Arzneimittel und Therapie

Risiko- statt Zielwert-orientiert

Neue US-Leitlinie zur Statin-Therapie

Die beiden kardiologischen Fachgesellschaften American College of Cardiology (ACC) und American Heart Association (AHA) haben am 12. November 2013 eine neue Praxis-Leitlinie für die Behandlung erhöhter Blutcholesterolwerte zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen beiRisikopatienten herausgegeben, mit der sie neue Wege beschreiten. Während sich die Cholesterol-senkenden Therapien bisher an Zielwerten orientierten, sollen die Ärzte nun für ihre Patienten anhand des individuellen Risikos und des zu erwartenden Nutzens eine bestimmte (feste) Statin-Dosis auswählen.

Internationale Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder einem entsprechenden Risiko, bestimmte LDL-Zielwerte (< 100 mg/dl bei hohen, < 70 mg/dl bei sehr hohen Risiken) anzustreben. Nach Ansicht der beiden Fachgesellschaften soll diese Strategie jetzt ad acta gelegt werden. Auf Basis der derzeit verfügbaren größtmöglichen wissenschaftlichen Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien haben die Autoren der Leitlinie vier Patientengruppen identifiziert, für die eine Cholesterol-senkende Therapie mit Statinen den größten Nutzen beim Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall bringt. Außerdem unterstreichen sie die Bedeutung eines „herzgesunden“ Lebensstils mit ausreichend Bewegung, gesunder Ernährung und Rauchverzicht, um kardiovaskuläre Erkrankungen zu verhindern. Konkrete Zielwerte werden nicht genannt.

Die Experten konzentrierten sich auf die Wirkstoffgruppe der Statine, da sie im Vergleich zu anderen Cholesterol-senkenden Therapien das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis besitzen. Patienten, die Statine nicht vertragen oder bei denen sie kontraindiziert sind, könnten auf andere Optionen ausweichen.

Vier „Statin benefit groups“

Es wurden vier Patientengruppen („statin benefit groups“) identifiziert, für die der Nutzen einer moderaten bzw. intensiven Statin-Therapie klar die möglichen Nebenwirkungen überwiegt:

  • Patienten mit arteriosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen,
  • Patienten mit primär erhöhten LDL-Werten von ≥ 190 mg/dl,
  • Typ 2-Diabetiker im Alter zwischen 40 und 75 Jahren und LDL-Werten zwischen 70 und 189 mg/dl ohne kardiovaskuläre Erkrankung,
  • Patienten zwischen 40 und 75 Jahren ohne Vorerkrankungen und LDL-Werten zwischen 70 und 189 mg/dl, die ein voraussichtliches 10-Jahres-Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung von ≥ 7,5 Prozent besitzen.

Für jede dieser Gruppen werden in der 84-seitigen Leitlinie differenzierte Empfehlungen zu Wirkstoffen und Dosierungen gegeben. So beinhaltet eine hoch-intensive Statin-Therapie Atorvastatin-Tagesdosen von 40 bis 80 mg, eine moderat-intensive Therapie dagegen Tagesdosen von 10 mg Atorvastatin, 20 bis 40 mg Simvastatin oder 40 mg Pravastatin. Es sollte dabei nicht die niedrigst mögliche, sondern die effektivste Statin-Dosis ausgewählt werden, das heißt diejenige, die das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko für die nächsten zehn Jahre am effektivsten zu reduzieren vermag. Patienten, die sich nicht in die vier Hauptkategorien eingruppieren lassen, können selbstverständlich auch eine Statintherapie erhalten. Diese Entscheidung muss dann der behandelnde Arzt von Fall zu Fall treffen. Die mit der Therapie erzielte Absenkung des LDL-Wertes kann, so die Autoren, als Indikator für das Ansprechen und die Adhärenz des Patienten dienen, sie stellt jedoch kein Behandlungsziel mehr dar.

Nach Einschätzung der Leitlinien-Autoren werden die Empfehlungen dazu führen, dass mehr Patienten, die von Statinen profitieren, diese auch erhalten werden bzw. solche Patienten, für die sie keinen Nutzen bringen, darauf verzichten können. Außerdem, so die Autoren, kann es bei Patienten, die bereits auf Statine eingestellt sind, geschehen, dass der Arzt eine höhere, wirksamere Dosis verordnet.

