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Verträgt sich das?

Arzneimittel und Lebensmittel: Die Top 10 der Wechselwirkungen

Von Martin Smollich | Grundsätzlich sind die Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Nahrung sehr komplex, was leider häufig dazu führt, dass vor dem erforderlichen Interaktionscheck zurückgeschreckt und das gesamte Thema aus Angst vor der Unübersichtlichkeit ignoriert wird. Meist beschränkt sich der Blick hier auf die häufig gestellte Frage, ob ein Medikament vor oder nach dem Essen eingenommen werden soll. Während jedoch für den Interaktionscheck zwischen verschiedenen Wirkstoffen zahlreiche IT-basierte Prüfprogramme existieren, findet sich für die überaus komplexen und bei jedem Patienten möglichen Nahrungsmittelinteraktionen nichts dergleichen. Doch es gibt auch eine gute Nachricht: Unter Berücksichtigung der klinischen Relevanz lassen sich die sehr unübersichtlichen Wechselwirkungen zwischen Nahrung und Arzneimitteln auf eine Handvoll wirklich relevanter Interaktionen begrenzen [1].

Einflussfaktoren. Bei den Wechselwirkungen zwischen Arzneistoffen und Lebensmitteln wird zwischen verschiedenen Einflussfaktoren unterschieden [1, 2]: Zu den arzneimittelspezifischen Faktoren gehören die chemische Struktur der Wirk- und Hilfsstoffe, die Dosierung, die galenische Zubereitung sowie – für die Bewertung der klinischen Relevanz besonders wichtig – die therapeutische Breite des Wirk stoffs [1]. Zu den nahrungsspezifischen Faktoren gehören neben der Zusammensetzung der Nahrung (Art, Menge und Konsistenz) auch jene durch die Nahrungsaufnahme bewirkten physiologischen Effekte mit pharmakologisch relevanten Folgen, also z.B. pH-Verschiebungen im Magen oder Veränderungen von gastrointestinaler Motilität, Gallensekretion oder hepatischem Metabolismus [3, 4]. Dazu kommen noch die patientenspezifischen Faktoren wie der Zeitabstand zwischen Essen und Arzneimitteleinnahme, die individuelle Enzymausstattung und pharmakologisch relevante Lifestyle-Faktoren. Außerdem muss berücksichtigt werden, dass nicht nur die Nahrung Auswirkungen auf die Arzneimittelwirkung besitzen kann, sondern dass umgekehrt auch die Arzneimittel die Nahrungsaufnahme und -verwertung beeinflussen können [2]; dies gilt beispielsweise für die pharmakologische Wirkung auf Appetit, Mukosadurchblutung, Darmmotilität oder Stoffwechsel [1].

Begrenzung auf Praxisrelevanz. In der Praxis ist es im Sinne der Arzneimitteltherapiesicherheit jedoch relativ einfach, dieser Komplexität Herr zu werden: Zwar sind ca. 300 Wirkstoffe beschrieben, bei denen es zu potenziellen Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln kommen kann, doch nur die wenigsten davon sind tatsächlich klinisch relevant [5]. Als Handreichung für die Praxis werden daher hier die „Top Ten“ der Arzneimittel-Lebensmittel-Interaktionen vorgestellt, anstatt wie meist üblich zahlreiche Interaktionen darzustellen, deren Mechanismus zwar interessant ist, die aber klinisch vernachlässigbar sind. Diese Übersicht der wichtigsten Arzneimittel-Lebensmittel-Interaktionen soll dazu dienen, sich in diesem leider meist unübersichtlich dargestellten Feld auf die klinisch relevanten Interaktionen zu konzentrieren.

