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Fragen aus der Praxis

Oft verwendet, kaum verordnet

Verordnungsfähigkeit von Antiseptika und Desinfektionsmitteln

Eine junge Mutter, hochschwanger und mit einem matt wirkenden Kleinkind auf dem Arm, betritt die Apotheke. Sie hat ein Rezept über ein Elektrolyt-Präparat bei Durchfallerkrankungen in der Hand und beschwert sich bei Ihnen, dass sie trotz des Durchfalls ihres Kindes kein Desinfektionsmittel für die Hände verordnet bekommen hat.

Frage

Eine junge Mutter, hochschwanger und mit einem matt wirkenden Kleinkind auf dem Arm, betritt die Apotheke. Sie hat ein Rezept über ein Elektrolyt-Präparat bei Durchfallerkrankungen in der Hand und beschwert sich bei Ihnen, dass sie trotz des Durchfalls ihres Kindes kein Desinfektionsmittel für die Hände verordnet bekommen hat. Schließlich sei sie hochschwanger und hätte neben dem kranken Kind noch das Zwillingskind – noch ohne Durchfall – zu Hause. Das könne doch wohl nicht sein, und das Risiko für die Familie und das Ungeborene sei viel zu hoch.

Desinfektionsmittel beziehungsweise Antiseptika werden in Deutschland gern und häufig eingesetzt, sind aber oftmals überflüssig. Nur wenige sind überhaupt verordnungsfähig. Ein gutes Antiseptikum wirkt gegen Viren, Bakterien und Pilze und reizt die Haut auch bei häufigem Gebrauch nicht. Zu unterscheiden sind dabei vor allem Flächendesinfektionsmittel, Haut- beziehungsweise Schleimhautdesinfektionsmittel und Wunddesinfektionsmittel. Die erste Gruppe, die Flächendesinfektionsmittel, kommen in der Apotheke zumindest im Handverkauf nur selten vor. Sie sind grundsätzlich nicht verordnungsfähig und nicht Gegenstand dieser Zusammenfassung.

Händewaschen reicht meistens

Häufig nachgefragt werden Desinfektionsmittel für die Hände. Eine Händedesinfektion ist in der Regel nur dann nötig, wenn die hygienischen Umstände, etwa auf Reisen, sehr fragwürdig sind oder im häuslichen Bereich ein Familienmitglied eine schwerwiegende ansteckende Krankheit hat, etwa Hepatitis B oder ähnliches. Auch bei einer MRSA-Sanierung (s.u.) ist Händedesinfektion notwendig. In den meisten anderen Fällen ist es weder nötig, den WC-Bereich (Brille und Deckel), das Waschbecken oder Türklinken noch die Hände zu desinfizieren. Häufiges und gründliches Händewaschen mit Seife reicht normalerweise aus, Handtücher und Wischlappen sollten täglich, spätestens alle paar Tage gewechselt und bei 60° C gewaschen werden. Genau diese Empfehlungen geben Sie der jungen Mutter mit, ebenso noch einige Hinweise zum „richtigen“ Händewaschen und den Aufkleber der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) „Richtig Hände waschen“. So können auch ihre Kinder von Beginn an das gründliche Händewaschen erlernen.

Ist eine Händedesinfektion nötig, eignen sich in der Regel Alkohole (Ethanol, Isopropanol etc.). Im Handel ist eine große Menge verschiedener Produkte, die reine Alkohole oder Mischungen davon enthalten, in vielen Fällen sind noch andere antiseptische Zusätze beigesetzt. Bakterizid, viruzid und fungizid wirken bereits die Alkohole, die aber ausreichend hoch dosiert sein müssen. Weitere Zusätze erhöhen nicht unbedingt die Wirksamkeit, können aber in bestimmten Fällen Hautreizungen oder Allergien hervorrufen.

Händedesinfektion bei Noroviren?

Norovirenausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder Altenheimen sind berüchtigt, da Noroviren sehr leicht übertragen werden und eine kleine Menge Erregermaterial schon ausreicht. Die Erkrankung ist meldepflichtig. Für Gemeinschaftseinrichtungen und Betriebe, die Lebensmittel verarbeiten, gelten daher bei Ausbrüchen strenge Hygieneregeln; dazu zählt auch eine entsprechende Hände- und Flächendesinfektion.

