Medikationsmanagement

Zwischen Anspruch und Wirklichkeit

Von Marion Schaefer | Dass bei der Vielzahl der heute verfügbaren und oft auch parallel verordneten Arzneimittel ein Medikations-Check oder ein strukturiertes Medikationsmanagement unerlässlich ist, wird inzwischen nicht mehr infrage gestellt. Denn es dient sowohl der Sicherheit des Patienten als auch der des verordnenden Arztes und des Herstellers. Aus diesem Grunde hat das Medikationsmanagement auch Eingang in die neu gefasste Apothekenbetriebsordnung sowie die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation gefunden und ist Gegenstand erster Verhandlungen zu Selektivverträgen zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft. Aber oft ist nicht klar, was genau unter Medikationsmanagement zu verstehen ist, welche konkreten Schritte es erfordert und welche Aufgaben Arzt, Apotheker und Patient zukommen. Die Klärung dieser Fragen ist aber unerlässlich für die involvierten Heilberufler. Dazu werden im Folgenden Vorschläge unterbreitet.

Vorgeschichte

Die Anforderungen an die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Pharmakotherapie haben schon vor Jahren aufgrund der stetig wachsenden Erkenntnisse zu Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln eine Komplexität erreicht, die von den Heilberuflern nicht mehr ohne EDV-Unterstützung beherrscht werden kann. Dies war nicht zuletzt der Ausgangspunkt für die konzeptionelle Entwicklung der Pharmazeutischen Betreuung, die ab Mitte der 1990er Jahre in mehreren Studien erprobt und umgesetzt wurde [1–8]. Kernstück dieser Studien war die Identifizierung und Lösung sogenannter arzneimittelbezogener Probleme auf der Basis eines computergestützten Medikationsprofils [9], das den Arzneimittelgebrauch eines Patienten über einen Zeitraum von sechs Monaten abbildete. Die dort gelisteten Arzneimittel waren entsprechend der ATC-Klassifikation geordnet, d.h. dass Arzneimittel mit der gleichen therapeutischen Indikation unmittelbar untereinander standen. Allerdings musste die Dosierung für die Berechnung der Reichdauer oder Reichweite, die wiederum eine grobe Einschätzung der Compliance erlaubte, per Hand eingegeben werden, was zusätzliche Zeit in Anspruch nahm (Abb. 1).

Abb. 1: Medikationsprofil mit Reichweiten (28.10.2011 bis 25.4.2012). Quelle: Pharmatechnik GmbH & Co. KG

Trotz der in nahezu allen Bundesländern und auch international durchgeführten Studien zur Pharmazeutischen Betreuung ist es den Apothekern seinerzeit nicht gelungen, den Nutzen eines strukturierten Medikations-Checks zu belegen und die Kostenträger davon zu überzeugen, dass diese zusätzliche Leistung auch honoriert werden muss. Unter dem Eindruck einer eher ablehnenden Haltung der Ärzte, die damals noch nicht über vergleichbare EDV-Programme verfügten und auch einer Transparenz ihrer Arzneimittelverordnung kritisch gegenüberstanden, wurde dieses Betreuungskonzept nicht konsequent umgesetzt. Auch das darauf basierende Hausapothekenmodell [10], in das sich immerhin zahlreiche Apotheken eingeschrieben hatten, muss inzwischen als gescheitert betrachtet werden.

Daran änderte auch eine von der Autorin im Jahr 2001 vorgelegte gesundheitsökonomische Modellrechnung nichts, der zufolge durch eine Arzneimitteldokumentation mit anschließendem Medikations-Check jährliche Kosten in Höhe von einer halben Milliarde Euro eingespart werden könnten (Tab. 1).

Parallel dazu hat bei den Ärzten die Dokumentationspflicht und bei den Apothekern die Regulierungsdichte deutlich zugenommen. Beides bindet Arbeitszeit, die nicht mehr für die individuelle Beratung und Betreuung zur Verfügung steht. Widersprüchlichkeiten und Unklarheiten bei der Umsetzung der zahlreichen administrativen Vorgaben führen darüber hinaus bei vielen Apothekern zu Frustrationen. Allein die Beachtung der Vorgaben zu „aut idem“, Rabattverträgen und zur veränderten Packungsgrößenregelung erfordert eine Vielzahl unterschiedlicher Prüfungen und Entscheidungen, deren Arbeitslast fast ausschließlich durch den Apotheker zu erbringen ist. Bitteres Fazit dieser Bestandsaufnahme ist, dass die Bedingungen für eine individuelle Beratung und strukturierte Betreuung von Patienten in öffentlichen Apotheken in den letzten Jahren nicht besser, sondern schlechter geworden sind.

