Retax eines Kinderrezeptes

Eine Apotheke hatte für ein Kind ein GKV-Rezept über „Zinksalbe ct 35 g“ erhalten. Die Apotheke belieferte das Rezept, da sie davon ausging, dass für Kinder unter 12 Jahren auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Krankenkasse erstattet werden.

Später erhielt die Apotheke eine Vollabsetzung mit der Begründung „Nicht apothekenpflichtiges Arzneimittel“.

Gesetzliche Grundlage

Zur Beurteilung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist ein Blick in die entsprechenden Gesetzestexte erforderlich:

In § 31 Absatz 1 des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) ist zwar grundsätzlich geregelt, dass Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse das Recht auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln haben:

㤠31 Arznei- und Verbandmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. (…)“

Der überwiegende Versorgungsausschluss ergibt sich jedoch aus dem Umkehrschluss, dass alle nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel nur erstattet werden, wenn diese ausdrücklich als verordnungs- und erstattungsfähig freigegeben wurden.

Allerdings gibt es davon Ausnahmen, beispielsweise für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr bzw. Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen, wobei für die Apotheke keine Prüfpflicht besteht, ob eine Entwicklungsstörung vorliegt.

Dazu ein Auszug aus § 34 des SGB V:

㤠34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. (…)

Satz 1 gilt nicht für:

1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,

2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.(…)“

Demnach dürfen für die genannten Patientengruppen auch nicht verschreibungspflichte Arzneimittel abgegeben werden, allerdings ist dabei darauf zu achten, dass diese auch der Apothekenpflicht unterliegen. Da § 31 beim Versorgungsanspruch der Versicherten nur apothekenpflichtige Arzneimittel nennt, ist die Erstattung von nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln nicht gewährleistet!

Umsetzung in der EDV

Die Apotheken-EDV zeigt in der Regel einen Warnhinweis an, sofern ein nicht apothekenpflichtiges Präparat zu Lasten einer GKV abgegeben wird. Wird ein entsprechender Warnhinweis nicht beachtet oder falsch interpretiert und das nicht apothekenpflichtige Arzneimittel auf ein GKV-Rezept abgegeben, so ist mit einer Retaxation zu rechnen.

Falls eine EDV keinen Warnhinweis anzeigt, so sind die Daten in der Artikeldatenbank zu recherchieren (siehe Abb. 1). Auch falls für ein nicht apothekenpflichtiges Arzneimittel ein Rabattvertrag bei einer Krankenkasse vorliegen sollte, was im Rahmen von sogenannten Sortimentsverträgen in der Vergangenheit durchaus vorkam, so ist die Erstattung dennoch nicht gesichert!

Fazit:

Es bleibt also festzuhalten:

• Für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen dürfen nicht verschreibungspflichtige, aber apothekenpflichtige Arzneimittel zu Lasten der GKV abgegeben werden.
• Nicht apothekenpflichtige Arzneimittel und Nichtarzneimittel sind ohne entsprechende Kassenvereinbarung generell von der Erstattung durch die GKV ausgeschlossen.
• Auch ein Rabattvertrag für ein nichtapothekenpflichtiges Arzneimittel garantiert nicht die Erstattung.
• Warnmeldungen der EDV sollten immer genau geprüft werden.

Die oben vorgestellte Retaxation ist nach den aktuellen gesetzlichen Grundlagen gerechtfertigt. Ein entsprechendes Rezept hätte der Patient selber bezahlen müssen oder es wäre nach Rücksprache mit dem Arzt die Verordnung eines verordnungsfähigen Alternativpräparates denkbar gewesen. 

Apothekerin Christina Dunkel, DAP-Team

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP-Retaxforum