Ob im häuslichen Bereich eine Desinfektion notwendig ist, ist unklar. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) sehen nur für das WC, Türklinken und Flächen, die mit dem Erreger in Kontakt gekommen sein könnten, die Notwendigkeit einer (Flächen-)Desinfektion. Für die Hände reicht gründliches Händewaschen und der entsprechend häufige Wechsel von Handtüchern etc. aus. Auch das Robert-Koch-Institut sieht keine Notwendigkeit für eine generelle Desinfektion im Haushalt (Epidemiologisches Bulletin Nr. 4, 29. Januar 2009), sondern hält das konsequente Einhalten der aufgeführten Hygieneregeln (Umgang mit Erkrankten, Behandlung von kontaminierten Flächen, Verwendung von Einmalartikeln usw.) für ausreichend.

Wie in unserem Beispiel ist meist nicht klar, ob überhaupt eine Norovirus-Infektion vorliegt, da bei einer sporadisch auftretenden Erkrankung in der Regel kein Erregernachweis durchgeführt wird. Meist wird erst, wenn in einer Gemeinschaftseinrichtung ein größerer Ausbruch erfolgt, ein Erregernachweis durchgeführt. Gefährdet sind vor allem ältere Menschen, Kleinkinder und Menschen mit Grunderkrankungen.

Einwirkzeit ist entscheidend

Allerdings ist in der häuslichen Anwendung die Einwirkzeit meist viel zu kurz und die verwendete Menge zu klein, so dass die Wirkung ohnehin fraglich ist. Die Einwirkzeit ist je nach Produkt unterschiedlich. So muss zum Beispiel für eine hygienische Händedesinfektion mit dem Klassiker Sterillium® die Haut 30 Sekunden (!) desinfiziert und über die gesamte Zeit feucht gehalten werden. Mit zwei Spritzern ist es also nicht getan.

Jenseits der Händedesinfektion gibt es natürlich noch andere Gründe, die Haut zu desinfizieren. Die meisten davon sind allerdings im häuslichen Gebrauch nicht üblich, etwa die Desinfektion vor Impfungen, Blutabnahmen oder Punktionen. Einige Injektionen werden jedoch von Patienten selbst verabreicht, etwa Insulin. Von der routinemäßigen Hautdesinfektion vor der Insulinspritze ist man mittlerweile abgerückt, da das Risiko für Hautirritationen größer ist als das Risiko einer Infektion. Anderes gilt für das Verabreichen von Insulinspritzen im Krankenhaus oder Pflegeheim. Die Desinfektion vor der Blutzuckermessung wird kontrovers diskutiert; auch hier reicht nach neuerer Auffassung bei der Selbstmessung gründliches Händewaschen mit Seife aus, während bei Messungen in der Apotheke, bei denen Kapillarblut benötigt wird, eine Desinfektion durchaus sinnvoll ist. Bei Heparin-Spritzen (z.B. MonoEmbolex®) ist eine Hautdesinfektion ebenfalls umstritten und wird in der Gebrauchsinformation noch empfohlen. Grundsätzlich gilt: Wenn desinfiziert wird, muss auf die Einwirkzeit geachtet werden, zudem muss das Desinfektionsmittel (in der Regel Alkohol) vollständig abgetrocknet sein, da es sonst in die Einstichstelle gelangen kann und dann brennt.

Desinfektionsmittel für die Haut sind in der Regel keine Arzneimittel (Ausnahme: Octenisept®, Skinsept mucosa®, s.u.) und daher nicht verordnungsfähig. Auch bei den Medizinprodukten gibt es kein in der Anlage V gelistetes Medizinprodukt, das für die Händedesinfektion verordnungsfähig wäre. Octenisept® enthält Octenidin und ist das gebräuchlichste Desinfektionsmittel, das als Arzneimittel zugelassen ist. Es ist zur Hautdesinfektion geeignet, zum Beispiel bei kleineren Eingriffen oder bei der Katheterisierung, außerdem zur Wundbehandlung und bei Candidosen, etwa in Interdigitalfalten. Skinsept mucosa® (Chlorhexidin; CAVE: nicht apothekenpflichtig) ist nur zur Desinfektion von Schleimhäuten zugelassen.