Neue Ansätze zum Medikationsmanagement

Insofern ist es nicht sonderlich überraschend, dass inzwischen die Krankenkassen den potenziellen Nutzen eines wirksamen Medikationsmanagements erkannt haben und mögliche Ansatzpunkte anhand ihrer eigenen Versichertendaten identifizieren [11]. Allerdings können entsprechende Analysen immer nur retrospektiv und zum Teil mit erheblicher zeitlicher Verzögerung durchgeführt werden. Um eine Optimierung der individuellen Therapie zu erreichen, ist der Kontakt zu den behandelnden Ärzten unerlässlich und logistisch schwer zu realisieren. Gleiches gilt für die betreuenden Apotheken, die wiederum auf die Kooperation mit den behandelnden Ärzten angewiesen sind. Die Krankenkassen stellen aber eine wichtige Triebkraft dar, um die Einführung eines strukturierten Medikationsmanagements bei den unmittelbar betreuenden Ärzten und Apothekern voranzutreiben und auch zu honorieren. Eine Erfolgskontrolle könnten Sie mithilfe ihrer eigenen Daten im Vorher-nachher-Vergleich durchführen.

Auch die Ärzteschaft verschließt sich inzwischen nicht mehr den Argumenten, die für ein patientenindividuelles Medikationsmanagement sprechen. Da sie von allen Heilberuflern (neben den Pflegekräften) den engsten persönlichen Kontakt zu ihren Patienten haben und diese besondere Beziehung auch geschützt wissen wollen, haben sie sich lange erfolgreich gegen die Einführung von EDV-Programmen gewehrt, die einen Medikations-Check unterstützen. Die berechtigte Sorge, dem Computer mehr Aufmerksamkeit widmen zu müssen als dem vor ihnen sitzenden Patienten, ist häufig begleitet von der nicht näher definierten Furcht vor zu viel Transparenz. Denn EDV-gestützte Diagnose- und Therapieentscheidungen erfordern in der Regel eine detaillierte Dokumentation, die gleichzeitig das heilberufliche Tun und Lassen nachvollziehbar macht. Diese Informationen wiederum könnten im Ernstfall – wie in den angloamerikanischen Ländern längst gängige Praxis – bei etwaigen haftungsrechtlich relevanten Klagen herangezogen werden, z.B. in Zusammenhang mit einer „Compensation for medical negligence“ (bezüglich inkorrekter Diagnose oder Behandlung, der Nichtbeachtung wichtiger Symptome, einer Verzögerung von Diagnose oder Behandlung sowie eines Versagens bei einem Medizinprodukt) [12]. Umgekehrt schützt eine korrekte Dokumentation den Leistungserbringer auch vor ungerechtfertigten Klagen.

Dass sich Ärzte und Kassenärztliche Bundesvereinigung inzwischen offener für die Diskussion von Medikationsfehlern zeigen [13–15], wird allerdings konterkariert von der Tatsache, dass eine geeignete Software für den Medikations-Check bisher nur von wenigen Anbietern für Arztpraxen zur Verfügung gestellt wird und dass es keine mit anderen Anbietern abgestimmte Strategie gibt oder gar einen Verbund wie die vor ca. 15 Jahren gegründete Arbeitsgemeinschaft deutscher Apotheken-Softewarehäuser (ADAS).

Medikationsmanagement als kooperative Aufgabe

Diese Situation führte nicht zuletzt zur Empfehlung der Hausärztliche Leitlinie Multimedikation (in der Fassung vom 16.1.2013) [16], dass sich Patienten eine Hausapotheke ihrer Wahl suchen sollten. Diese soll in der Lage sein, ein elektronisches Medikationsprofil zu erstellen und die entsprechenden Checks unter Berücksichtigung der Selbstmedikation sowie etwaiger Veränderungen durchzuführen, die aufgrund bestehender Rabattverträge erfolgen.

Die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation fasst auf ca. 70 Textseiten eine Vielzahl wertvoller Informationen und Hinweise zur Prüfung und Überwachung von Patienten mit mehr als fünf Arzneimitteln zusammen. Sie konsequent bei einem individuellen Patienten anzuwenden, ist in der ärztlichen Praxis aber schon aus Zeitgründen so gut wie unmöglich. Zudem propagiert sie den möglichst breiten Einsatz des dort vorgeschlagenen Medikationsplanes, bezeichnet ihn gleichzeitig aber als „low-tech-Lösung“. Denn der Medikationsplan, der nur Anwendungsvorschriften enthält und nicht wie das Medikationsprofil in ein elektronisches Programmpaket eingebettet ist, ist nicht unmittelbar zur Durchführung von Medikations-Checks und damit zur Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit geeignet.

Auch aus diesem Grunde kann ein effektives Medikationsmanagement nur im kooperativen Zusammenwirken gelingen, in das auch der Patient selbst eingebunden sein muss. Gleichzeitig muss man davon ausgehen, dass es schon aus Gründen der Zeitökonomie weder möglich noch sinnvoll ist, für jeden einzelnen Patienten ein Medikationsmanagement durchzuführen. Es sollte vielmehr nur denjenigen Patienten angeboten werden, die davon aller Voraussicht nach am meisten profitieren (d.h. vor allem multimorbiden älteren Patienten) und selbst auch zur aktiven Mitwirkung bereit sind. Es bleibt deshalb zu hoffen, dass das zwischen ABDA und KBV vereinbarte Konzept zum Medikationsmanagement [15], das allerdings noch drei andere Komponenten enthält (Wirkstoffverordnung, Medikationskatalog wirtschaftlicher Arzneimittel, Gesamteinsparung und Honorierung), die es möglicherweise wieder zu Fall bringen, bis Ende 2014 in drei Modellregionen erfolgreich erprobt werden kann. Dass Arzt und Hausapotheke enger zusammenarbeiten, ist auch deshalb von Vorteil, weil nur die Apotheke über Informationen zur Selbstmedikation des Patienten verfügt. Denn auf diesem Wege werden nicht selten unerwünschte Wirkungen der verordneten Arzneimittel behandelt. Zudem können bislang nur in der Stamm- oder Hausapotheke auch diejenigen Arzneimittel berücksichtigt werden, die von mitbehandelnden Fachärzten verordnet wurden. Diese Situation würde sich erst dann ändern, wenn die verordneten Arzneimittel auf der elektronischen Gesundheitskarte dokumentiert und von allen Beteiligten ausgelesen werden können.

