Arzneimittel und Therapie

Neuroleptikum Loxapin zur Inhalation für agitierte Patienten

Von Julia Borsch | 25. Februar 1975 – so lautet das Datum der Erstzulassung des Neuroleptikums Loxapin. Noch nie davon gehört? Nicht verwunderlich, denn in Deutschland spielt die Substanz bislang keine Rolle. In den USA und einigen anderen Ländern wird Loxapin zur Behandlung der Schizophrenie zwar eingesetzt, aber das Nebenwirkungsprofil ist im Verhältnis zur Wirksamkeit relativ ungünstig. Nun könnte die Substanz eine Renaissance bei der Kontrolle leichter bis mittelschwerer Agitiertheit erleben. Ein innovativer Inhalator macht es möglich. Das neue System könnte auch für andere Wirkstoffe interessant sein, da es, anders als andere Inhalatoren, unabhängig von der Inhalationstechnik eine hohe Wirkstoffdeposition in der Lunge ermöglicht.

Agitation ist ein Syndrom, das im Rahmen verschiedener Erkrankungen auftreten kann. Hauptmerkmal der Agitation sind übersteigerte, der Situation nicht angemessene Verhaltensweisen. Motorik, Affekt, Kognition und Physiologie sind in der Regel beeinträchtigt. Der Verlauf ist dynamisch. Ohne Intervention kann innerhalb von Minuten bis Stunden anfängliche innere und motorische Unruhe in unkontrolliertem gewalttätigem Verhalten münden. Die Ursachen sind vielfältig: ein hypoglykämischer Schock, Demenz, Epilepsie, aber auch psychiatrische Erkrankungen, wie Schizophrenie und bipolare Störungen sind Beispiele für Auslöser einer Agitation. Die organischen Ursachen sind von den nicht-organischen abzugrenzen, da die Ursache Einfluss auf die Behandlung hat.

Agitation gilt als psychiatrischer Notfall. Es gibt keine verlässlichen Zahlen zur Inzidenz. 1,7 Millionen Notarzteinsätze im Jahr allein in den USA, bei denen agitierte Patienten eine Rolle spielen, vermitteln lediglich einen Eindruck über die Situation. Zahlen aus Südeuropa besagen, dass bei über 60% der schizophrenen (Prävalenz der Schizophrenie 0,5 – 1% der Gesamtbevölkerung) und über 50% der manisch-depressiven Patienten (Prävalenz der bipolaren Störung etwa 1% der Gesamtbevölkerung) Agitation der Grund für eine stationäre Aufnahme ist – ein weiterer Hinweis dafür, dass es sich um ein Problem mit klinischer Relevanz handelt.

Die Behandlung zielt in erster Linie darauf ab, den Patienten schnell zu beruhigen und seine Kooperationsfähigkeit wiederherzustellen. Zwangsmaßnahmen sollen nur Ultima Ratio sein, um eine akute Gefahr für Patienten und medizinisches Personal abzuwenden. Wenn es zum Äußersten kommt und Patienten gegen ihren Willen Medikamente verabreicht bekommen, werden die Pharmaka intramuskulär verabreicht. Intravenöse Injektionen spielen heutzutage keine Rolle mehr. Die American Association for Emergency Psychiatry empfiehlt in einer Konsensuserklärung folgenden Umgang mit agitierten Patienten:

  • Der Einsatz von Medikamenten zur Ruhigstellung sollte vermieden werden.
  • Die pharmakologische Intervention der Agitation sollte soweit möglich auf Basis einer vorläufigen Diagnose erfolgen.
  • Vor der pharmakologischen Intervention sollten nicht pharmakologische Maßnahmen angewendet werden, wie verbale Deeskalation und Reizabschirmung.
  • Die Medikation soll den Patienten beruhigen, aber keinen Schlaf induzieren, da das Problem dadurch nur verlagert wird.
  • Die Patienten sollten in den therapeutischen Prozess einbezogen werden und zum Beispiel mitentscheiden, ob die Medikation oral oder parenteral verabreicht wird.
  • Wenn möglich, sollten orale Medikamente bevorzugt werden. Dies hängt aber von der Kooperationsbereitschaft ab.