Antwort kurz gefasst

  • Für Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres (bei Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) sind alle apothekenpflichtigen Antiseptika, die als Arzneimittel zugelassen sind, verordnungsfähig.
  • Für Erwachsene können diese nur in Ausnahmefällen (siehe Kasten) verordnet werden.
  • Spüllösungen oder Ähnliches, die als Medizinprodukte in der Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie gelistet sind, können ohne Altersbeschränkung verordnet werden.

Wunddesinfektion

Viele Wunden sind für Selbstbehandlung nicht geeignet: weil sie zu tief oder groß sind, weil sie infiziert sind oder weil sie aufgrund einer Erkrankung entstanden sind, die ihre Behandlung zusätzlich kompliziert (z.B. Ulcus cruris beim Diabetiker oder bei venöser Insuffizienz, Dekubitus). Diese Wunden gehören in die Hand eines Arztes. Kleinere Schnitt- und Schürfwunden und leichtere Brandverletzungen können selbst behandelt werden. Bei verschmutzten Wunden empfiehlt sich das Auswaschen mit (Leitungs-)Wasser, Kochsalzlösung oder Ringerlösung. Gern werden an dieser Stelle auch „Wunddesinfektionsmittel“ nachgefragt. Es spricht nichts dagegen, die umliegende Haut und die Wunde selbst zu desinfizieren, allerdings sollte dies möglichst selten und sparsam geschehen, damit die Wundheilung nicht gestört wird. Unkomplizierte Wunden benötigen keine weiteren Desinfektionsmaßnahmen.

Leichtere Verbrennungen gehören in der Erstversorgung unter kaltes Wasser und werden danach steril und trocken abgedeckt. Geschlossene Verbrennungen ohne Brandblasen (Verbrennungen ersten Grades) benötigen keine Desinfektion oder Behandlung mit Salben. Verbrennungen zweiten Grades sind nur bei leichteren Formen der Selbstbehandlung zugänglich (Verbrennungen Grad 2a). Die Brandblase sollte möglichst geschlossen bleiben oder vom Arzt punktiert werden. Diese Wunden können desinfiziert werden, beispielsweise mit Octenidin (Octenisept®) oder Polihexanid (z.B. Serasept®). Ist die Wunde infiziert, sollte ein Arztbesuch angeraten werden.

Alkohole eignen sich nur, um die umgebende Haut und die Hände, die den Verband anlegen, zu desinfizieren (s.o.). Für die Wundbehandlung sind sie nicht geeignet, da sie brennen und die Wundheilung stören können. Aus diesem Grunde wird auch (alkoholische) Jodtinktur nicht mehr empfohlen, sondern stattdessen PVP-Jod eingesetzt. Es ist als Lösung oder Salbe erhältlich und wird auch auf offenen Wunden gut vertragen. Anwendungsbeschränkungen bestehen für Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, bei Kindern und bei großflächiger Anwendung oder tiefen Wunden. Zudem kann auch das bereits oben erwähnte Octenisept® zur Wunddesinfektion verwendet werden. Es enthält mit Phenoxyethanol einen Alkohol, der nicht brennt, sowie ein weiteres Antiseptikum. Auch Serasept® Lösung 1/2 ist ein apothekenpflichtiges Arzneimittel und kann zur Wundbehandlung eingesetzt werden; es enthält den Wirkstoff Polihexanol in verschiedenen Konzentrationen.

Weitere Substanzen, die in Wunddesinfektionsmitteln Verwendung finden, sind zum Beispiel Chlorhexidin (z.B. Bepanthen® antiseptische Salbe), Oxichinolin (Chinosol®) für Bäder, Spülungen und Umschläge oder Clioquinol (jodhaltig, in Linolasept®) bei infizierten Wunden. Auch Ethacridinlactat (Rivanol®) und Kaliumpermanganat-Lösung sind noch im Handel, werden aber nicht mehr empfohlen, da sie zu Kontaktallergien führen können. Ältere Desinfektionsmittel wie Fuchsin, Gentianaviolett, Pyoctanin oder Brilliantgrün werden nur noch in Einzelfällen als Rezepturen eingesetzt, haben meist einen schlechten Wirksamkeitsnachweis und färben überdies sehr hartnäckig.