Die größte Herausforderung für ein effektives Medikationsmanagement beim individuellen Patienten besteht darin, das etablierte (d.h. in der Regel auch verallgemeinernde) Wissen zu Arzneimittelwirkung, unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Interaktionen usw. mit den persönlichen Gegebenheiten des Patienten (vorliegende Allergien, Begleiterkrankungen, Begleitmedikationen) abzugleichen und zu der für ihn besten Therapieentscheidung zu kommen. Genetische Einflüsse auf den Metabolismus von Arzneistoffen (über die Variabilität von Cytochrom-P450-Enzymen) könnten zwar individuell abgeklärt werden, aber in der gegenwärtigen medizinischen Routine geschieht dies selten.

Mit der Fülle an täglich neu hinzu kommenden Erkenntnissen über die Arzneimittelanwendung und den immer differenzierter werdenden Methoden, mit denen früher unbehandelbare Erkrankungen diagnostiziert, behandelt und kontrolliert werden können, wird gleichzeitig bei den Krankenkassen ein Datenbestand geschaffen, der den individuellen Krankheitsprozess nicht nur abbildet, sondern auch seiner Steuerung dienen kann. Da die fortschreitende Differenzierung bei gleichzeitig zunehmender Arbeitsteilung dazu führt, dass wichtige gesundheitsrelevante Daten an ganz unterschiedlichen Stellen anfallen und dokumentiert werden, erwachsen daraus zusätzliche Anforderungen an das Management individueller Gesundheits-, Diagnose- und Behandlungsdaten. Daraus leitet sich die Frage ab, wie stark man Diagnose- und Behandlungsprozesse standardisieren kann und soll und wer darüber bestimmt, welche Prüfschritte im konkreten Fall sinnvoll und notwendig sind.

Indirekt berührt die Forderung nach einem effektiven Medikationsmanagement auch die Frage nach dem Verhältnis von standardisierten Computerprogrammen und den Entscheidungsoptionen des Anwenders, d.h. des betreuenden Arztes und Apothekers unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten.

Medikationsmanagement – ein unklarer Begriff

Bevor detaillierte Fragen besprochen werden können, muss zunächst geklärt werden, was konkret unter Medikationsmanagement zu verstehen ist. Denn auch die neu gefasste Apothekenbetriebsordnung erweitert zwar die pharmazeutischen Tätigkeiten um den Begriff des Medikationsmanagements (§ 1a Abs. 3 Nr. 6), führt ihn aber dann nicht weiter ein. Auch die Definition, die das ZAPP der ABDA 2008 vorgelegt hat, wonach das Medikationsmanagement in der „Analyse der gesamten Medikation des Patienten, einschließlich Präparaten der Selbstmedikation, mit dem Ziel arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen und für die Zukunft zu lösen“ besteht, ist nur bedingt hilfreich, wenn es um die unmittelbare Umsetzung des Medikationsmanagements in der Praxis geht. Der für Sachsen-Anhalt ab Oktober 2013 vorgesehene Hausärztevertrag sieht einen „Medikamentencheck“ vor, bei dem lediglich die Zielstellung formuliert wird: „Auf diese Weise soll erreicht werden, dass die verordneten Arzneimittel besser aufeinander abgestimmt und damit unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen vermieden werden können“ [17]. Wie der Arzt dies im Einzelnen bewerkstelligen soll, wird ebenfalls nicht gesagt.

Die Juristen sprechen in einer solchen Situation von einem „unbestimmten Rechtsbegriff“, der durch eine detaillierte Prozessbeschreibung oder im Ernstfall auch durch die Rechtsprechung geklärt werden muss. So weit sollte man es nicht kommen lassen. Denn Ärzte wie Apotheker brauchen konkrete Aussagen dazu, wie ein strukturiertes Medikationsmanagement durchgeführt werden kann, welche (elektronischen) Hilfsmittel dafür zur Verfügung stehen und welche Prioritäten zu setzen sind. Auch die Patienten müssen im Grundsatz wissen, warum ein solches Medikationsmanagement für sie von Nutzen sein kann und in welcher Form sie daran mitwirken können und sollen.

Sofern die unmittelbare Prüfung der Medikation eines Patienten gemeint ist, wird im Folgenden von „Medikations-Check“ gesprochen.