Unspezifische Effekte von Nahrung

Magenfüllung. Zu den unspezifischen Effekten von Nahrung auf die Arzneimittelwirkung gehören Wirkungen, die von der Art der Nahrung weitgehend unabhängig sind. So wirkt z.B. das Ausmaß der Magenfüllung in der Regel als Retardierungsfaktor [2]: Bei galenisch einfachen Arzneimitteln verschiebt sich der Zeitpunkt des Spitzenspiegels nach hinten und die Spitzenkonzentration sinkt, wenn sie statt auf einen leeren auf einen gefüllten Magen eingenommen werden [6].

Resorptionsrate. Die mit dem Arzneimittel aufgenommene Flüssigkeitsmenge beeinflusst maßgeblich die Resorptionsgeschwindigkeit, nicht jedoch die Resorptionsrate [1]. Gleiches gilt für unspezifische Adsorptionseffekte, wodurch die Resorptionsgeschwindigkeit zwar sinkt, die Bioverfügbarkeit aber meist unverändert bleibt [1]. In Ausnahmefällen kann die Bioverfügbarkeit durch Adsorption an Nahrungsbestandteile jedoch reduziert werden: Besonders relevante Beispiele hierfür sind L-Thyroxin, Bisphosphonate und Levodopa, die deshalb mit großem zeitlichem Abstand von den Mahlzeiten (L-Thyroxin vor dem Frühstück) eingenommen werden sollen [7].

Spezifische Effekte von Nahrungsbestandteilen

Neben diesen unspezifischen Nahrungseffekten gibt es auch spezifische Interaktionen zwischen einzelnen Wirkstoffen und bestimmten Nahrungsmitteln [1]. Viele dieser Wechselwirkungen werden insbesondere in der Laienpresse immer wieder verbreitet, obwohl ihre praktische Relevanz für die individuelle Pharmakotherapie häufig gering ist. Die „Top Ten“ der Interaktionen zwischen Arzneimitteln und Lebensmitteln beinhalten daher neben den tatsächlich relevanten Interaktionen auch jene, die zwar klinisch kaum relevant, die dafür aber sehr bekannt sind und deshalb häufig nachgefragt werden.

1. Grapefruit

Die Wechselwirkung Grapefruit-haltiger Lebensmittel mit zahlreichen Wirkstoffen stellt sicherlich die bekannteste Arzneimittel-Nahrungsmittel-Interaktion dar, und tatsächlich ist sie auch klinisch überaus relevant. Der Haupteffekt der Grapefruit-Inhaltsstoffe besteht in der irreversiblen Hemmung intestinaler CYP3A4-Enzyme; die hepatischen CYP3A4-Enzyme hingegen werden erst bei exzessivem Grapefruit-Konsum relevant inhibiert [8]. Durch die CYP3A4-Hemmung kommt es bei Wirkstoffen, die sonst bereits in der Darmmukosa enzymatisch inaktiviert werden, zum Anstieg der Bioverfügbarkeit mit dem Risiko vermehrter und verstärkter unerwünschter Wirkungen [2, 9]. Daneben beeinflussen die Grapefruit-Inhaltsstoffe verschiedene Transportproteine in der Darmmukosa, unter anderem das P-Glykoprotein (Effluxprotein) und die Organo-Anion-Transporter(OATP)-Proteine (Influxprotein) [8]. Da es sich bei der CYP3A4-Inhibition um eine irreversible Suizid-Hemmung handelt, ist der Effekt bereits kurz nach dem Verzehr üblicher Grapefruitmengen (z.B. 200 ml Saft) voll ausgeprägt und hält bis zu drei Tage an [2, 9].

Von dieser Interaktion betroffen sind Wirkstoffe mit enger therapeutischer Breite und/oder potenziell gefährlichen UAW, die einem ausgeprägten intestinalen CYP3A4-Metabolismus unterliegen oder die Substrate von P-Glykoprotein/OATP sind [10] (Tab. 1). Patienten, die eine Pharmakotherapie mit einer der gelisteten Substanzen erhalten, sollten sämtliche Grapefruit-haltige Lebensmittel komplett meiden. Eine Besonderheit stellt die Interaktion zwischen Grapefruit und den N-Lost-Derivaten Cyclophosphamid bzw. Ifosfamid dar: Während es bei den übrigen Wirkstoffen zur Verstärkung von Wirkung und UAW kommt, wird die Wirksamkeit dieser Zytostatika durch Grapefruit reduziert. Beide Substanzen sind Prodrugs, die erst durch CYP3A4 bioaktiviert werden müssen [2, 9, 11].