Was kann verordnet werden?

Für Kinder bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres (und bei Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) können alle apothekenpflichtigen Antiseptika, die als Arzneimittel zugelassen sind, verordnet werden, etwa zur Behandlung oder Vorbeugung von infizierten Wunden. Cave: Octenisept® ist als Arzneimittel zugelassen, aber nicht alle Größen sind verordnungsfähig! Kleinere Größen (15 und 50 ml) sind nichtapothekenpflichtige Arzneimittel und können nicht verordnet werden. Lösungen zum Spülen von Wunden oder zum Befeuchten von Verbänden (z.B. NaCl 0,9% Braun oder Fresenius, Ringerlösung), die als Medizinprodukte in der Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie gelistet sind, können verordnet werden. Hier gibt es keine Altersbegrenzung, so dass diese auch für Erwachsene zulasten der GKV verordnet werden könnten. Nicht verordnungsfähig sind beispielsweise Prontosan® Wundspüllösungen oder Lavanid®, da diese weder Arzneimittel noch verordnungsfähiges Medizinprodukt sind.

Für Erwachsene können nur in wenigen Fällen Antiseptika verordnet werden. Die Ausnahmen nach der Arzneimittel-Richtlinie sind im folgenden Kasten aufgeführt.

Antiseptika zulasten der GKV

In folgenden Ausnahmefällen sind Antiseptika auch für Erwachsene verordnungsfähig:

Nr. 5: Topische Anästhetika und/oder Antiseptika, nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus)

Nr. 8: Antiseptika und Gleitmittel nur für Patienten mit Katheterisierung

Nr. 24: Jod-Verbindungen nur für Patienten mit Ulcera und Dekubitalgeschwüren

Patienten, die sich selbst katheterisieren müssen (bzw. fremdkatheterisiert werden), müssen möglichst steril arbeiten. Dazu gehören die Händedesinfektion und die Desinfektion des Harnröhreneinganges. Entsprechende Antiseptika wie Octenisept® oder Serasept® können zulasten der GKV verordnet werden. Gelegentlich werden auch Kathetersets verordnet, die ein entsprechendes Antiseptikum enthalten. Hier muss geprüft werden, ob das Katheterset als ganzes verordnungsfähig ist. Das ist normalerweise nicht der Fall, da Komponenten enthalten sind, die nicht verordnet werden können oder Hilfsmittel und Arznei – oder Verbandmittel gemischt sind.

Unter Punkt 24 in der Anlage I finden sich noch Jod-Verbindungen bei Patienten mit Ulcera und Dekubitalgeschwüren, also alle PVP-Jod-haltigen Produkte. Diese sollten allerdings nur bei infizierten Wunden und nur für wenige Tage eingesetzt werden. Grundsätzlich muss dabei die Jodresorption im Auge behalten werden.

MRSA-Sanierung

Die Besiedelung von Patienten mit methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) wird zunehmend in Kliniken, Pflegeheimen und auch Arztpraxen als Problem erkannt. Staphylococcus aureus ruft Wundinfektionen hervor. Handelt es sich dabei um MRSA, lässt sich eine solche Infektion nicht mehr durch die üblichen Antibiotika therapieren und erweist sich häufig als äußerst hartnäckig. Während in anderen Ländern (Niederlande, Skandinavien) kein Patient ohne MRSA-Sanierung in ein Krankenhaus aufgenommen wird (oder in Notfällen so lange isoliert wird, bis er MRSA-frei ist), beginnt hierzulande erst langsam ein Umdenken. Es gibt bereits Kliniken, die Abstriche bei Patienten vor Operationen abnehmen; erste Pilotprojekte laufen, in denen der Patient zu Hause eine MRSA-Sanierung vornimmt. Während für den Arzt mittlerweile für Prävention, Diagnostik und Behandlung einer MRSA-Infektion eine Abrechnungsmöglichkeit geschaffen wurde, sind die benötigten Arzneimittel und Antiseptika derzeit keine Leistung der GKV. Einzige Ausnahme ist die Nasensalbe mit dem Wirkstoff Mupirocin, hierbei handelt es sich um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel (Turixin® Nasensalbe). Zur Sanierung benötigt werden Haut- und Flächendesinfektionsmittel, antiseptische Waschlotionen und -shampoos, eine antiseptische Nasensalbe sowie Einmalzahnbürsten und -kämme.

