende Health Literacy haben. Demgegenüber stehen 35% der Bevölkerung, deren Health Literacy als problematisch und 11%, bei denen sie als unzureichend angesehen wird [2].

Herausforderung Beipackzettel

Formulierungsbeispiele von in Beipackzetteln verwendeter Sprache, deren Verständnis eine gewisse Vorbildung voraussetzt.

„… erhöhte Blutungsgefahr bestehen bei gleichzeitiger Anwendung von: … und anderen Substraten der CYP2C9- und CYP3A4-Cytochrome“.

„… wenn sie einen Sehverlust aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) haben oder bereits einmal hatten.“

„… in Kombination mit Monoaminoxidase-Hemmern oder innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Therapie mit irreversiblen MAO-Hemmern …“

„Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis der renalen Clearance anzupassen: bei Reduktion der Kreatinin-Clearance auf Werte von 10-30 ml/min (Serumkreatinin > 1,2 < 5 mg/dl) ist eine Dosisreduktion auf die Hälfte, bei Werten < 10 ml/min (Serumkreatinin > 5 mg/dl) auf ein Viertel der Standarddosis zu empfehlen.“

Wenn Informationen in die Irre führen

Mit der Einführung und Verbreitung der modernen Medien und Kommunikationskultur wird Patienten verstärkt ermöglicht, eine aktivere Rolle in der Behandlung ihrer Erkrankungen zu übernehmen. Während dies sehr zu begrüßen ist, muss allerdings auch festgestellt werden, dass oftmals die Qualität und Validität der über zahlreiche Foren und Web-Seiten zugänglichen Informationen stark zu wünschen übrig lässt. Der Versuch vieler Patienten, eine eigene Entscheidung hinsichtlich der Einnahme eines Arzneimittels bzw. einer Therapie zu treffen, muss deshalb kritisch hinterfragt werden. Aus Untersuchungen ist bekannt, dass selbst Patienten, die aktiv an einer richtigen Durchführung ihrer Therapie interessiert sind, selbstständige Entscheidungen treffen, die den Therapieerfolg infrage stellen können [4].

Internet-„Fakten“ – eine Auswahl

„Strophanthin könnte die Rettung für Hunderttausende Herzkranke sein! Doch Schulmedizin und Pharmaindustrie setzen alles daran, das Thema aus dem öffentlichen Bewusstsein fernzuhalten, obwohl Strophanthin noch bis vor einigen Jahrzehnten auch in der deutschen Medizin allgemein anerkannt war.“

„Neben diesem diskutierten Zusammenhang gibt es weitere gravierende Nebenwirkungen. Die neuesten Verdachtsmomente: Cholesterinsenker könnten Krebs verursachen. Verschiedene Tierversuche deuten darauf hin.“

„Beta-Blocker töteten 800.000 Patienten in Europa in fünf Jahren!“

„Dass Antidepressiva Depressionen nicht bekämpfen, sondern vor allem fördern, ist mittlerweile kein Geheimnis mehr. Auch was das Fachmagazin „British Medical Journal“ rausgefunden hat, hebt nicht gerade die Stimmung. Einige Psychopharmaka bewirken genau das Gegenteil und führen mitunter zum plötzlichen Herztod.“

Herausforderungen im Alter

Gemäß dem Barmer GEK-Report von 2013 [5] wurden für die ca. neun Millionen Versicherten im Jahre 2012 77 Millionen Arzneimittelpackungen verschrieben, wovon wiederum ca. 70% an Patienten im Alter von 65 Jahren und älter abgegeben wurden. Somit stellen Patienten jenseits der 65 Jahre die größte Patientenpopulation für den Gebrauch von Arzneimitteln dar. Gleichzeitig besteht in dieser Gruppe die höchste Wahrscheinlichkeit für die gleichzeitige Verschreibung mehrerer Arzneimittel und damit für Polypharmazie.

Betrachtet man die Patientenpopulation der über 65-Jährigen, so ist sie durch eine Vielzahl von Besonderheiten geprägt, die sich zum Teil deutlich von jüngeren Patienten unterscheiden. Neben der alters- aber auch lebensführungsbedingten Zunahme chronischer Erkrankungen treten auch funktionale Einschränkungen aufgrund alters-, aber auch krankheitsbedingter Prozesse zunehmend zutage. Durch den Abbau der sensomotorischen Fähigkeiten fällt es alten Menschen schwerer, die Tätigkeiten des alltäglichen Lebens stressfrei zu bewerkstelligen. Zum Beispiel führt eine eingeschränkte Hör- und Sehfähigkeit zu nicht unerheblichen Schwierigkeiten in der Kommunikation und der Beschaffung von Informationen, die zur adhärenten und sicheren Durchführung der Arzneimitteltherapie notwendig sind. Ebenso führen nachlassende Muskelkraft und Beweglichkeit zu einer geringeren Mobilität der Patienten, um sich entsprechende Informationen von Ärzten oder Apothekern zu beschaffen bzw. etwaig auftretende Probleme zu besprechen. Die eingeschränkte Muskelkraft und Beweglichkeit betrifft häufig auch die manuellen Möglichkeiten und damit den Umgang mit und den Gebrauch von Arzneimittelpackungen, das Teilen von Tabletten und das Applizieren bzw. Entfernen von speziellen Darreichungsformen wie etwa transdermale therapeutische Systeme.