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Der Medikations-Check

Medikations-Check mithilfe der EDV

Eine wesentliche Voraussetzung für jeden Medikations-Check ist für alle Beteiligten der Zugang zu den Medikationsdaten, mit denen der Check durchgeführt werden soll; dabei ist die Nutzung geeigneter EDV-Programme unerlässlich. Allerdings besteht schon an dieser Stelle eine schwer zu überwindende Barriere: Der Patient weiß zwar, welche verordneten oder selbst erworbenen Arzneimittel er einnimmt, kann aber selten deren Nutzen (oder auch Schaden) für seine Gesundheit einschätzen. Der verordnende Arzt kennt bisher nur die Arzneimittel, die er selbst verordnet hat oder von denen ihm sein Patient berichtet. Insofern hat die Apotheke, sofern der Patient eine Stammapotheke in Anspruch nimmt, zurzeit den vollständigsten Überblick über die Gesamtmedikation eines Patienten.

Die Vollständigkeit der Medikationsdaten ist allerdings keine zwingende Voraussetzung für die Durchführung eines Medikations-Checks. Vielmehr sollte davon ausgegangen werden, dass der Patient nur die Medikationsdaten zur Verfügung stellt, die er in einen Medikations-Check einbezogen wissen möchte. (Es sei hier nur kurz daran erinnert, dass die vorgesehene Speicherung der Medikationsdaten auf der elektronischen Gesundheitskarte, die einen Zugriff durch alle Beteiligten ermöglicht hätte, von der Ärzteschaft vehement und erfolgreich verhindert wurde. Dies wurde argumentativ begünstigt durch die ins Auge gefasste Speicherung aller Medikationsdaten auf einem zentralen Server, die ursprünglich gar nicht vorgesehen war.)

Rückblickend lässt sich für die Erfolgsbewertung der seit Ende der 1990er Jahre zumindest in den Apotheken computertechnisch möglichen Medikations-Checks festhalten, dass sie sich – abgesehen von der fehlenden Honorierung – vermutlich auch deshalb nicht durchgesetzt haben, weil die einzelnen Schritte und ihre Abfolge nicht klar genug definiert waren. Zudem war der Medikations-Check meist in konkrete Studien für bestimmte Patientengruppen eingebunden (multimorbide Senioren, Diabetiker, Hypertoniker usw.), bei denen zusätzlich Daten erfasst wurden, die in der täglichen Routine nicht erforderlich sind. Im günstigsten Fall wurden konkrete arzneimittelbezogene Probleme als Checkliste vorgegeben [18], die nach Abschluss der Studie oft wieder ad acta gelegt wurden.

Gebraucht wird demnach eine nachvollziehbare, EDV-gestützte, prozessgesteuerte Handlungsanleitung, die nicht auf eine konkrete Patientengruppe ausgerichtet ist, sondern eine sinnvolle Abfolge von einzelnen Prüfschritten vorgibt. Prinzipiell ließen sich dafür die verfügbaren Systeme zur Klassifizierung von arzneimittelbezogenen Problemen [19] heranziehen. Sie haben inzwischen allerdings mit zahlreichen Subgruppen (ca. 62 in PIE-Doc©) einen relativ hohen Differenzierungsgrad erreicht, der für die tägliche Praxis zu aufwendig sein dürfte.

Medikationsprofile

Aus diesem Grunde wird vorgeschlagen, beim Medikations-Check grundsätzlich vom sogenannten Medikationsprofil auszugehen. Denn anders als die chronologisch fortgeschriebenen Medikationshistorien (wie sie auch im Medikationsplan vorliegen) erfordert es weitere individuelle Informationen des zu betreuenden Patienten, um bestimmte sicherheitsrelevante Medikations-Checks durchzuführen, die im Programm integriert sind. Dazu gehören neben Alter und Geschlecht auch bereits bekannte Allergien und Unverträglichkeiten, die im individuellen Fall als Kontraindikationen anzusehen sind. Checks zur Arzneimitteltherapiesicherheit, im EDV-Programm als CAVE-Checks bezeichnet, laufen entweder im Hintergrund automatisch ab und generieren eine entsprechende Meldung, z.B. zu einer vorliegenden Interaktion, oder sie müssen im Bedarfsfall aktiviert werden.

Ein Medikationsprofil bildet die Medikation eines individuellen Patienten über einen Zeitraum von mehreren (meist 6) Monaten ATC-klassifiziert ab, d.h. Verordnungen mit der gleichen Indikation stehen unmittelbar untereinander, sodass Mehrfach- und Doppelverordnungen, aber auch Generikawechsel leichter zu erkennen sind. Medikationsstopps aufgrund von Unverträglichkeiten müssen per Hand vermerkt und gegebenenfalls auch als Patientenmerkmal in den Stammdaten hinterlegt werden. Denn nur so kann ausgeschlossen werden, dass ein Patient ein unverträgliches Arzneimittel zu einem späteren Zeitpunkt wieder erhält. Auf der Basis der verordneten Dosierung und der bekannten Packungsgröße kann darüber hinaus die Reichweite einer verordneten Packung berechnet werden, sodass auch eine grobe Einschätzung der individuellen Compliance oder Adhärenz möglich ist. Wenn Versorgungslücken erkennbar sind, kann durch gezielte Fragen eine Non-Compliance festgestellt und eventuell deren zugrunde liegende Ursache geklärt werden (Abb. 1). Werden Compliance-Probleme in der Apotheke erkannt, wäre eine Information an den behandelnden Arzt denkbar und wünschenswert. Voraussetzung dafür sind allerdings Vereinbarungen zwischen allen Beteiligten, wie derartige Informationen zu kommunizieren sind. Es versteht sich von selbst, dass das Medikationsprofil Pflichtbestandteil einer (künftigen) elektronischen Patientenakte ist.