Aufgrund der variablen Zusammensetzung der unterschiedlichen Grapefruitprodukte ist es nicht möglich eine Verzehrmenge anzugeben, die hinsichtlich möglicher Interaktionen als „sicher“ gelten kann [12, 13]; gleiches gilt für die Pomelo als Kreuzungsprodukt zwischen Grapefruit und Pampelmuse. Auch sind von der Interaktion sämtliche Grapefruit-haltigen Lebensmittel betroffen, nicht allein der stets genannte Grapefruitsaft. Ob neben der Grapefruit auch andere Früchte wie Orange oder Granatapfel von dieser Interaktion betroffen sind, ist aktuell Gegenstand verschiedener Untersuchungen [10]. Allerdings sind diese Früchte bislang nicht entsprechend aufgefallen, weshalb man davon ausgehen kann, dass selbst ein möglicherweise vorhandenes Wechselwirkungspotenzial wohl nicht das Ausmaß und die Schwere der Grapefruit-Interaktion besitzt.

2. Milch und Milchprodukte

Bei den häufigen Wechselwirkungen zwischen Milch bzw. Milchprodukten und Arzneimitteln geht es stets um pharmakokinetische Interaktionen: Durch polyvalente Kationen (hier: Ca2+ aus der Milch) kommt es mit bestimmten, peroral eingenommenen Wirkstoffen zur Chelatbildung, wodurch die Resorption des Arzneistoffs reduziert wird [2]. Von dieser Interaktion betroffen sind die Fluorchinolone, die Tetracycline und die Bisphosphonate [1]. Neuere Daten weisen allerdings darauf hin, dass der quantitativ überwiegende Teil der Milch-Arzneimittel-Interaktionen nicht auf die Chelatbildung durch Ca2+, sondern auf die Wirkstoffadsorption an das in der Milch enthaltene Casein zurückzuführen ist [14].

Auf Seiten der Fluorchinolone ist diese Interaktion bei Norfloxacin und Ciprofloxacin besonders ausgeprägt, während die Resorption von Ofloxacin, Moxifloxacin und Levofloxacin durch Milch bzw. Milchprodukte kaum beeinträchtigt wird [9].

Im Vergleich zu anderen Kationen wie Aluminium, Eisen, Magnesium und Zink ist die resorptionssenkende Wirkung von Calcium eher gering, allerdings reicht sie aus, um die Fluorchinolon-Spiegel in subtherapeutische Bereiche zu senken; beispielsweise sinkt die Bioverfügbarkeit von Ciprofloxacin bei gleichzeitiger Einnahme mit Milch um ca. 30% [2, 9]. Noch gravierender ist die Interaktion mit Tetracyclinen (Doxycyclin, Minocyclin): Die gleichzeitige Einnahme mit Milch kann hier die Plasmaspiegel um 50 bis 100% reduzieren [15]. Fällt die Konzentration der Antiinfektiva aufgrund der Wechselwirkung unter die minimale Hemmkonzentration am Infektionsort, kommt es kurzfristig zum Therapieversagen und langfristig unter Umständen zu einer beschleunigten Resistenzentwicklung.