Ebenfalls ist bekannt, dass alters- und krankheitsbedingte Schluckbeschwerden ein Problem für die Einnahme von oralen Darreichungsformen darstellen können [6]. Zwar gibt es in bestimmten Fällen alternative Darreichungsformen, die dann verschrieben werden können, häufig erfordern diese Formen aber ein höheres Maß an sensomotorischen Fähigkeiten, um etwa kindersichere Schraubverschlüsse zu öffnen oder Dosierungen volumetrisch abzumessen. Nicht unerwähnt sollte in diesem Zusammenhang der Einfluss der sich etablierenden generischen Substitution bleiben. Die Änderung der abgegebenen Präparate eines Arzneistoffes stellt für den Patienten eine Störung seiner Routine mit den ihm bekannten Produkten dar, die einen direkten, negativen Einfluss auf die Adhärenz haben kann [7].

Abb.: Gegenläufige Entwicklung. Mit steigendem Alter nehmen die Fähigkeiten der Patientenin der Regel ab, die Morbidität und damit die Komplexität der Therapie nehmen zu.

Arzneimitteltherapie – ein Prozess

Die selbstständige Durchführung der Arzneimitteltherapie stellt für den Patienten eine Aufgabe dar, die das Ziel hat, die Krankheit und deren Symptome zu heilen oder zumindest zu lindern. Um dieses Ziel zu erreichen, muss der Patient einzelne Tätigkeitsschritte durchführen, damit am Ende Medikamente richtige eingenommen und angewendet werden. Dazu interagiert der Patient mit dem Arzneimittel auf vielfältige Art und Weise. Mit dem in die Hand nehmen der Arzneimittelschachtel beginnt der Prozess, bei dem der Patient versucht, das Produkt zu erfassen und die zur Erfüllung der Aufgabe (Einnahme des Medikamentes) notwendigen Teilaufgaben zu verstehen und schrittweise durchzuführen. Er sucht dabei nach bekannten Merkmalen und eingeübten Lösungswegen. Diese Merkmale und Lösungswege stammen aus der Erfahrung mit anderen Arzneimitteln oder von verwandten Produkten aus dem Konsumgüter- oder Nahrungsmittelbereich. Nach Rasmussen [8] erfordern diese fertigkeitsbasiertenAufgabenstellungen kaum kognitive Leistungen. Sie werden zumeist unbewusst bzw. automatisch durchgeführt. Wie die Arbeiten von Ecker et al. [9] zeigen, versuchen die Probanden diese bekannten Lösungsansätze unmittelbar anzuwenden, um Arzneimittel aus verschiedenen Verpackungen zu bekommen. Kann der Patient allerdings die Aufgabe nicht mithilfe der bekannten Lösungswege bewältigen, wird er versuchen, über erlernte Regeln oder in einem anderen Zusammenhang schon einmal verwendete Ansätze eine Lösung der Aufgabe herbeizuführen. Diese regelbasierten Lösungen erfordern bereits eine kognitive Leistung, die mithilfe von Regeln oder anderen Informationen versucht, die entsprechende Aufgabenstellung abzuschließen. So lösten die Probanden in der oben zitierten Studie diese Aufgabe, indem sie begannen, nach Instruktionen zum Öffnen der Verpackungen zu suchen, sich diese durchzulesen und entsprechend zu handeln. Kann auf diese Weise die Aufgabe dennoch nicht gelöst werden, erfordert dies nun einen wissensbasierten Lösungsansatz. Die Lösung einer wissensbasierten Aufgabenstellung erfordert in der Regel sowohl ein gewisses Maß an Spezialwissen als auch eine hohe kognitive Leistung, da der Betroffene einen Lösungsweg für diese Aufgabenstellung erst erarbeiten muss.Nimmt man nun einen Patienten mit durchschnittlicher Health Literacy und keiner pharmazeutisch-medizinischen Vorbildung, kann man als Beispiel für eine wissensbasierte Aufgabenstellung folgenden Beispielsatz aus einem fiktiven Beipackzettel anführen: „Das Arzneimittel nicht zusammen mit NSAID verwenden.“ Zum Verständnis dieser Anweisung sind verschiedene Stufen an Spezialwissen und kognitiver Leistungen erforderlich. Zum einen muss der Patient die Abkürzung verstehen (NSAID = nicht-steroidale antiinflammatorische Arzneistoffe), er muss weiterhin wissen, dass zu dieser Stoffgruppe Arzneistoffe wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac usw. zählen und diese Arzneistoffe in Produkten mit verschiedenen Markennamen (z.B. Aspirin®, Voltaren® usw.) enthalten sind.