Ausgehend von den Patientendaten und dem Medikationsprofil, werden Checks zu Interaktionen, Doppelverordnungen, Unverträglichkeiten, Complianceproblemen etc. durchgeführt, wodurch arzneimittelbezogene Probleme erkannt und anschließend gelöst werden können. Als arzneimittelbezogene Probleme gelten dabei alle Beobachtungen bei einem individuellen Patienten, die im konkreten Fall das angestrebte Therapieergebnis beeinträchtigen oder auch Arzneimittelschäden verursachen können.

Mit etwas Übung und Erfahrung bieten Medikationsprofile auf einer Bildschirmseite einen gut strukturierten Überblick über die von einem Patienten angewendeten Arzneimittel, sowohl der verordneten als auch der in der Selbstmedikation erworbenen. Indirekt bildet das Medikationsprofil auch die zugrunde liegenden Erkrankungen eines Patienten ab.

Prüfschritte beim Medikations-Check

Beginnt man den Medikations-Check mit dem Medikationsprofil, lassen sich einige arzneimittelbezogene Probleme relativ schnell erkennen oder im Gespräch mit dem Patienten klären. Die einzelnen Medikations-Checks müssen dabei – bis auf die Interaktionsmeldung, für die aber auch eine andere Regelung denkbar wäre – auf einer zusätzlichen Menüsteuerungsebene durch den betreuenden Arzt oder Apotheker aktiv ausgelöst werden (weil sie sonst von unerwarteten Meldungen überflutet würden).

In nebenstehendem Kasten wird ein Ablauf vorgeschlagen, bei dem die einzelnen Prüfschritte flexibel gewählt werden oder auch übersprungen werden können (Kasten Medikations-Check in 10 Schritten.). Dies entspricht dem Standpunkt der DPhG, die vor Kurzem in Übereinstimmung mit den Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) die Einführung eines flächendeckenden Medikationsmanagements empfohlen hat und dabei ein einfaches, ein erweitertes und ein klinisches Medikationsmanagement unterscheidet [20].

Medikations-Check in 10 Schritten

1. Doppelverordnungen

Doppelverordnungen eines Wirkstoffes (sie kommen mitunter auch bei nur einem verordnenden Arzt vor) stehen aufgrund der ATC-klassifizierten Dokumentation der Arzneimittel unmittelbar untereinander. Bei Doppelverordnungen in einer Wirkstoffklasse ist zunächst immer zu prüfen, ob sie therapeutisch notwendig sind, der Erreichung des Therapieziels dienen und das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Interaktionen (IA) nicht erhöhen. Der Arzt streicht eine Doppelverordnung in der Regel nur dann, wenn sie medizinisch nicht begründbar ist.

2. Compliance/Adhärenz

Auf Basis einer verordneten Packungsgröße, der Wirkstoffstärke und der verordneten Dosierung kann die Reichdauer berechnet werden. Sie wird in Behandlungstagen angegeben und im Medikationsprofil grafisch abgebildet. Die so berechneten Behandlungstage können Lücken aufweisen oder sich überlappen, je nachdem wann der Patient sein Arzneimittel in der Apotheke abholt. Deshalb trifft der Reichdauerabgleich auch nur eine grobe Aussage über die Compliance des Patienten, die immer im direkten Gespräch mit ihm verifiziert werden muss. Klärungsbedarf besteht vor allem dann, wenn größere Lücken auftreten und der Patient seine Rezepte nicht in einer anderen Apotheke eingelöst hat.

3. Interaktionen

Anhand des Medikationsprofils kann durch den Reichdauerausdruck besser eingeschätzt werden, ob eine angezeigte Interaktion zeitlich relevant ist oder sich möglicherweise auf ein zuvor verordnetes Akutarzneimittel bezieht, das gar nicht mehr angewendet wird.

Die Interaktionsmeldung ist der älteste und bekannteste Medikations-Check, allerdings mit einer relativ hohen Rate an klinisch nicht relevanten Informationen, die weiter eingeschränkt werden müssen, um die Praktikabilität im Alltag zu erhöhen. Die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation [16] listet ausgewählte relevante Arzneimittelinteraktionen auf, die dabei berücksichtigt werden sollten.

4. Kontraindikationen

Auf Kontraindikationen kann computergestützt nur geprüft werden, wenn für einen konkreten Patienten eine bekannte Kontraindikation in seinen personenbezogenen Basisdaten dokumentiert wurde. Dazu zählen auch alle Unverträglichkeiten, z.B. Allergien auf bestimmte Arzneimittel, die auch immer wieder neu eingepflegt werden müssen. Grundsätzlich liegt die Verantwortung, Kontraindikationen zu berücksichtigen, beim Arzt. Wenn sie dem Apotheker auffallen, sollte er den Arzt mit Einverständnis des Patienten in geeigneter Weise informieren.

