Weniger Kosten durch Biologicals?

Ungefähr 0,6% aller US-Amerikaner sind von rheumatoider Arthritis betroffen, und es wird geschätzt, dass allein die Kosten durch hierdurch bedingte Arbeits-Ausfallzeiten jährlich ca. 11 Billionen Dollar betragen [2]. Arbeitsunfähigkeit ist besonders bei Patienten mit neu diagnostizierter rheumatoider Arthritis sehr häufig und stellte bei dieser Erkrankung den größten Kostenfaktor dar. In den nordeuropäischen Ländern ist das nicht anders [3].In den späten 1990er Jahren wurden Inhibitoren gegen den Tumornekrosefaktor in die Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingeführt und gehören inzwischen zu den Hauptstützen der medikamentösen RA-Therapien. Angesichts der hohen Kosten von TNF-Inhibitoren stellt sich aber immer wieder die Frage, welchen Nutzen ihr früher Einsatz abgesehen von der im Röntgenbild nachgewiesenen Verbesserung der Krankheit hat. Fraglich ist, ob die hohen Therapiekosten auf der einen Seite die exorbitanten Kosten, die durch Arbeitsausfälle entstehen, wieder wettmachen. Das war die Rationale für die schwedische Studie, in die Patienten mit früher rheumatoider Arthritis, bei denen eine Methotrexat-Therapie nicht mehr ausreichte, aufgenommen wurden.

Bessere Röntgenbilder, aber nicht weniger Krankheitstage

Von 2002 bis 2005 wurden in 15 schwedischen rheumatologischen Kliniken 204 Patienten mit rheumatoider Arthritis, die erst seit weniger als einem Jahr symptomatisch waren, aufgenommen und zunächst mit Methotrexat behandelt. Nach drei bis vier Monaten wurde der DAS28-Wert bestimmt. War dieser < 3,2, so wurden die Patienten weiter mit Methotrexat behandelt. Bei 105 Patienten war der Wert aber > 3,2, sie wurden randomisiert und entweder zusätzlich zu Methotrexat mit Infliximab (3 mg/kg KG i.v., in den Wochen 0, 2, 6 und dann alle acht Wochen) behandelt, oder sie bekamen zusätzlich zu Methotrexat zwei Jahre lang Sulfasalazin (oral, 1000 mg, 2 x/Tag) plus Hydroxychloroquin (oral, 400 mg/Tag) [4]. Aufgrund der unterschiedlichen Applikationswege der Arzneimittel war in der Studie keine Verblindung vorgesehen. Es zeigte sich ein radiologischer Vorteil für die Patienten der Infliximab-Gruppe.

In der nun publizierten Nachfolge-Analyse interessierten ganz besonders die Ausfallzeiten aufgrund der Erkrankung. Zwölf Monate nach der Randomisierung war in beiden Gruppen die Zahl der Krankheitstage von 16 auf acht Tage pro Monat gesunken und war danach in der Gruppe mit konventioneller Therapie für 21 Monate stabil, zur gleichen Zeit betrugen sie aber in der Gruppe mit der biologischen Therapie schon wieder im Durchschnitt 13 Tage/Monat. In der konventionell therapierten Gruppe stieg in diesem Zeitraum die Rate an Patienten, die überhaupt nicht krankgeschrieben waren, von 27% auf 42% an (p < 0,001), unter biologischer Therapie von 32% auf 47% (p < 0,001). Zwischen den Gruppen gab es diesbezüglich keinen signifikanten Unterschied (p = 0,42). Die Anzahl von Patienten, die aufgrund ihrer Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit in den Frühruhestand eintraten, sank in der konventionellen Gruppe von 33% auf 24%, und in der biologisch therapierten Gruppe von 41% auf 20%.

Wie mit den Ergebnissen dieser Studie umgehen?

Bemerkenswert ist die Datenerhebung, die in kaum einem anderen Land möglich gewesen wäre, da in Schweden auf einzigartige Weise die Ursachen der Abwesenheit von der Arbeit detailliert erfasst werden. In dem Sinn ist es eine Stärke der Studie, dass objektiv registrierte Daten für die Gründe der Abwesenheit existieren und nicht wie in anderen Vorgängerstudien Selbstberichte für die Gründe der Arbeitsabwesenheit als Grundlage dienen. Als eine Schwäche der Studie ist allerdings anzusehen, dass sowohl Ärzte als auch Patienten aufgrund der verschiedenen Applikationswege wussten, in welchem Studienarm sie therapiert wurden.

Erfreulich war, dass 21 Monate nach der Randomisierung die Ausfallzeiten durch Krankheit in beiden Gruppen durch die Zweit-Linien-Therapie signifikant gesunken waren, nachdem das Ansprechen auf Methotrexat nicht zufriedenstellend gewesen war. Dabei war es aber unerheblich, welche Kombination gewählt worden war. Das heißt, Patienten, die Kombinationen mit biologischen Arzneimitteln erhalten hatten, unterschieden sich im Hinblick auf die Krankheitstage nicht von denen, die nur Kombinationen aus konventionellen Arzneimitteln erhalten hatten. Insofern, so die JAMA-Kommentatoren, kann man auch aufgrund der hohen Kosten in einer Therapiefolge von RA-Patienten, mit einer biologischen Therapie abwarten, bis die konventionellen Therapien nicht mehr wirken. 

Quelle

[1] Eriksson JK et al. Biological vs Conventional Combination Treatment and Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis A Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2013; 173(15): 1407–1414, doi:10.1001/jamainternmed.2013.7801 Published online July 1, 2013.

[2] Birnbaum H et al. Societal cost of rheumatoid arthritis patients in the US. Curr Med Res Opin. 2010; 26(1): 77–90.

[3] Burton W et al. Systematic review of studies of productivity loss due to rheumatoid arthritis. Occup Med (Lond). 2006; 56(1): 18–27.

[4] Van Vollenhoven RF et al. Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomized, non-blinded, parallel-group Swefot trial. Lancet 2012; 379: 1712–1720.

Apothekerin Dr. Annette Junker