Retaxationen

Nullretaxationen und Wirtschaftlichkeit

Eine Analyse

Von Uwe Hüsgen | Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem vom Deutschen Apothekerverband (DAV) und einzelnen Ersatzkassen geführten Musterprozess Nullretaxationen grundsätzlich erlaubt. Danach dürfen die Kassen den vollen Abrechnungsbetrag kürzen, wenn sich der Apotheker ohne Angabe von Gründen nicht an die Rabattverträge gehalten hat.

Erinnern wir uns: Zu gewährende und zu vereinbarende Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen an die (gesetzlichen) Krankenkassen sind durch das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) mit Wirkung ab 1. Januar 2003 in das SGB V (vgl. § 130a) neu aufgenommen worden. Erst seit 1. April 2008 ist im Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V allerdings geregelt, wie und in welcher Form Apotheken pharmazeutische Bedenken äußern und von der Verpflichtung zur Abgabe des rabattbegünstigten Arzneimittels absehen können (und müssen!).

Sollte der Rechtsstreit Fälle aus einer Zeit vor Mitte 2008 beinhalten, hätte die Apotheke keine Vorschrift zur Dokumentation der Gründe für die Nichtabgabe vorgefunden, um z.B. eine drohende Gefahr für Leib und Leben zu vermeiden oder die Arzneimitteltherapiesicherheit zu gewährleisten. Denn bis Mitte 2008 konnte der pharmazeutische Unternehmer selbst bei Abschluss einer Exklusivvereinbarung nicht zuverlässig davon ausgehen, dass seine rabattierten Produkte von den Apotheken auch ausgewählt beziehungsweise abgegeben wurden. Dies belegt eine Mitteilung der Regierung der Bundesrepublik Deutschland an die Kommission der Europäischen Gemeinschaften vom 22. Februar 2008 (Quelle: Jörg Schröder; Rechtsunsicherheiten im GKV-System am Beispiel der Rabattverträge).

Für Fälle ab Mitte 2008 wird es aber – aufgrund geschlossener Verträge – etwas komplizierter. Der DAV erwägt eine Verfassungsbeschwerde gegen das BSG-Urteil, und es sprechen gute Gründe für einen aus Apothekersicht positiven Ausgang. So hat nicht nur der renommierte Gesundheitsrechtsexperte Dr. Heinz Uwe Dettling in seinem Buch „Retaxation auf Null. Zur Verfassungswidrigkeit eines hybriden Konstrukts“ (Stuttgart, 2012) entsprechende Argumente geliefert. Mit hohem personellen (und damit finanziellen) Aufwand haben die Apotheken zudem durch Vollzug der Rabattverträge allein in den ersten neun Monaten dieses Jahres fast 2,1 Mrd. Euro an solchen Sonderrabatten für die Krankenkassen eingezogen (Quelle: BMG), ohne dafür auch nur mit einem Cent zusätzlich honoriert worden zu sein (s. hierzu auch „Aufwand honorieren!“ in DAZ 2013, Nr. 8, S. 24 ff.). Andererseits sollen sie bei Nichtdokumentation der Nichtverfügbarkeit bzw. von pharmazeutischen Bedenken auf Null retaxiert werden. Verkehrte Welt!

Unabhängig von diesen Argumenten sollte aber im Prinzip jede Apotheke für den Fall, dass sie kein rabattbegünstigtes Arzneimittel abgibt, den Grund dafür dokumentieren. Denn mit der Dokumentation von pharmazeutischen Bedenken oder auch der Nicht-Verfügbarkeit des Arzneimittels dokumentiert die Apotheke zugleich ihre Verantwortung gegenüber dem ihr anvertrauten Patienten – wobei in der Praxis wohl noch zu selten pharmazeutische Bedenken geltend gemacht werden.

An dieser Stelle muss aber auch auf ein bisher wenig diskutiertes Phänomen hingewiesen werden: Es gibt rabattbegünstigte Arzneimittel, für die der Patient eine Zuzahlung zu entrichten hat. Und gleichzeitig existieren preisgünstigere, „substituierbare“ Arzneimittel, die für den Patienten zuzahlungsfrei sind. In solchen Fällen müsste die Verpflichtung der Apotheke zur Abgabe des rabattbegünstigten Arzneimittels entfallen. Denn es darf doch wohl nicht sein – und verstößt wohl auch gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl. §§12 und 70 SGB V) –, dass Krankenkassen sich an rabattbegünstigten Arzneimitteln auf Kosten ihrer Versicherten bereichern (s. Beispielrechnung).

