INTERPHARM 2014 - POP

Dauerstress für die Gefäße

Klinische Pharmakotherapie der Dyslipidämie/Arteriosklerose

dmk | In der neuen europäischen Therapie-Leitlinie zur Dyslipidämie wird betont, dass Lipidwerte stets im Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Gesamtrisiko zu bewerten sind. Wichtigstes Interventionsziel ist hierbei das LDL-Cholesterin. Wie dabei im Einzelnen vorzugehen ist und was dabei zu beachten ist, erklärte Apotheker Olaf Rose, PharmD, aus Münster.
Foto: DAZ / A. Schelbert / C. Hartlmaier
LDL-C-Wert senken - wie tief und womit? Olaf Rose erläuterte unterschiedliche Strategien bei Dyslipidämien.

Bei der Dyslipidämie spielt nicht nur die Vererbung eine Rolle, sondern auch andere Faktoren wie Bewegungsmangel, Alkohol und Fehlernährung. Auch ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Hypothyreose und Niereninsuffizienz können zu Dyslipidämien führen. Darüber hinaus verändern laut Rose auch einige Medikamente wie Glucocorticoide, Betablocker oder Thiazid-Diuretika das Lipidprofil. Neben der Arteriosklerose zählen vor allem die koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Schlaganfall zu den Folgeerkrankungen. Bei der Behandlung der Dyslipidämie gilt der LDL-C-Spiegel als primäres Therapieziel.

Welches Ziel für wen?

Welcher LDL-Zielwert ist nun aber im Einzelnen anzustreben? Da die Lipidwerte stets im Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Gesamtrisiko bewertet werden sollten, muss zunächst die Risikoklasse des Patienten bestimmt werden. Die Risikoeinteilung nach der „European Society of Cardiology“ (ESC) umfasst vier Gruppen mit sehr hohem, hohem, moderatem und niedrigem Risiko. Ermittelt wird das Risiko anhand der SCORE-Risiko-Charts (s.a. Rose O; DAZ 2013, Nr. 22 S. 32 ff). Daraus lässt sich der entsprechende LDL-Zielwert ableiten. Eine klare Empfehlung gibt es für Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, Typ-2-Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung. Diese Patienten zählen zu der Hochrisiko-Gruppe und profitieren von einer intensivierten Statin-Therapie mit einem LDL-Ziel < 70 mg/dl bzw. einer LDL-C Senkung um 50%. Als „sehr hohes Risiko“ gilt zudem ein Zehn-Jahres-Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis laut SCORE von mindestens 10%. Für Patienten mit hohem Risiko (SCORE ≥5 bis <10%) gilt ein LDL-Zielwert von <100 mg/dl bzw. eine LDL-C-Senkung um 30%. Bei moderatem Risiko (SCORE ≥1 bis <5%) liegt der LDL-Zielwert bei <115 mg/dl (Tab.). In den kürzlich erschienenen Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) wird die „Fire-and-forget“-Strategie favorisiert. Je nach Einteilung der Patienten in eine der vier Indikations-Gruppen, erfolgt die Therapie mit einer fixen Statin-Dosis. Mit dem hier verwendeten Risikorechner, wird das kardiovaskuläre Risiko jedoch möglicherweise überschätzt.

Diskussion um Statine

Der Einsatz von Statinen bei älteren Patienten (>75 Jahre) sorgt ebenfalls für kontroverse Diskussionen und sollte vorzugsweise in moderaten Dosen erfolgen. Obgleich Statine das Diabetesrisiko um ca. 9% erhöhen, sind sie laut Rose bei Prädiabetes und Typ-2- Diabetes von besonders großem Nutzen, da sie gerade hier kardiovaskuläre Risiken besonders deutlich mindern (CARDS-Studie). Unter Statin-Therapie treten häufig Muskelschmerzen auf, lebensgefährliche Rhabdomyolysen sind jedoch extrem selten. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter, bei Gebrechlichkeit, Niereninsuffizienz und genetischer Prädisposition. Insbesondere die Kombination von Statinen mit Gemfibrozil ist hinsichtlich einer Rhabdomyolyse nicht empfehlenswert, stattdessen kann Fenofibrat eingesetzt werden. Gemäß Leitlinien und Wirkungsspektrum sollten Fibrate vorwiegend in Spezialfällen mit hohen Triglyceridwerten >200 mg/dl und gleichzeitig hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder bei Triglycerid-Werten >500 mg/dl zur Verhinderung einer Pankreatitis zum Einsatz kommen.

Ist eine Monotherapie mit Statinen nicht zielführend oder unverträglich, können Gallensäurebinder zum Einsatz kommen. Mit Colestyramin kann in der maximalen Dosis eine LDL-C-Senkung von 26 bis 34% erreicht werden, hier sind allerdings zahlreiche Wechselwirkungen zu berücksichtigen. Mit Colesevelam gibt es weniger Wechselwirkungen, aber auch in einer Dosierung von 3,75 g/Tag wird höchstens eine 18%ige LDL-C-Senkung erreicht. Ezetimib senkt als Cholesterin-Resorptionshemmer den LDL-C-Spiegel um bis zu 20% und zusätzlich den Triglycerid-Spiegel um bis zu 10%. Allerdings werden in der Literatur nachteilige Effekte auf die Intimadicke beschrieben (ENHANCE-Studie). Fischöl bzw. Omega-3-Fettsäuren sind gut verträglich und können präventiv eingesetzt werden. In hoher Dosis ist eine Senkung der Triglyceride um bis zu 30% möglich, HDL kann dadurch um bis zu 10% erhöht werden. Abschließend betonte Rose, dass Apotheker bei konsequenter Umsetzung des aktuellen Wissens sehr viel zur Gesundheit der Patienten beitragen könnten.

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