Aufgaben lösen – die Anforderungsstufen

Stufe 1: fertigkeitsbasierte Lösung – „skill based task“

Gelernter und automatisch ablaufender Lösungsprozess. Benötigt kaum kognitive Leistungen. Zum Beispiel: Einnahme eines Arzneimittels nach dem Frühstück.

Stufe 2: regelbasierte Lösung – „rule based task“

Erfordert die Anwendung von Regeln oder vorherigen Erfahrungen in der Lösung eines Problems. Benötigt kognitive Leistungen in Form von der Anwendung der Regeln und Erfahrungen. Zum Beispiel: Einnahme von einem Arzneimittel eine halbe Stunde vor und einem Arzneimittel eine halbe Stunde nach dem Essen.

Stufe 3: wissensbasierte Lösung – „knowledge based task“

Bedarf der Erarbeitung eines neuen Lösungswegs unter Hinzuziehung und Verarbeitung von speziellem Wissen. Hohe kognitive Leistung. Zum Beispiel: Auftreten eines Gesundheitsproblems bei der Einnahme von fünf verschiedenen Arzneimitteln.

Zunehmende Komplexität

Gehen wir nun davon aus, dass ein Patient nur ein einzelnes Arzneimittel einnehmen muss, lässt sich die richtige Einnahme und Anwendung relativ schnell erlernen und in einen fertigkeitsbasierten Prozess überführen, solange der Patient einen ausreichend strukturierten Tagesablauf hat und über kognitive Fähigkeiten verfügt. Sobald weitere Arzneimittel hinzukommen, verändert sich die Situation erheblich, da jedes Arzneimittel ein individuelles Produkt mit unterschiedlichem Profil und anderer Anwendungsweise darstellt. Das sehr ähnliche Erscheinungsbild der Arzneistoffe in den Verpackungen und Darreichungsformen wie z.B. Kapseln und Tabletten drückt die jeweiligen Besonderheiten der Anwendungsweisen der Arzneimittel aber nicht aus. Zusätzliche kognitive Leistungen sind deshalb notwendig, um die Zuordnung der Einnahme- und Anwendungsinformation abzurufen und den einzelnen Produkten zuzuordnen. Aus einem relativ automatisch ablaufenden, fertigkeitsbasierten Prozess wird dadurch ein regelbasierter Prozess, der eine zunehmende Konzentration auf die Arzneimitteleinnahme erfordert. Kommen noch Änderungen in der Medikation durch neue Arzneimittel, Dosisänderungen oder Produktänderungen aufgrund generischer Substitution hinzu oder treten unerwünschte Wirkungen auf, werden weitere kognitive Ressourcen benötigt, um die Arzneimitteltherapie wie vorgesehen durchzuführen. Dementsprechend steigt die Komplexität der Arzneimitteltherapie für den Patienten mit jeder zusätzlichen Verschreibung und Verwendung von anderen Darreichungsformen bzw. Applikationsformen [10] (s. Abb.). Als Beispiel sei hier auf eine Studie aus Australien verwiesen, die bei 113 zu Hause lebenden älteren Patienten eine durchschnittliche Verschreibung von 10,4 Arzneimittel ergab, die in 16,6 Einzeldosen pro Tag einzunehmen waren. Hinzu kam, dass zur Einnahme im Durchschnitt 8,1 spezielle Einnahme- bzw. Vorbereitungsschritte notwendig waren wie Tabletten teilen, Einnahme vor oder nach dem Essen oder spezielle Darreichungsformen wie Buccaltabletten [11].