Zwar gibt es seit November 2012 einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses, dass die GKV unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für ambulante Sanierungsbehandlungen von MRSA-Patienten tragen muss. Dazu zählen zum Beispiel Patienten mit chronischen Wunden oder tiefen Weichteilinfektionen, mit Dialysepflicht, liegenden Kathetern oder Pflegebedürftigkeit. Bisher sind allerdings keine Ausnahmen in Anlage I oder Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie geschaffen worden, so dass die Kosten weiterhin vom Patienten selbst getragen werden müssen.

Literatur:

www.bzga.de/infomaterialien/impfungen-und-persoenlicher-infektionsschutz/hygienematerialien/Wunddesinfektion, Aufkleber „Richtig Hände waschen“, letzter Zugriff 23.11.2013

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www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Krankenhaushyg/Insulingabe/Krankenhaushyg_

Insulingabe.html#f2436804, „Bedarf es einer Hautdesinfektion vor der subcutanen Insulininjektion?“, 1.6.2006, letzter Zugriff 23.11.2013

VDBD-Leitfaden: Die Injektion bei Diabetes mellitus, Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe, Mai 2011, www.vdbd.de, letzter Zugriff 23.11.2013

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, Pressemitteilung „Blutzucker richtig messen – Experten geben Tipps“, 4.12.2012, letzter Zugriff 23.11.2013

Lauertaxe, Stand 15.11.2013, ATC Code AD08

Gebrauchsinformation Sterillium®

Fachinformation MonoEmbolex®

Gebrauchsinformation Octenisept®, Skinsept®, Lavasept®, Lavanid®, Prontosan® div.

www.gandersheimer-modell.de/unterlagen/Kramer.pdf, Konsensusempfehlung Antiseptik 2008, Axel Kramer, Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

www.wundzentrum-hamburg.de, Standards zu folgenden Themen:
1. Zeitgemäße Produkte zur Lokaltherapie
2. Negativliste
3. Verbrennungen
4. Venöse Ulcera

Fricke U. Dermatika; Arzneiverordnungsreport 2013, S. 540ff

Leitlinie „Thermische und chemische Verletzungen“, gültig bis 31.1.2015, Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin DGV, letzter Zugriff 23.11.2013

www.g-ba.de, Gemeinsamer Bundesausschuss, Arzneimittelrichtlinie, Anlage I und V, letzter Zugriff 23.11.2013

Schmidt E, Zillikens D. The diagnosis and treatment of autoimmune blistering skin diseases. Dtsch Arztebl Int2011; 108(23): 399–405. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0399

www.kvno.de, „Wie verordne ich Katheterzubehör richtig?“, erschienen in KVNO Aktuell online, Mai/Juni 2011, letzter Zugriff am 23. 11.2013

Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum“, gültig bis 31.8.2013, derzeit in Überarbeitung, Deutsche Gesellschaft für Phlebologie

www.rki.de, Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 1999 42: 954–958 © Springer-Verlag 1999

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www.kbv.de/ais/42486.html, „MRSA-Behandlung: Kassen müssen zahlen“, letzter Zugriff 23.11.2013

www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1601/, „Feststellungen zur ambulanten Sanierungsbehandlung von Trägern des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“, 22.11.2013, letzter Zugriff 23.11.2013

Allgemeine Fragen zu MRSA“, kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, www.kvn.de, letzter Zugriff 24.11.2013

Autorinnen

Stanislava Dicheva, Insa Heyde, Daniela Böschen, Anna Hinrichs, Heike Peters

Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik

UNICOM-Gebäude Mary-Somerville-Str. 5, 28359 Bremen

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