Praxis aktuell

Rechtsgutachten sieht keine Retaxierungsgefahr

(ks). Ab dem 1. Februar sollen die Erstattungsbeträge für neue Arzneimittel mit den Krankenkassen abgerechnet werden. 13 Präparate sind bisher betroffen. Für die Apotheken dürfte die Sache damit überschaubar bleiben. Doch angesichts des nicht ausgeräumten Streits um die richtige Berechnungsgrundlage für den prozentualen Apothekenzuschlag stellt sich für Apothekerinnen und Apotheker die Frage, wie es um die Retaxierungsgefahr bestellt ist.

Seit letztem Sommer streiten sich der Deutsche Apothekerverband, die Herstellerverbände und der Bundesverband des pharmazeutischen Großhandels mit dem GKV-Spitzenverband über den Einfluss des Erstattungsbetrags auf die Preisbildung bei Großhandel und Apotheken. Zunächst – insbesondere beim Abschluss der maßgeblichen Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs. 9 SGB V zwischen GKV-Spitzenverband und Herstellerverbänden – bestanden keine Zweifel, dass unter dem "Erstattungsbetrag" der vereinbarte Rabatt zu verstehen sein soll.

Erstattungsbeträge in der Praxis

Streit um Berechnungsgrundlage

Der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU) sollte auch weiterhin maßgeblich für die prozentualen Zuschläge sein. Doch dann hakte der Kassenverband im Bundesgesundheitsministerium nach und erhielt überraschend Unterstützung: Erstattungsbetrag sei nicht der isolierte Rabatt, sondern der rabattierte ApU – und dieser solle Berechnungsgrundlage sein, hieß es von dort. Weiter einmischen will sich das Ministerium allerdings nicht – die Rechtsauffassung sei bekannt, nun müssten die Partner der Selbstverwaltung ihren Weg finden, lautet die Botschaft.

Apotheker, Hersteller und Großhändler ließen sich allerdings nicht von der Ministeriumsauffassung beeindrucken. Sie halten an ihrer Betrachtungsweise fest. Und so soll nun ab nächstem Monat abgerechnet werden. Die pharmazeutischen Hersteller haben der Informationsstelle für Arzneispezialitäten – IFA GmbH – nunmehr als zusätzliche Information den als Rabatt vereinbarten Erstattungsbetrag gemeldet. Ansonsten bleibt es bei den bislang bereits gemeldeten Angaben. Das heißt: Einen neuen Netto-ApU gibt es in der IFA-Datenbank nicht. Die Handelszuschläge werden nach der IFA-Systematik auf Basis des nicht geminderten ApU berechnet.

Rechtsgutachten der Herstellerverbände

Ein für die Herstellerverbände erstelltes Kurzgutachten von Rechtanwalt Claus Burgardt (Kanzlei Sträter) bestätigt dieses Vorgehen der Industrie. Zudem befasst es sich damit, welche Handlungsoptionen die gesetzlichen Kassen haben, um ihre Rechtsauffassung durchzusetzen – und mit den möglichen Retaxationsgefahren für Apotheken. Sein Tenor: Es steht nichts zu befürchten. Denn eine Retaxierung setze begriffsnotwendig einen Abrechnungsfehler voraus. Doch der Bundesapothekenrahmenvertrag legt fest, dass der Apothekenrechnung die IFA-Preis- und Produktinformationen zugrunde zu legen sind. Dies gilt zwar "insbesondere" für die gesetzlichen Herstellerrabatte nach § 130a SGB V, aber auch sonst generell für die Apothekenabrechnung. Fehlerhafte Angaben in der IFA-Datenbank könnten den Apotheken damit nicht angelastet werden, meint der Jurist. So lange der GKV-Spitzenverband kein Fehlerkorrekturverfahren vorgenommen hat, also für eine Änderung in der IFA-Datenbank gesorgt hat, komme eine Retaxierung somit nicht in Betracht. Nach der Ausübung des Korrekturrechts stelle sich die Frage der Retaxierung dann nicht mehr – denn dann änderten sich die Abrechnungsgrundlagen ohnehin. Allerdings steht den Kassen nach Auffassung des Rechtsanwaltes nicht einmal ein Selbstkorrekturrecht zu.

Die Einschätzung von Burgardt wird im Ergebnis auch von anderen auf Pharmarecht spezialisierten Kanzleien so gesehen. Doch das Recht ist bekanntlich beweglich. Es bleibt somit abzuwarten, was die Kassen und der GKV-Spitzenverband unternehmen werden, wenn die Erstattungsbeträge nach den Vorstellungen der Apotheker, Großhändler und Hersteller tatsächlich abgerechnet werden. Letztere geben sich jedenfalls sehr selbstsicher. In einem gemeinsamen Positionspapier aus der letzten Woche heißt es, die Verbände seien "sich sicher, dass ihre Position Recht und Gesetz widerspiegelt und einer gerichtlichen Überprüfung Stand hält".

Auf einen Blick: Erstattungsbeträge nach § 130b SGB V


AEK/AVK

  • Berechnung weiterhin nach Arzneimittelpreisverordnung auf Basis des nicht-geminderten ApU


Belieferung direkt durch pharmazeutische Unternehmen

  • Bezug zum ApU abzüglich Erstattungsbetrag

  • Erstattungsbetrag wird als Gutschrift auf der Rechnung ausgewiesen


Belieferung durch pharmazeutischen Großhandel

  • Bezug zum AEK abzüglich Erstattungsbetrag nach §130b SGB V

  • Gutschrift der Erstattungsbeträge in der Sammelrechnung

  • Betroffene Artikel sind auf dem Lieferschein gekennzeichnet


Lagerwert

  • Bewertung des Lagerwerts unter Berücksichtigung des Erstattungsbetrages

  • Lagerwertverluste bei Einführung des Erstattungsbetrages sind mit den pharmazeutischen Unternehmen auszugleichen


Abgabe zulasten der GKV

  • Keine Änderung gegenüber der bisherigen Verfahrensweise

  • Rezeptdruck: weiterhin der AVP
  • Der Abzug des Erstattungsbetrages erfolgt über die Apothekenrechenzentren

  • Grundlage für die Berechnung der Zuzahlung und für die Aut-idem-Regelung ist nach wie vor der AVP


Abgabe zulasten der PKV/Selbstzahler

  • Erstattungsbeträge werden direkt vom Zahlbetrag abgezogen

  • Ausweisung des Erstattungsbetrages auf Rezept und Kassenbon durch Aufdruck des Sonderkennzeichens 02567739



DAZ 2013, Nr. 4, S. 56

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