Obwohl ein besonderer zeitlicher Abstand zwischen der Einnahme von Fluorchinolonen und Milchkonsum nicht für jeden Wirkstoff relevant ist (s.o.), sollte doch im Sinne von Compliance und Arzneimitteltherapiesicherheit unabhängig vom eingesetzten Wirkstoff auf einen zeitlichen Abstand zu Milch bzw. Milchprodukten hingewiesen werden. Sowohl die Fluorchinolone als auch die Tetracycline sollten frühestens vier Stunden nach Milchprodukten bzw. mindestens zwei Stunden vor Milchprodukten eingenommen werden. Zudem sollte auf die Einnahme mit Mineralwasser verzichtet werden. Eine (theoretisch mögliche) Differenzierung zwischen Ciprofloxacin und Levofloxacin ist für die meisten Patienten an dieser Stelle sicherlich nicht hilfreich.

Auch bei den Bisphosphonaten geht man bei der Interaktion mit Milch bzw. Milchprodukten von einer Chelatbildung aus [9]. Da die Bioverfügbarkeit der peroral eingenommenen Bisphosphonate ohnehin sehr niedrig ist (ca. 1 bis 7%), machen sich weitere resorptionshemmende Effekte besonders stark bemerkbar. Aufgrund der Indikation „Osteoporose“, die manche Patienten zu ausgiebigem Milchkonsum veranlasst, ist hier besonders auf die korrekte Einnahme mit ausreichendem Abstand zu Milchprodukten zu achten [7]. Die konkreten Einnahmeempfehlungen unterscheiden sich zwischen den verschiedenen Wirkstoffen (siehe Fachinformationen), was aber lediglich auf das Design der Zulassungsstudien zurückgeht. Aus pharmakologischer Sicht sollten sämtliche Bisphosphonate nüchtern, mit Leitungswasser und mit zwei Stunden Abstand zu jeglicher Mahlzeit eingenommen werden.

3. Alkohol

Alkohol führt aufgrund seiner substanzspezifischen Effekte zur Verstärkung bestimmter Arzneimittelwirkungen . So bewirkt Alkohol nicht nur in Kombination mit Sedativa, sondern auch bei Substanzklassen mit sedierender Partialwirkung (Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva) eine Verstärkung der unerwünschten sedierenden Wirkung [2, 9]. Bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und atypischen Neuroleptika kann es außerdem zu Schwindel, Hypotonie und anderen UAW kommen. Relativ bekannt ist auch die Verstärkung hepatotoxischer Effekte (u.a. bei Paracetamol) durch Alkohol [16]. Der sogenannte Antabus-Effekt hingegen – also die arzneimittelbedingt reduzierte Alkohol-Toleranz – ist bei sehr wenigen Wirkstoffen in relevantem Maß vorhanden, u.a. bei Bromocriptin, Isotretionin und Ketoconazol [2]. Der auch volkstümlich bekannte Zusammenhang „Bei Antibiotika-Therapie darf man keinen Alkohol trinken“ geht überwiegend auf ältere, in Deutschland nicht mehr im Handel befindliche Wirkstoffe zurück [17]. Selbst bei den aktuell noch verwendeten Antibiotika, für die im Allgemeinen eine Alkohol-Unverträglichkeit postuliert wird, ist dieser Zusammenhang eher zweifelhaft und die Datenlage widersprüchlich: dies gilt sowohl für Metronidazol [18, 19, 20] als auch für die Cephalosporine [21, 22]. Möglicherweise erklären sich die gegensätzlichen Studienergebnisse durch die Abhängigkeit des Antabus-Effekts von der individuellen Enzymausstattung [19]. Sicherheitshalber sollte Patienten unter Therapie mit Metronidazol oder Cephalosporinen von Alkoholkonsum abgeraten werden, jedoch eher aus grundsätzlichen Überlegungen heraus (Alkoholkonsum während einer Infektionserkrankung). In der Praxis dagegen deutlich relevanter als die mögliche Alkoholunverträglichkeit ist das erhöhte Risiko gastrointestinaler Blutungen, wenn Alkohol parallel zur hochdosierten NSAR-Therapie konsumiert wird.