5. Dosierung

Solange die Dosierung eines Arzneimittels nicht auf der elektronischen Gesundheitskarte vermerkt wird und ausgelesen werden kann, muss sie noch immer per Hand eingegeben werden. Denn nur dann kann die Reichdauer berechnet werden. Es wäre wünschenswert, dass das Programm einen Abgleich mit dem in den Gebrauchsinformationen angegebenen Dosierungsbereich vornimmt und eine Meldung generiert, wenn sich Unstimmigkeiten finden. Denn wenn die Dosierung außerhalb des empfohlenen Dosierungsbereiches liegt, kann dies ein Hinweis auf eine versehentliche Fehlverordnung oder auch eine Erklärung für eine unerwünschte Arzneimittelwirkung oder das Ausbleiben der erwarteten Wirkung sein. Derzeit gibt es noch keine Programme mit dieser Funktion.

6. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Das Medikationsprofil kann Hinweise auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen geben, aber grundsätzlich setzt ihre Erkennung immer das Gespräch mit dem betroffenen Patienten voraus. Hilfreich wäre in diesem Zusammenhang eine Funktion, bei der Beschwerden bzw. Symptome des Patienten ins System eingegeben werden und auf der Basis der Gebrauchsinformationen diejenigen Arzneimittel identifiziert werden, die diese Symptome auslösen können. Da die Effekte von Interaktionen vom Patienten ebenfalls als unerwünschte Arzneimittelwirkungen wahrgenommen werden, wäre es ideal, wenn auch der Zugriff auf die „Symptome von Interaktionen“ (vorzugsweise gemäß MedDRA®-Kodierung) möglich wäre.

7. Anwendungsmodalitäten

Berichtet der Patient von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die nicht durch eine Interaktion erklärbar sind, sollten die konkreten Anwendungsmodalitäten im persönlichen Gespräch besprochen werden, da sie mitunter, z.B. bei Antidiabetika, zur Ausprägung einer UAW beitragen können und relativ leicht vermieden werden können. Dazu wäre es wünschenswert, während des Gesprächs direkt vom PC aus auf die jeweiligen Anwendungsvorschriften für das konkrete Arzneimittel gemäß Gebrauchsinformation zugreifen zu können.

8. Neuverordnungen

Bei Neuverordnungen sollte zunächst eruiert werden, ob dem Patienten die neue Medikation bekannt ist, um versehentliche Fehlverordnungen auszuschließen. Gleichzeitig ist zu prüfen, ob das neue Arzneimittel mit bereits zuvor verordneten oder selbst erworbenen Arzneimitteln interagiert oder ob UAW auftreten, die bisher nicht bemerkt wurden.

9. Laborwerte

Laborwerte eines Patienten dienen entweder der Diagnostik oder der Verlaufs- und Therapiekontrolle. Insofern sind sie in erster Linie für den behandelnden Arzt von Interesse. Wenn dem Apotheker Abweichungen von den Normbereichen auffallen, sollte er dem Patienten ggf. empfehlen, seinen Arzt zu konsultieren.

10. Zusätzliche Medikations-Checks

Neben den hier nur kurz beschriebenen Checks können auch weitere Prüfprogramme hinterlegt und im Bedarfsfall aufgerufen werden. Dies betrifft zum Beispiel die Priscus-Liste (für ältere Patienten geeignete Arzneimittel), Arzneimittel, die die QT-Zeit verlängern, START-STOPP-Kriterien usw. (siehe hierzu auch die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation [16]).

Elektronische Gesundheitskarte

Die Durchführung eines Medikations-Checks erfordert eine ständige Information bzw. Abstimmung zwischen den beteiligten Partnern. Das ideale Medium für diesen Informationsaustausch wäre – auch aus datenschutzrechtlichen Gründen – die personengebundene elektronische Gesundheitskarte. Eine Speicherung der Arzneimitteldaten konnte aber bisher aus unterschiedlichen Gründen nicht durchgesetzt werden. Nichtsdestotrotz ist der offenkundige Nutzen, der durch eine konsequente Arzneimitteldokumentation erreicht werden kann, ein schwer zu widerlegendes Argument für die Speicherung der verordneten wie der in der Selbstmedikation erworbenen Arzneimittel auf der elektronischen Gesundheitskarte. Wenn alle an der Betreuung eines individuellen Patienten beteiligten Heilberufler dessen Medikation lesen könnten und auch über eine Software für die strukturierte Patientenbetreuung verfügten, wäre die elektronische Gesundheitskarte ein unerlässliches Bindeglied für das Medikationsmanagement und für die sektorübergreifende Betreuung.

Eine datenschutzgerechte Lösung muss dabei berücksichtigen, dass der Patient die Entscheidungshoheit darüber behalten sollte, welche seiner persönlichen Daten auf der elektronischen Gesundheitskarte abgespeichert werden; ihm muss aber auch klar sein bzw. erklärt werden, dass er erst durch die Freigabe seiner individuellen Daten den berechtigten Heilberuflern einen Betreuungsauftrag erteilt.