Ziele in deutschen Leitlinien

Viele der unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften veröffentlichten Leitlinien beinhalten feste LDL-Zielwerte. So beispielsweise die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)“ der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, die aussagt, dass bei PAVK-Patienten die LDL-Cholesterol-Konzentration unter 100 mg/dl liegen sollte. Denn für die PAVK zählen erhöhte LDL-Cholesterolspiegel zu den unabhängigen Risikofaktoren für das Auftreten der Erkrankung. In der aktuellen Nationalen VersorgungsLeitlinie „Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter“ (Stand Mai 2013) wird ebenfalls eine Senkung des LDL-Cholesterols unter 100 mg/dl empfohlen. Die Nationale VersorgungsLeitlinie „Chronische KHK“ (S3) favorisiert dagegen die „Strategie der festen Dosis“, im amerikanischen Sprachgebrauch bekannt als „fire and forget“: „Die Evidenzlage ist für die Strategie der festen Dosis besser als für die Titrierung mit den heute propagierten Zielwerten“ (s. Kasten). In der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ (Stand August 2013) werden die beiden verschiedenen Strategien zur lipidsenkenden Behandlung nebeneinandergestellt: die von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin (DGIM) propagierte LDL-Cholesterol-Senkung auf den Zielwert < 100 mg/dl sowie die von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) vertretene „Strategie der festen Statin-Dosis“.

Zielwert-Titrierung versus Strategie der festen Dosis

„Die Titrierungs-Strategie ist komplex und aufwendig: Es müssen regelmäßig Laborwerte bestimmt werden, und es besteht eine große Zahl von Fehlermöglichkeiten. Die Strategie der fixen Dosis dagegen ist bestechend einfach: Einem Risikopatienten wird die Behandlung mit einem Statin (etwa Simvastatin 40 mg) angeboten, ohne dass LDL-Kontrollen erforderlich wären ... Modellrechnungen ergeben, dass mit der Strategie der festen Dosis („fire-and-forget“) im Gegensatz zu „treat-to-target“ bei Hochrisikopatienten mit den gleichen finanziellen Mitteln doppelt so viele Gefäß-Ereignisse verhindert werden können wie bei der Titrierungs-Strategie.“

Quelle: Deutsche Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK (S3), Langfassung, Stand Juli 2013

Reaktionen erwartet

Die Reaktionen auf die neue amerikanische Leitlinie werden nicht lange auf sich warten lassen. Geäußert hat sich bereits die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), die empfiehlt, „in Übereinstimmung mit den europäischen Leitlinien zunächst an LDL-Zielwerten festzuhalten“.

In einer Pressemitteilung erläutert Professor Dr. med. Klaus Parhofer, Leiter der Arbeitsgruppe Stoffwechsel am Klinikum der Universität München Großhadern: „Die neue US-Leitlinie ist eine Neuorientierung und unterscheidet sich von unseren Strategien. Da es keine Interventionsstudien gibt, die Zielwerte miteinander vergleichen, so die Argumentation der Amerikaner, könne auf Zielwerte auch ganz verzichtet werden.“ Damit werde jedoch eine indirekte Evidenz ignoriert. Er plädiert dafür, den „lange erprobten Weg der Cholesterol-Zielwerte“ weiter zu gehen. Nicht zuletzt die konsequente Umsetzung dieser Behandlungsstrategie, also das Abschätzen des Gesamtrisikos, das Festlegen eines Zielwertes und die Gabe von Statinen, habe zum Rückgang der atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen geführt. 

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

 

Quelle

Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation (2013), online vorab publiziert am 12. November 2013.

ACC/AHA publish new guideline for management of blood cholesterol, Meldung vom 12. November 2013, www.eurekalert.org/pub_releases/2013-11/acoc-apn110813.php.

Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), www.awmf.org

Neue US-Leitlinie zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen: DGE sieht Verzicht auf Cholesterolzielwerte kritisch. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) vom 15.11.2013.

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