Arzneimittel und Therapie

Je zuversichtlicher der Patient, desto stärker die Placebowirkung

Erwartung beeinflusst den Therapieerfolg bei Depression

Bei der Analyse von klinischen Studien mit Antidepressiva fällt häufig auf, dass die Substanzen zwar effektiv sind, jedoch auch die Teilnehmer der Placebo-Gruppe in erheblichem Maße von der Behandlung profitieren. In einer kleinen achtwöchigen Doppelblindstudie war in der Placebo-Gruppe der Therapieerfolg umso höher, je stärker die Patienten diesen erwarteten.

Als Faktoren für die hohen Placebo-Ansprechraten bei depressiven Patienten werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert, darunter die menschliche Zuwendung während der Arzneimittelgabe, die Stärke der therapeutischen Allianz (s. Kasten) sowie die Erwartungshaltung des Patienten bezüglich der Wirksamkeit der Medikamente oder der Behandlung insgesamt.

Depressive Patienten ohne weitere Erkrankungen

Die Studie sollte die Wirkung der SS(N)RI Venlafaxin XR (extended release), Duloxetin bzw. Escitalopram, von Placebo sowie von supportiven Maßnahmen ohne Medikament oder Placebo auf die Verbesserung der depressiven Symptome untersuchen. Darüber hinaus betrachtete man den Einfluss der Interaktion mit dem Behandler sowie die Erwartung des Patienten. Eingeschlossen wurden 88 Patienten zwischen 18 und 65 Jahren mit mindestens moderaten Symptomen einer Major Depression. Die Symptome wurden bestimmt mit der 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). Die Patienten hatten keine weiteren neuropsychiatrischen Erkrankungen oder Krankheiten, die die Teilnahme an der Studie hätten erschweren können. Der Konsum illegaler Substanzen oder psychotroper Medikamente war ebenfalls nicht erlaubt und wurde mittels Urintest überprüft.

Die Teilnehmer randomisierte man auf drei Behandlungsarme: Einer Gruppe (n = 20) wurden lediglich supportive Maßnahmen in Form von Konsultationen mit den Behandlern zuteil. Diese fanden zu Studienbeginn sowie nach zwei, vier und acht Wochen statt. In diesen 30-minütigen Gesprächen klärte man die Teilnehmer beispielsweise über Symptome ihrer Erkrankung und über Nebenwirkungen der Medikamente auf und ermutigte sie zum „Durchhalten“. Dabei wurde darauf geachtet, dass diese Gespräche keinen therapeutischen Charakter besaßen.

Die Teilnehmer der beiden anderen Gruppen erhielten zusätzlich ein Verum (n = 39) oder Placebo (n = 29). Gestartet wurde mit einer einwöchigen Placebo-Gabe, daran schloss sich die doppelblinde Gabe der vorgesehenen Medikation an.

Die Erwartung der Patienten wurde mithilfe eines speziellen Fragebogens (PAEF, Patient Attitudes and Expectations Form) ermittelt. Sie wurden befragt, wie hilfreich das Medikament ihrer Ansicht nach sein könnte und ob sie erwarten, dass die gesamte Behandlung ihre Symptome verbessert (Antwortmöglichkeiten auf einer Skala von „nicht hilfreich“ bis „äußerst hilfreich“). Diese Befragungen wurden im Rahmen der Rekrutierung, nach der Randomisierung sowie am Ende der ersten Behandlungswoche (mit Placebo) durchgeführt. Zur Bestimmung der therapeutischen Allianz setzte man den CALPAS-Fragebogen (California Pharmacotherapy Alliance Scale) ein.

Kein signifikanter Unterschied zwischen Verum und Placebo

Zwischen den drei Wirkstoffen Venlafaxin, Duloxetin bzw. Escitalopram gab es keine Wirksamkeitsunterschiede, deshalb wurden diese Daten gepoolt. Interessanterweise unterschieden sich auch Verum und Placebo plus supportive Maßnahmen hinsichtlich der Effektivität nicht voneinander, zeigten aber einen besseren Behandlungserfolg als die Gespräche allein.

Bei Teilnehmern, denen nur supportive Maßnahmen zuteil wurden, war die Wahrscheinlichkeit für einen Behandlungsabbruch signifikant höher als bei denen, die zusätzlich ein Antidepressivum oder Placebo einnahmen (p < 0,05). Zwischen den Arzneimitteln und Placebo gab es bei diesem Parameter keinen signifikanten Unterschied. Patienten der Verum-Gruppe verblieben im Mittel 7,64 Wochen (SD 2,71), die der Placebo-Gruppe 8,31 Wochen (SD 2,16) in der Behandlung.

Die Reduktion depressiver Symptome gemäß der Hamilton-Skala war unter der Medikation bzw. Placebo in Woche 8 im Vergleich zum Studienbeginn signifikant stärker ausgeprägt als unter supportiver Behandlung (p < 0,001). Wer ein Antidepressivum plus supportive Maßnahmen erhielt, verbesserte sich auf der Skala im Mittel um 46%, die Placebo-Gruppe erzielte eine Verbesserung von durchschnittlich 36%. Ohne Tabletteneinnahme lag diese bei lediglich 5%. Der Unterschied zwischen der Verum- und der Placebo-Gruppe war nur numerisch (p = 0,08).

Mithilfe statistischer Modelle wurde auch der Zusammenhang zwischen der Erwartung und der Effektivität geprüft: Je stärker die Erwartung, desto besser wirkte die Tabletteneinnahme – signifikant war dies allerdings nur für die Placebo-Gruppe (p < 0,01). In der Verum-Gruppe sah man keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Symptom-Verbesserung und der Erwartung. Dagegen beeinflusste die Stärke der therapeutischen Allianz das Ansprechen auf Medikament (p < 0,05) oder Placebo (p < 0,01).

Therapeutische Allianz

Bei einer psychotherapeutischen Behandlung ist die Interaktion zwischen Behandler und Patient von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg. Wie gut oder schlecht dieses „Arbeitsbündnis“ ist, wird mit dem Begriff therapeutische Allianz beschrieben. Sie wird als wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Psychotherapie angesehen.

Schlussfolgerungen der Autoren

Der Effekt, dass bei depressiven Patienten eine Tabletteneinnahme signifikant wirksamer ist als nicht-medikamentöse Maßnahmen, ist auch aus früheren Untersuchungen bekannt. Relativ neu ist dagegen nach Ansicht der Autoren in dieser Studie, dass die Placebo-Wirkung offenbar nicht nur durch die positive Interaktion mit den Behandlern erklärt werden kann, sondern möglicherweise unabhängig davon auch durch die Erwartung des Patienten hervorgerufen wird. Wirkstoffhaltige Tabletten wirkten dagegen in dieser Studie unabhängig davon, ob der Patient „daran glaubte“. Zukünftige Studien sollten systematisch untersuchen, welche Erwartungen der Patienten vor Behandlungsbeginn – gegebenenfalls getriggert durch frühere Erfahrungen mit Medikamenten – eine Rolle spielen. Dann könnten in randomisierten klinischen Studien mit Antidepressiva die Placebo-Effekte vielleicht besser von den Wirkungen der Medikamente differenziert werden. 

Quelle

Leuchter AF. Role of pill-taking, expectation and therapeutic alliance in the placebo response in clinical trials for major depression. Br J Psych, online publiziert am 11. September 2014, DOI: 10.1192/bjp.bp.113.140343

Sachse R. Therapeutische Allianz. Aus Veröffentlichungen des Instituts für Psychologische Psychotherapie, www.ipp-bochum.de

 

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

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