Solange der potenzielle Nutzen einer elektronischen Gesundheitskarte mit Arzneimitteldokumentation für den Medikations-Check nicht umgesetzt werden kann, müssen Interimslösungen erprobt werden, die aber kaum Chancen auf eine breite Realisierung haben. Dazu könnte zum Beispiel ein schriftlicher Kurzbericht über das Ergebnis eines Medikations-Checks mit entsprechenden Fragestellungen an den jeweils anderen Betreuungspartner, sei es Arzt oder Apotheker, gehören. Für konkrete Projekte, die ohnehin eine wissenschaftliche Dokumentation erfordern, könnte dies sinnvoll sein.

Honorierung von Medikations-Checks

Ein Medikations-Check nach dem vorgeschlagenen Vorgehen erfordert einen gewissen Zeitaufwand, der bislang nur grob geschätzt werden kann:

1. Ersterfassung mit Medikations-Check

  • Erfassung der Basisdaten (individuelle Patienten-charakteristika und Arzneimittel): 30 Min.
  • Durchführung der Medikations-Checks: 30 Min.
  • Auswertung mit dem Patienten: 30 Min.

2. Wiederholter Medikations-Check

  • Aktualisierung der individuellen Basisdaten: 10 Min.
  • Durchführung der Medikations-Checks: 15 Min.
  • Auswertung mit dem Patienten: 15 Min.

Bis auf die Erfassung der Basisdaten, die auch von anderen Fachkräften geleistet werden können, fallen alle übrigen Aufgaben in den Verantwortungsbereich von Arzt bzw. Apotheker. Legt man die für die jeweilige Berufsgruppe geltende Vergütungsordnung zugrunde, lassen sich daraus die Kosten errechnen, die für einen Medikations-Check veranschlagt werden müssen. Der genannte Zeitaufwand könnte durch den Übungseffekt vermutlich noch reduziert werden, er sollte aber auf jeden Fall in Studien dokumentiert und verifiziert werden. Da die Basisdatenerfassung in der Arztpraxis oder Stammapotheke des Patienten nur einmal erfolgt und sich die wiederholten Medikations-Checks auf maximal vier pro Jahr beschränken, dürfte der finanzielle Rahmen überschaubar bleiben.

Auf Basis dieser Überlegung sind zwei Wege der Honorierung von Medikations-Checks denkbar, die auch nebeneinander existieren können:

Honorierung durch Krankenkassen über Selektivverträge: Sie wird schwerpunktmäßig solche Patientengruppen betreffen, an denen auch die Krankenkasse nicht zuletzt aufgrund des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs ein besonderes Interesse hat, z.B. multimorbide Patienten oder Patienten mit Diabetes, Bluthochdruck und anderen chronischen Erkrankungen, die ambulant behandelt werden und durch die kontinuierliche Arzneimittelanwendung validiert werden müssen (sog. Aufgreifkriterium beim Morbi-RSA).

Honorierung durch die Patienten selbst: Sie setzt voraus, dass den Patienten der unmittelbare, persönliche Nutzen, den sie von einem individuellen Medikations-Check haben, verständlich und überzeugend vermittelt wird. Im Vordergrund stehen dabei sowohl die Erreichung des optimalen Therapieziels als auch die Minimierung potenzieller Risiken. Dieses Angebot könnte den Patienten in Form eines Flyers vorgelegt werden, wobei man ihnen hinsichtlich der selbst zu zahlenden Kosten vermutlich entgegenkommen müsste.

Fazit

Ein systematisches, strukturiertes Medikationsmanagement trägt zum individuellen Therapieerfolg und zur Minimierung von arzneimittelbedingten Risiken bei und kann die Gesundheitskosten senken. Dennoch hat es sich bis jetzt nicht in der breiten medizinisch-pharmazeutischen Versorgung durchgesetzt. Alle bisherigen Bemühungen im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung, des Hausapothekenmodells und des noch nicht umgesetzten ABDA-KBV-Modells haben daran nichts Wesentliches geändert. Hemmend wirken sich in diesem Zusammenhang insbesondere der Arbeitsaufwand und die fehlende Honorierung sowie die mangelnde Kommunikation und das Wettbewerbsdenken zwischen den Gesundheitsberufen aus.

Nicht zuletzt gefördert durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, scheint sich durch das wachsende Interesse der Krankenkassen am Medikationsmanagement ein neuer Ansatz zu ergeben, über Selektivverträge zu entsprechenden Vereinbarungen mit Ärzten, aber auch Apothekern zu kommen. Aufgrund der Komplexität und des zeitlichen Ablaufs des Medikationsprozesses kann diese Aufgabe jedoch nicht von einer Berufsgruppe allein geleistet werden, sodass die jeweiligen Verantwortlichkeiten festgelegt werden müssen.

Auch dabei sollten die Kassen eine gewisse Führungsrolle übernehmen, denn sie sind es, die mithilfe ihrer Versichertendaten Schwerpunkte definieren und die Entwicklung einer Medikations-Check-Routine im eigenen Interesse, aber auch im Interesse ihrer Versicherten vorantreiben können.