Beispielrechnung

Der Festbetrag eines verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittels (einschl. des Betrages zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes von 16 Cent) betrage 56,50 Euro. Unter Berücksichtigung der Apotheken- und Großhandelsaufschläge gemäß Arzneimittelpreisverordnung liegt der Festbetrag, bezogen auf den „Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer“ (ApU), bei 36,00 Euro.

Unterstellen wir weiter: Ein pharmazeutischer Unternehmer pU1 bringe sein Präparat zu einem Abgabepreis von 25,00 Euro auf den Markt, ein anderer pharmazeutischer Unternehmer pU2 zu einem Preis von 34,00 Euro.

Da der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer (mit 25,00 Euro) um mehr als 30 vom Hundert niedriger als der gültige Festbetrag ist, hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (auf der Grundlage von §31 Abs. 3 SGB V) entschieden, das Medikament von der Zuzahlung freizustellen, weil hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Eine solche Zuzahlungsbefreiung kann es aufgrund der Preisstellung für das Präparat des pharmazeutischen Unternehmers pU2 nicht geben.

Die jeweiligen Apothekeneinkaufs- (AEK) und -verkaufspreise (AVP) ohne und mit Mehrwertsteuer, die Zuzahlung, der Kassenabschlag sowie die Erstattungspreise der Krankenkasse (an die Apotheke) sind der Tabelle zu entnehmen.

Dabei wird ersichtlich: Beide Präparate unterschreiten den Festbetrag; Mehrkosten für die Versicherten fallen in beiden Fällen nicht an.

Nun vereinbare eine gesetzliche Krankenkasse mit dem pharmazeutischen Unternehmer pU2 über besagtes Arzneimittel einen (der Öffentlichkeit nicht bekannten) Rabatt von 20 Prozent (auf den ApU, gemäß §130a Abs. 8 SGB V). Damit sind die Apotheken bei entsprechenden ärztlichen Verordnungen grundsätzlich verpflichtet, nicht das zuzahlungsbefreite, sondern das Arzneimittel des pharmazeutischen Unternehmers pU2 abzugeben. Der Versicherte hat in diesem Fall eine unveränderte Zuzahlung von 5,40 Euro zu leisten.

Bedingt durch den vereinbarten Rabatt von 20 Prozent (auf 34,00 Euro), also von 6,80 Euro, verringern sich die tatsächlichen Kosten der Krankenkasse für dieses Arzneimittel auf (46,72 Euro – 6,80 Euro =) 39,92 Euro – die Krankenkasse spart gegenüber dem gleichwertigen Arzneimittel des pharmazeutischen Unternehmers pU1 also 0,83 Euro, und der Patient muss weiterhin seine 5,40 Euro an Zuzahlung leisten! Nimmt man die Krankenkasse und ihren Versicherten als Einheit, so ergibt sich durch den Rabattvertrag eine Mehrbelastung von 4,57 Euro!

Da zudem der Abgabepreis für das Arzneimittel des pharmazeutischen Unternehmers pU2 mit (34,00 Euro–6,80 Euro =) 27,20 Euro noch deutlich über dem des pharmazeutischen Unternehmers pU1 (von 25,00 Euro) liegt, wird durch einen solchen Rabattvertrag nicht nur die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten geschädigt, sondern zusätzlich gegen klare Regeln eines geordneten Wettbewerbs und das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen.

ApUAEK

AVP

o. MwSt.

AVP

m. MwSt.

Zuzahlung d.

Versicherten
Kassenab- schlag Apo.

Erstattung

der KK
Festbetrag36,00 €37,83 €47,47 €56,50 €5,65 €1,85 €49,00 €
FAM (pU1)25,00 €26,49 €35,79 €42,60 €0,00 €1,85 €40,75 €
FAM (pU2)34,00 €35,77 €45,35 €53,97 €5,40 €1,85 €46,72 €

Sollte dies mit den Krankenkassen, was zu vermuten ist, vertraglich nicht zu regeln sein, müsste der Gesetzgeber an dieser Stelle tätig werden (!), damit die Patienten (und Beitragszahler) finanziell nicht doppelt bluten müssen.

Autor

Dipl.-Math. Uwe Hüsgen, Essen, war langjähriger Geschäftsführer des Apothekerverbandes Nordrhein e.V.

E-Mail: uwe.huesgen@web.de

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