4. Tyramin-reiche Lebensmittel

Tyramin ist das fermentative Abbauprodukt der Aminosäure L-Tyrosin [23]. L-Tyrosin als Proteinbestandteil findet sich in allen Protein-haltigen Lebensmitteln, allerdings in unterschiedlichem Umfang [24]. Das L-Tyrosin wird zu Tyramin abgebaut, wenn diese Protein-haltigen Lebensmittel länger gelagert, getrocknet, gepökelt oder fermentativen Prozessen unterworfen werden [3]. Abhängig vom L-Tyrosin-Gehalt des Ursprungslebensmittels sowie von Art und Dauer des Fermentationsprozesses variiert der Tyramin-Gehalt im Endprodukt. Besonders Tyramin-reich sind Lebensmittel wie Käse, Joghurt, Salami, Sojaprodukte, Rotwein, Trockenfrüchte, Fleischextrakte, Schokolade, aber zum Teil auch Früchte wie Avocados [25]. Im Körper wirkt Tyramin als indirektes Sympathomimetikum, indem es eine vermehrte Noradrenalin-Freisetzung bewirkt; Folge hiervon kann ein relevanter Blutdruckanstieg sein [4].

Normalerweise stellt die Tyramin-Aufnahme mit der Nahrung kein Problem dar, da es durch die beiden Monoaminoxidasen (MAO) A und B rasch abgebaut wird [3]. Bei Patienten jedoch, die mit MAO-Hemmern therapiert werden, kann es durch den blockierten Abbau von Tyramin zu massivem Blutdruckanstieg und lebensbedrohlichen hypertensiven Krisen kommen [23]. Besonders streng auf eine Tyramin-arme Ernährung müssen deshalb jene Patienten achten, die mit dem unselektiven MAO-Hemmer Tranylcypromin therapiert werden, der irreversibel beide MAO-Isoformen blockiert. Patienten, die auf Tranylcypromin eingestellt werden sollen, müssen aufgrund der Vielzahl Tyramin-reicher Nahrungsmittel und der Schwere der möglichen Interaktion zu Therapiebeginn qualifiziert ernährungsmedizinisch beraten werden. Weniger kritisch ist der Konsum Tyramin-reicher Nahrung dagegen während der Therapie mit selektiven MAO-A-Hemmern (Moclobemid) oder MAO-B-Hemmern (Rasagilin, Selegilin), da hier die jeweils andere MAO-Isoform noch für den Abbau von Tyramin zur Verfügung steht [23].

5. Goji-Beeren

Die noch vor Kurzem in Europa völlig unbekannten Goji-Beeren (Bocksdornfrüchte) werden seit wenigen Jahren auch verstärkt in Deutschland vermarktet, und zwar überwiegend mit Allheilversprechen wie „Hemmung des Alterungsprozesses“ oder „heilende Gesundheitskräfte“ [26]. Goji-Beeren als Früchte von Lycium barbarum sind Teil der chinesischen Küche und der traditionellen chinesischen Medizin [27]; in Europa werden sie nicht nur als Rohprodukt sondern auch als Tabletten, Tee oder Saft angeboten. Aufgrund der zunehmenden Verbreitung ergibt sich hier ein neues Interaktionsrisiko, was sich in mehreren Fallberichten zu relevanten Interaktionen mit Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) zeigt [28–31]. Zuletzt führte dies zu einer Warnung im Bulletin zur Arzneimittelsicherheit [32]. Der Mechanismus der Interaktion ist noch nicht geklärt. Vermutet wird eine Inhibition von CYP2C9 durch Inhaltsstoffe der Goji-Beere, wodurch es zur Wirkungsverstärkung der Vitamin-K-Antagonisten und einer erhöhten Blutungsneigung kommen kann [30]. Ebenfalls möglich ist die Interaktion der Goji-Inhaltsstoffe mit P-Glykoproteinen oder eine antikoagulatorische Wirkung der Inhaltsstoffe selbst [28].

