Arzneimittel und Therapie

Auf das Infektionsrisiko hinweisen

TNF-α-Antikörper bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Seit 15 Jahren werden TNF-alpha-Antikörper in der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen eingesetzt. Sie haben die Therapieoptionen gerade für die schwer kranken Patienten deutlich verbessert und sind inzwischen fester Bestandteil des Therapieregimes. Die Nebenwirkungen sind gut untersucht, Erkenntnisse zum Umgang mit dieser Substanzklasse wurden gewonnen. Dennoch: Ob eine Anti-TNF-α-Therapie notwendig ist, sollte nach wie vor sorgfältig überlegt werden.

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa werden in Deutschland noch immer zu spät diagnostiziert. Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) vergeht im Mittel noch immer etwa ein Jahr. Zum Vergleich: In der Schweiz sind es neun Monate. Auch wenn sich die Situation in den letzten Jahren verbessert hat, es dauert einfach zu lange, bis die Diagnose richtig gestellt wird. Patient und Arzt tragen gemeinsam die Verantwortung für das Dilemma. So sind die Symptome oft unspezifisch und zu Beginn der Erkrankung nur leicht ausgeprägt, sodass der Patient nicht sofort den Arzt aufsucht. Manche Patienten negieren auch aus Angst vor einer weitreichenden Diagnose die Symptomatik und vermeiden Arztbesuche soweit irgend möglich. Umgekehrt fehlt den Ärzten oft die notwendige „Awareness“, gerade im hausärztlichen Bereich. Denn die Erkrankungen treten tatsächlich nur selten auf. Es kommt zu Fehldiagnosen wie Infektionen oder Anorexia nervosa sowie zur Fehlinterpretation extraintestinaler Manifestationen, insbesondere, wenn sie die intestinalen Beschwerden überwiegen. Auch mit einer Koloskopie als Goldstandard der Diagnostik wird gezögert, gerade bei Kindern. Mit der späten Diagnosestellung erhöhen sich aber Komplikations- und Operationsrate, der Therapieerfolg medikamentöser Strategien sinkt. Dabei steht inzwischen eine ganze Palette an Medikamenten für die verschiedenen Schweregrade zur Verfügung, allen voran Mesalazin, Budesonid oder Azathioprin.

Mukosaheilung im Fokus

Seit vielen Jahren werden außerdem TNF-α-Antikörper in der Behandlung eingesetzt. Ähnlich wie in der Rheumatologie haben sich damit die Chancen auf einen günstigen Verlauf gerade für schwer kranke Patienten verbessert. Und sie haben den Remissionsbegriff entscheidend verändert. Die Definition der Remission anhand des Crohn`s Disease Activity Index (CDAI) oder des klinischen Aktivitätsindex (CAI) hat sich überlebt. „Diese Scores bilden nicht mehr das ab, was wir inzwischen erreichen wollen“, so Prof. Dr. Stefan Schreiber, Kiel, auf einem von der Falk Foundation unterstützten interdisziplinären Symposium zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. In den Fokus ist die Mukosaheilung gerückt, die mit einer sinkenden Rate an Komplikationen, Hospitalisierungen und Operationen einhergeht.

Cave: Tuberkulose und Listerien

Ob eine Anti-TNF-Therapie überhaupt notwendig ist, sollte allerdings noch immer sorgfältig überlegt werden. Laut Prof. Dr. Klaus Herrlinger, Hamburg, benötigt sie längst nicht jeder Patient. „Bei mehr als 40% der Patienten verläuft die CED unkompliziert, weniger als 30% benötigen einen TNF-alpha-Antikörper.“ Bei einer Step-up-Therapie zeige sich innerhalb des ersten Jahres, welche Patienten einen TNF-α-Antikörper benötigen. Fällt die Entscheidung für diese Substanzklasse, muss vor Beginn der Therapie standardmäßig eine Tuberkulose ausgeschlossen werden. Dieses Screening ist notwendig und sehr effektiv. Doch damit ist die Gefahr nicht völlig gebannt, so Herrlinger. Denn Neuinfektionen können auch unter der Therapie auftreten, warnte er. Gleichzeitig wies er auf das Risiko einer Listerien-Infektion über Rohmilchprodukte, Eier und Geflügel hin, dem bislang noch wenig Aufmerksamkeit entgegengebracht wird. Mehrere Fälle einer Listerien-Infektion unter Anti-TNF-Therapie sind bereits dokumentiert.

Auf die Haut achten

Inzwischen sind auch die Nebenwirkungen der nicht ganz risikofreien Therapie gut untersucht. Im Auge behalten werden muss die Hautkrebs-Gefahr, die bei Patienten mit CED im Vergleich zur Normalbevölkerung ohnehin erhöht ist. Während unter Mesalazin weder das Risiko für ein Melanom noch für weißen Hautkrebs (NMSC; non-melanoma skin cancer) ansteigt, kommt es – so ältere Daten – unter Biologika zu einem tendenziell erhöhten Melanom-Risiko (1,88fach erhöht). Zum Vergleich: Thiopurine (Azathioprin, 6-Thioguanin und 6-Mercaptopurin) erhöhen das Risiko 1,85fach. Eine aktuell publizierte Metaanalyse fand dagegen keinen relevanten Anstieg des Melanom-Risikos unter Biologika. 

Apothekerin Dr. Beate Fessler

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