Arzneimittel und Therapie

Strategien gegen Zwischenblutungen und Libidoverlust

Erfolgreiche Familienplanung

Orale Kontrazeptiva sind für die meisten Frauen die Verhütungsmethode der Wahl, nicht zuletzt, weil sie eine hohe Sicherheit bieten. Längerfristig auftretende Zwischenblutungen lassen sich häufig durch Umstellung auf andere Estrogen/Gestagen-Kombinationen, Applikationsformen oder auch Doxycyclin und Tranexamsäure in den Griff bekommen. Wenn die Libido unter hormoneller Kontrazeption in den Keller rauscht, kann auch eine Umstellung sinnvoll sein, allerdings erst nach ausführlicher Anamnese.

Hormonelle Kontrazeptiva verhüten bei guter Compliance eine Schwangerschaft mit hoher Sicherheit. Lästige Begleiterscheinungen können Zwischenblutungen sein. Treten sie nach Ersteinstellung auf ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK) ein, kann zunächst drei Monate abgewartet werden, wie auf dem Fortbildungskongress der Frauenärztlichen Bundesakademie im Kurs „Kontrazeption in der täglichen Praxis – Gibt es Neuigkeiten“ deutlich wurde. Denn während dieser Zeit treten Zwischenblutungen besonders häufig auf, vor allem bei Raucherinnen oder wenn Infektionen hinzukommen und zwangsläufig auch, wenn die „Pille“ nicht regelmäßig eingenommen wird. Halten die Zwischenblutungen aber länger als drei Monate an, müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden, beispielsweise ein Myom. Bleibt die Suche erfolglos und das kombinierte orale Kontrazeptivum ist als Übeltäter enttarnt, kann eine Kombination des Ethinylestradiols (EE) mit einer anderen Gestagen-Komponente versucht werden, oder auch eine höhere Ethinylestradiol-Dosis. Denn schon die Steigerung der Tagesdosis von 20 µg Ethinylestradiol auf 30 µg führt zu einer besseren Endometriumstabilität. Auch eine Umstellung auf die Kombination Estradiol/Nomegestrolacetat (Zoely®) oder den Vaginalring (NuvaRing®, Circlet®; Ethinylestradiol/Etonogestrel) kann Abhilfe schaffen.

Stoppen Zwischenblutungen: Doxycyclin und Tranexamsäure

Auch bei Zwischenblutungen unter einer Estrogen-freien „Pille“ ist der Vaginalring einen Versuch wert, ebenso wie die Umstellung auf ein kombiniertes orales Kontrazeptivum.

Als weitere Optionen kommen in Betracht die zusätzliche Gabe von Estrogen, beispielsweise Estradiol 2 mg, für die Dauer der Blutung. Genutzt werden kann bei Anwenderinnen von Langzeit-Gestagenpräparaten auch Doxycyclin. Die Wirkung von Doxycyclin bzw. Tetracyclinen besteht in diesem Zusammenhang in einer Hemmung der Matrix-Metalloproteinasen. Matrix-Metalloproteinasen sind im Endometrium für den Aufbau der Schleimhaut wichtig. Nachgewiesen ist ein verändertes Muster der Matrix-Metallproteinasen bei Anwenderinnen von Langzeit-Gestagenpräparaten. Manchmal ist die Doxycyclin-Gabe in einem Zyklus ausreichend, um einen langfristigen Effekt zu erzielen. Die Patientin muss aber darüber aufgeklärt werden, dass sie während der Einnahme Sonneneinstrahlung meiden sollte. Auch Tranexamsäure ist eine Möglichkeit, Zwischenblutungen zum Stoppen zu bringen.

Cave Antiepileptika!

Frauen mit Epilepsie sollten nicht ungeplant schwanger werden. Eine sichere Verhütung ist für sie deshalb besonders wichtig. Dabei können gleich zwei Probleme auftreten: Wird unter einem Antiepileptikum gleichzeitig die „Pille“ eingenommen, kann sowohl deren Sicherheit als auch die antikonvulsive Wirkung des Antiepileptikums beeinträchtigt werden und das Anfallsrisiko steigen. So senken Enzyminduktoren wie Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin die Ethinylestradiol- und Gestagen-Spiegel und damit deren kontrazeptive Wirksamkeit. Empfohlen wird die Einnahme des oralen KOK im Langzyklus mit einer Tagesdosis von mindestens 30 µg Ethinylestradiol und einer Gestagen-Dosis deutlich über der Ovulationshemmdosis. Sinkt dagegen der Spiegel des Antiepileptikums durch die Hormone, etwa wenn Lamotrigin mit Ethinylestradiol kombiniert wird, sollte unter einem Langzyklus der Serumspiegel des Antiepileptikums gemessen und die Dosis bei Bedarf angepasst werden. In der Regel ist eine Verdopplung notwendig.

SHBG-Spiegel hoch, Libido runter

Kontrazeptiva können auch negativen Einfluss auf die Libido nehmen, und zwar über ihren Effekt auf den SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin)-Spiegel. Die synthetischen Estrogene und Gestagene beeinflussen den SHBG-Spiegel, der wiederum verantwortlich für die Konzentration an frei zirkulierendem Testosteron und damit für die „Lust“ ist, denn Testosteron ist auch bei Frauen für die Libido entscheidend. Dieser Effekt ist unterschiedlich ausgeprägt. So erhöht Ethinylestradiol den SHBG-Spiegel deutlich, während Estradiol bzw. Estradiolvalerat nur einen geringen Einfluss haben – und damit günstiger für die Libido sind.

Unterschiede gibt es auch bei den Gestagenen. Während Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat SHBG erhöhen, Levonorgestrel und Norethisteron-acetat SHBG senken, verhalten sich Dienogest und Drosperinon neutral. Optionen bei Libidoverlust unter hormonaler Kontrazeption sind beispielsweise Ethinylestradiol 20 µg plus Levonorgestrel 100 mg, Estradiol 3-2-1 mg plus Dienogest 2 bis 3 mg oder auch Ethinylestradiol 20 µg plus Drosperinon 3 mg im 24-plus-4-Zyklus. Der 24-plus-4-Zyklus scheint generell für die Libido günstiger zu sein als ein 21-plus-7-Zyklus. Auch der Vaginalring kann eine Option sein. Allerdings muss an einem Libidoverlust nicht immer das Kontrazeptivum schuld sein. Wichtig ist deshalb eine sorgfältige Anamnese, die auch die Ausgangslibido der einzelnen Frau berücksichtigt. 

Apothekerin Dr. Beate Fessler

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