Während es in anderen Ländern bereits Warnungen durch die Gesundheitsbehörden gibt, wird die Erstellung eines entsprechenden Warnhinweises durch die EMA zurzeit noch diskutiert [33]. Patienten unter Phenprocoumon- oder Warfarin-Therapie sollten Produkte mit Goji-Beeren (auch Lebensmittel wie Marmeladen!) vermeiden. Kommt es bei diesen Patienten zu plötzlichen, scheinbar unerklärlichen INR-Erhöhungen, sollte explizit nach dem Konsum von Goji-Produkten gefragt werden.

6. Schwarzer Tee, Grüner Tee, Kaffee

Die in Kaffee und Tee enthaltenen Gerbstoffe bilden mit zahlreichen unterschiedlichen Antidepressiva und Neuroleptika schwerlösliche Präzipitate, wodurch die Bioverfügbarkeit um bis zu 80% reduziert sein kann [34, 35]. Besonders betroffen von dieser Interaktion sind die tricyclischen Antidepressiva sowie die Phenothiazine und Butyrophenone (Tab. 1); aber auch für chemisch verwandte Substanzen ist diese Interaktion plausibel. Ein Grund für das Therapieversagen einer antidepressiven Therapie kann also durchaus in der Antidepressiva-Einnahme zusammen mit Schwarz-tee liegen. Bei den Tees sind von dieser Interaktion nur die Gerbstoff-reichen Zubereitungen der „echten“ Tee- pflanze Camellia sinensis betroffen und nicht jeder beliebige Früchtetee.

7. Ballaststoff-reiche Nahrung

Ballaststoff-reiche Nahrung kann über unspezifische Adsorptionseffekte die Bioverfügbarkeit verschiedener Wirkstoffe reduzieren. In relevantem Ausmaß ist dies bei L-Thyroxin [36] der Fall, in geringerem Maße und mit fraglicher klinischer Relevanz auch bei Herzglykosiden [37] und Statinen [38]. L-Thyroxin sollte daher (wie bekannt) nüchtern vor dem Frühstück eingenommen werden. Bei Herzglykosiden und Statinen ist es in der Dauertherapie eher wichtig, die Arzneimittel regelmäßig, bei relativ gleichbleibenden Ernährungsgewohnheiten einzunehmen. Zu möglicherweise relevanten Über- oder Unterdosierungen kommt es nur dann, wenn kurzfristig von einer sehr Ballaststoff-reichen auf eine Ballaststoff-arme bzw. Ballaststoff-freie Ernährung gewechselt wird – oder umgekehrt.

8. Protein-reiche Nahrung

Protein-reiche Nahrung wie Fleisch, Fisch, Milchprodukte, Eier oder Hülsenfrüchte kann die Wirksamkeit von gleichzeitig eingenommenem Levodopa in der Parkinson-Therapie reduzieren [39–41]. Noch nicht abschließend geklärt ist der tatsächliche Mechanismus: Einerseits stellt Levodopa strukturell eine Aminosäure dar und konkurriert deshalb in einem schmalen Absorptionsfenster im Duodenum mit den übrigen Nahrungsproteinen um die aktiven Transportmechanismen [4]; die gleichzeitige Einnahme von Levodopa mit Protein-reicher Nahrung könnte daher die Resorption von Levodopa kompetitiv hemmen [23]. Andere Untersuchungen dagegen deuten darauf hin, dass eine erhöhte Protein-Zufuhr den Transport von Levodopa über die Blut-Hirn-Schranke inhibiert, wodurch dem Gehirn dann weniger Dopamin zur Verfügung steht [42, 43].