Zusammenfassung

Die zunehmende Lebenserwartung bei gleichbleibend hoher Prävalenz für chronische Erkrankungen führt zu Patientenpopulationen, die sowohl durch ein hohes und sehr hohes Alter als auch durch Multimorbidität charakterisiert sind. Demgegenüber steht die kontinuierliche Erweiterung der möglichen therapeutischen Intervention mit Arzneimitteln und die effiziente Behandlung chronischer Erkrankungen durch die Kombination von Arzneistoffen mit verschiedenen Angriffspunkten. Dadurch wird die Arzneimitteltherapie zu einem integralen Bestandteil der alternden Gesellschaft, wobei mit zunehmendem Alter bzw. zunehmender Morbidität die Arzneimitteltherapie von der gleichzeitigen Einnahme mehrerer Arzneimittel (Polypharmazie) bestimmt sein wird. Neben dem Anstieg des Multimorbiditätsrisikos ist das zunehmende Alter begleitet von alters- und krankheitsbedingten funktionalen Einschränkungen, die die Erledigung täglicher Aufgaben erschweren. Dies betrifft auch den Umgang mit und die Handhabung von Arzneimitteln durch den Patienten im häuslichen Umfeld und schränkt deren Möglichkeiten ein, gewisse – für jüngere Menschen selbstverständliche – Aufgaben durchzuführen. Mit der stetigen Zunahme von neuen Arzneistoffen sowie Arzneimitteln in unterschiedlichen Darreichungsformen und Applikationssystemen haben sich pharmazeutischen Produkte stark diversifiziert. Jedes Produkt, trotz einer relativ ähnlichen Erscheinungsform, muss in einer spezifischen Art und Weise gehandhabt und angewendet werden. Im Zusammenhang mit der vorhersagbaren Zunahme an multimorbiden Patienten und damit einhergehend von Polypharmazie, steigt die Komplexität der Therapie in einer Art und Weise, dass von Patienten vermehrt kognitive und sensomotorische Leistungen bei der Durchführung der Therapie abverlangt werden. Demgegenüber steht die Abnahme der physiologischen und funktionalen Kapazität der Patienten, komplexe Therapien und Darreichungsformen zu handhaben und damit die Arzneimitteltherapie langfristig fehlerfrei und sicher durchzuführen. Um diese gegenläufigen Trends (zunehmende Komplexität der Arzneimitteltherapie – abnehmende Fähigkeiten komplexe Therapien durchzuführen) aufzuhalten, muss deshalb sowohl auf der Arzneimittelebene als auch der Patientenbetreuungsebene eingegriffen werden. 

Literatur

[1] Martin M, Park DC. The Martin and Park environmental demands (MPED) questionnaire: psychometric properties of a brief instrument to measure self-reported environmental demands. Aging Clin Exp Res 2003;15(1):77-82

[2] Doyle G, Cafferkey K, Fullam J. The European health literacy survey: results from Ireland. HLS.EU, 2012

[3] Kutner M, Greenberg E, Jin Y, Paulsen C. The Health Literacy of America’s Adults: Results From the 2003 National Assessment of Adult Literacy (NCES 2006–483). U.S. Department of Education. Washington, DC: National Center for Education Statistics; Centers for Disease Control and Prevention. Improving Health Literacy for Older Adults: Expert Panel Report 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2009

[4] Pound Pey L, Pope C, Daker-White G, Campell R. Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies of medicine taking. Soc Sci Med 2005,61:133-155

[5] Glaeske G, Schicktanz C. Barmer GEK Arzneimittelreport 2013. (https://presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Infothek/Studien-und-Reports/Arzneimittelreport/Arzneimittelreport-2013/Arzneimittelreport-2013.html)

[6] Stegemann S, Gosch M, Breitkreutz J. Swallowing dysfunction and dysphagia is an unrecognized challenge for oral drug therapy. Int J Pharm 2012,430:197-206

[7] Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, Tong A, Doherty M, Choudhry NK. Burden of changes in pill appearance for patients receiving cardiovascular medications after myocardial infarction. Ann Intern Med 2014,161(96):69-103

[8] Rasmussen J. Skills, rules, knowledge, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models. Systems, Man and Cybernetics 1983,13(3):257-266

[9] Ecker F, Braun-Münker M. Eine für alle? Pharm Ztg 2014,37;50-58

[10] George J, Munro K, McCaig DJ, Stewart DC. Prescription medications: beliefs, experiences, behaviors, and adherence of sheltered housing residents. Ann Pharmacother 2006,40:2123-2129

[11] Griffiths R, Johnson M, Piper M, Langdon R. A nursing intervention for the quality use of medicines by elderly community clients. Int J Nurs Pract 2004,10:166-176

 

Autor

Sven Stegemann ist Professor für Patientenzentrierte Arzneimittelentwicklung und Herstellung an der Technischen Universität in Graz und Präsident der Geriatric Medicine Society.

Univ.-Prof. Dr. Sven Stegemann, Technische Universität Graz,
Institute of Process and Particle Engineering,
Inffeldgasse 13, A - 8010 Graz
sven.stegemann@tugraz.at

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