Gleichzeitig muss aber immer im Bewusstsein bleiben, dass therapierelevante Entscheidungen nicht ausschließlich an ein Computerprogramm delegiert werden können, denn durch dessen Einsatz werden nicht nur Fehler vermieden, sondern möglicherweise auch Fehler generiert. Deshalb muss die weitere Entwicklung kritisch begleitet und ggf. angepasst oder korrigiert werden. Die durch das System generierten Meldungen sind in erster Linie als Gedächtnisstützen zu sehen, um arzneimittelbezogene Probleme erkennen und lösen zu können. Dabei sollte auch auf die individuelle Situation des Patienten sowie eventuelle Präferenzen eingegangen werden. Durch die übergeordnete Menüsteuerung erfolgt ein individuell angepasster Ablauf der Arzneimittel-Checks, weil sie (mit Ausnahme des Interaktions-Checks) aktiv ausgelöst werden müssen.

Effektives Medikationsmanagement bedeutet auch, dass es nur denjenigen angeboten wird, die davon mit hoher Wahrscheinlichkeit profitieren und zur aktiven Mitwirkung bereit sind. Dies werden in erster Linie ältere, multimorbide Personen mit mehr als fünf gleichzeitig verordneten Arzneimitteln sein.

Das hier vorgeschlagene formalisierte Vorgehen beim Medikationsmanagement will einen Beitrag zu einer kooperativen Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Apothekern leisten, der den Patienten in seiner Eigenverantwortung ausdrücklich einschließt. 

Literatur

 [1] Schaefer M. Paradigmenwandel in der Pharmazie mit Pharmaceutical Care. Pharm Ztg 1994; 139: 3093–3102.

 [2] Schaefer M. Pharmaceutical Care auf dem Weg in die Apotheke. Pharm Ztg 1996; 141: 785–793.

 [3] Schulz M., et al: Pharmaceutical Care service for asthma patients – a controlled intervention study. J Clin Pharmacol 2001; 41(6): 668-76.

 [4] Kahmen U, Schaefer M. Diabetes und Apotheke. Studie zur intensiven Betreuung von Typ-II-Diabetikern in der öffentlichen Apotheke. Dtsch Apoth Ztg 1998; 138: 222–228.

 [5] Schaefer M, Kresser J. Pharmazeutische Betreuung vermeidet Schäden. Pharm Ztg 1998; 143 (51/52).

 [6] Schaefer M (gemeinsam mit der PEER Group). Improving the Well-Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-Based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Drugs Aging 2001; 18(1): 63–67.

 [7] Winterstein A, Jopp R., Schaefer M. Ältere multimorbide Patienten werden in Apotheken gut betreut. Pharm Ztg 2001; 146: 833–841.

 [8] Schaefer M. Patienten wünschen sich Pharmazeutische Betreuung. Pharm Ztg 2001; 146: 854–858.

 [9] Schaefer M, Braun R. Software für die Pharmazeutische Betreuung. Pharm Ztg 1998; 143 (40).

[10] Schaefer M, Schulte van Werde M. Pharmazeutische Betreuung und Qualitätsmanagement – Zusammenführung über Hausapothekenmodell. Pharm Ztg 2004; 149: 1906–1908.

[11] Greve G, Müller HA. Unterstützung der Leistungserbringer durch die Knappschaft-Bahn-See zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit von KB Versicherten bei Aufnahme ins Krankenhaus. Vortrag auf dem 4. Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie, Berlin, 13.6.2013.

[12] Medical Negligence Compensation Claims. www.irwinmitchell.com/personal/personal-injury-compensation/medical-negligence.

[13] Grandt D. Vermeidung von Medikationsfehlern durch elektronische Verordnungsunterstützung. Z Allg Med 2005; 81: 341–347.

[14] Brinkrolf P, Prin T, van Aken H. Medikationsfehler – eine systematische Analyse der Berichte im CIRS-AINS. Anäs Intensivmed 2013; 54: 126–132.

[15] ABDA-KBV-Modell. www.abda.de/zukunftskonzept.html.

[16] Bergert FW, et al. Hausärztliche Leitlinie Multimedikation. https://www.kbv.de/ais/43280.html.

[17] Hausärzte sollen Medikationscheck übernehmen. Apoth Ztg v. 8.7.2013, S. 8.

[18] Schaefer M, Schröder S. Parkinson-Patienten – gut beraten in der Apotheke. Pharm Ztg 2013; 158, 434–443.

[19] van Mil JW, Westerlund LO, Hersberger KE, Schaefer MA. Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother 2004; 38: 859–67.

[20] Statement der DPhG und der DPhG-Fachgruppe Klinische Pharmazie. Medikationsmanagement als neue pharmazeutische Dienstleistung. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153(19): 25.

 

Autorin

Prof. Dr. Marion Schaefer studierte Pharmazie in Halle und habilitierte sich 1984 an der Humboldt-Universität Berlin. Seit 1985 Dozentin für Arzneimittelepidemiologie/ Sozialpharmazie an der Humboldt-Universität. Seit 2001 ist sie Gastprofessorin am Institut für Klinische Pharmakologie der Charité Universitätsmedizin Berlin und leitet den Weiterbildungsstudiengang „Consumer Health Care“.

Prof. Dr. Marion Schaefer
Institut für Klinische Pharmazie der Charité Universitätsmedizin Berlin
Masterstudiengang Consumer Health CareInvalidenstr. 115, 10115 Berlin

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