Besonders zu beachten ist außerdem, dass bei Parkinson-Patienten häufig eine reduzierte gastrointestinale Motilität vorliegt, sodass auch die Magenentleerung verzögert sein kann [23]. Ein sonst üblicher Sicherheitsabstand bei der Arzneimitteleinnahme nach den Mahlzeiten ist deshalb für Levodopa meist nicht ausreichend. Levodopa sollte daher 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden. Unabhängig vom Mechanismus der Levodopa-Protein-Interaktion ist eine Eiweiß-arme Diät aus ernährungsmedizinischer Perspektive nicht empfehlenswert; vorteilhaft ist es jedoch, die Protein-Zufuhr am Tag möglichst gering zu halten und Eiweiß-reiche Mahlzeiten auf den Abend zu verlegen [44, 45]. Levodopa-Präparate sollten auf keinen Fall in eiweißhaltige Speisen wie Quark, Joghurt oder Pudding eingerührt werden.

9. Vitamin-K-reiches Gemüse

Die mögliche Wechselwirkung zwischen Vitamin-K-reichem Gemüse und Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) ist pharmakologisch naheliegend und hat in der Vergangenheit zur sogenannten Marcumar-Diät geführt, bei der Marcumar-Patienten geraten wurde, auf Vitamin-K-reiches Gemüse möglichst zu verzichten. Eine derartige Empfehlung ist absolut obsolet! Der Mechanismus der Interaktion ist zwar theoretisch plausibel (Vitamin-K-reiches Gemüse könnte den Vitamin-K-Antagonismus der Antikoagulanzien aufheben), in der Praxis jedoch kaum relevant [23]. Einerseits ist es ernährungsmedizinisch nicht sinnvoll, den Patienten grundsätzlich vom Verzehr von Lebensmitteln wie Kopfsalat, Feldsalat, Kohl, Brokkoli oder Hülsenfrüchten abzuraten [23]. Vor allem aber wird der Effekt Vitamin-K-haltiger Lebensmittel auf die Blutgerinnung erst bei sehr einseitiger Nahrungsumstellung und großen Mengen klinisch relevant. Patienten mit Vitamin-K-antagonistischer Antikoagulation sollten daher auf eine ausgewogene, vor allem aber relativ gleichmäßige Ernährung achten, die durchaus die genannten Gemüsearten enthalten darf. Zu vermeiden sind lediglich drastische Ernährungsumstellungen und Exzesse, wie z.B. der Wechsel von normaler Vollkost auf eine ausschließliche Salatdiät [23]. Mögliche Effekte auf die Blutgerinnung werden zudem bei der regelmäßigen INR-Bestimmung sichtbar und können gegebenenfalls durch Dosisanpassungen kompensiert werden.

10. Lakritze

Lakritze basiert auf dem eingedickten Extrakt der Wurzeln des Süßholzstrauches (Glycyrrhiza glabra), der mit zahlreichen weiteren Zutaten zu den üblichen Lakritz-Variationen verarbeitet wird [13]. In diesen Produkten ist in sehr variablen Mengen auch der Hauptinhaltsstoff der Süßholzwurzel, das Glycyrrhizin enthalten. Dessen intestinal ge-bildetes Aglykon Glycyrrhetinsäure hemmt die renale 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 2, die physiologisch das Cortisol zu Cortison umwandelt [3]. Anders als Cortisol ist das Cortison nicht in der Lage, an den intrazellulären Mineralocorticoid-Rezeptor zu binden [4]. Wird die Umwandlung von Cortisol zu Cortison durch die Glycyrrhetinsäure gehemmt, kommt es zur Kumulation von Cortisol, das dann vermehrt an den Mineralocorticoid-Rezeptor bindet und verstärkt mineralocorticoide Wirkungen auslöst [23]. Diese Wirkungen bestehen in gesteigerter Natrium- und Wasserrückresorption sowie erhöhter Kalium-Ausscheidung; klinische Folgen sind vermehrte Flüssigkeitsretention, Blutdrucksteigerung und Ödembildung [4]. Soweit die Theorie. Die praxisrelevante Frage ist allerdings, ob die mit Lakritz-Süßigkeiten zugeführten Glycyrrhizin-Mengen ausreichen, um pharmakologische Effekte zu erzielen. Nach deutschem Lebensmittelrecht müssen Lakritz-Waren mindestens 3% Süßholzsaft (Liquiritiae succus) enthalten [46]. Üblicherweise beträgt der Glycyrrhizin-Gehalt im Produkt maximal 200mg/100g; bei einem Glycyrrhizin-Gehalt über 200 mg/100 g müssen die Produkte als „Starklakritz“ deklariert werden [46]. Bei Glycyrrhizin-Gehalten über 400 mg/100 g muss zudem der Hinweis angebracht sein: „Enthält Lakritz – bei hohem Blutdruck sollte ein übermäßiger Verzehr dieses Erzeugnisses vermieden werden“ [47].

Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) empfiehlt derzeit, die Glycyrrhizin-Zufuhr bei regelmäßigem (!) Konsum auf maximal 100 mg pro Tag je Konsument zu beschränken [48]. Da die meisten Lakritzprodukte deutlich weniger als die Glyzyrrhizin-Höchstgrenze von 200 mg/100 g enthalten, wäre dieser sehr restriktiv definierte Grenzwert erst bei 50 bis 100 g Lakritze pro Tag erreicht. Die Berichte über klinisch relevante mineralocorticoide Nebenwirkungen von Lakritze hingegen basieren überwiegend auf Studien aus den 1950er Jahren, in denen die Probanden täglich Glycyrrhizin-Mengen von mehr als 4 g erhielten [49]. Sicherheitshalber sollten Risikogruppen wie Hypertoniker, Diabetiker oder Schwangere dennoch auf den regelmäßigen (täglichen!) Verzehr größerer Mengen (> 50 g/Tag) verzichten; der gelegentliche Konsum „üblicher“ Verzehrmengen ist dagegen auch für diese Patienten unbedenklich [23]. Und ganz nebenbei: Das weitaus größte Gesundheitsrisiko bei regelmäßigem Lakritz-Konsum geht nicht vom Glycyrrhizin, sondern vom Hauptbestandteil dieser Süßigkeit aus: Zucker. Tatsächlich können 100 g Lakritze bis zu 200 mg Glycyrrhizin enthalten, vor allem aber bestehen sie zu ca. 90% aus Zucker und Glucose-Fruktose-Sirup mit einem Energiegehalt von ca. 400 bis 500 kcal [13]. 

Quelle

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[49] Girerd RJ, Rassaert CL, Di Pasquale G et al. Production of experimental hypertension and cardiovascular renal lesions with licorice and ammoniated glycyrrhizin. Am J Physiol 1958;194:241-245

Autor

Prof. Dr. rer. nat. Martin Smollich, Fachapotheker für Klinische Pharmazie, Antibiotic Stewardship-Experte (DGI). 1998 bis 2004 Studium von Biologie und Pharmazie in Münster und Cambridge (UK), 2005 bis 2008 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universitätsfrauenklinik Münster und Promotion über ein Thema zur experimentellen Pharmakotherapie des Mammakarzinoms, 2009 bis 2013 klinische Tätigkeit und pharmakologischer Konsildienst. Seit 2013 Professor und Studiengangsleiter des Studiengangs Clinical Nutrition/Ernährungsmanagement an der Mathias Hochschule Rheine.

Wissenschaftliche Schwerpunkte:
Klinische Ernährung, Klinische Pharmakologie, Arzneimitteltherapiesicherheit und rationale Antiinfektiva-Therapie.

m.smollich@mhrheine.de

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1 Kommentar

Wechselwirkung Eisen und Granatapfelsaft

von Bettina Langenbach-Neubauer am 05.07.2019 um 15:41 Uhr

Guten Tag, ich muss Ferro Sanol Tropfen 30 mg mehrmals täglich einnehmen. Der Geschmack mit Wasser ist nahezu unerträglich. Deshalb mische ich die Tropfen mit ca 20 ml Granatapfelsaft. Ist das ok oder gibt es da Wechselwirkungen wie zb eine verminderte Aufnahme des Eisen? Vielen Dank für Ihre Antwort!

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