Gelingt es nicht, die agitierten Patienten mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen zu beruhigen, kommen Neuroleptika oder Benzodiazepine zum Einsatz (Applikationswege Tab. 1). Unter den oralen Formulierungen sind Schmelztabletten und Lösungen besonders geeignet. Die Zeit bis zum Wirkeintritt ist hier kürzer.


Tab. 1: Therapieoptionen bei agitierten Patienten

Orale
Formulierungen
  • für kooperative Patienten
  • langsamerer Wirkeintritt als Injektion
Injektionen
  • als Zwangsmaßnahme empfunden
  • kann oft vermieden werden
  • invasiv, schmerzhaft
  • rechtliche Grundlagen für den Einsatz von Zwangsbehandlungen
Inhalation
  • für kooperative Patienten
  • sehr schneller Wirkeintritt (vergleichbar mit intravenöser Injektion)

Dennoch dauert es bei Neuroleptika je nach Substanz bei oraler Gabe mindestens 30 Minuten, bis der maximale Plasmaspiegel erreicht ist. Auch nach intramuskulärer Injektion vergehen mindestens 20 Minuten, bis maximale Wirkstoffspiegel im Blut gemessen werden (Tab. 2). Lediglich das Benzodiazepin Lorazepam hat eine günstigere Kinetik.

Da ein möglichst schneller Wirkeintritt für alle Beteiligten wünschenswert ist, könnte ein neues Präparat die Therapieoptionen bei der Kontrolle der Agitiertheit bei Patienten mit Schizophrenie oder bipolarer Störung erweitern: Loxapin zur Inhalation (Handelsname Adasuve®).

Tab. 2: Dauer bis zum Erreichen maximaler Plasmaspiegel

Wirkstoff
Applikationsweg
tmax [min]
Loxapin
bronchopulmonal
2
Haloperidol
oral,
intramuskulär
30 – 60
20
Olanzapin
oral
intramuskulär
120
20
Lorazepam
oral
intramuskulär
12
12

Alte Substanz neu verpackt

Loxapin ist ein trizyklisches Neuroleptikum aus der Gruppe der Dibenzoxazepine (s. Abb. 1). Von der EMA wurde es vor Kurzem für die Indikation "Schnelle Kontrolle von leichter bis mittelschwerer Agitiertheit bei Patienten mit Schizophrenie oder bipolarer Störung" zugelassen. Und zwar als Pulver zur Inhalation. In den zulassungsrelevanten Phase-III-Studien zeigte inhalatives Loxapin bereits zehn Minuten nach Verabreichung eine signifikante Reduktion der Agitationssymptomatik gegenüber Placebo.


Abb. 1: Loxapin ist ein trizyklisches Neuroleptikum, das struktuelle Ähnlichkeiten mit Clozapin aufweist.

Strukturell ähnelt Loxapin dem Atypikum Clozapin. Die antipsychotische Wirkung beruht auf einem Antagonismus an zentralen Dopamin- (D2) und Serotonin-Rezeptoren (5-HT2A, Tab. 3). Zugeordnet wird die Substanz der Gruppe der typischen Neuroleptika. Allerdings zeigt Loxapin im Gegensatz zu anderen Vertretern dieser Gruppe auch Effekte auf die Negativsymptomatik der Schizophrenie – eine Eigenschaft der Atypika, die der Blockade von 5-HT2A -Rezeptoren zugeschrieben wird. Daher ist die Einordnung unter Experten umstritten. Die Nebenwirkungen liegen bei Loxapin auf dem Niveau der klassischen (typischen) Substanzen. Die antipsychotische Wirksamkeit ist vergleichbaren atypischen Substanzen wie Quetiapin oder Risperidon nicht überlegen. Das Risiko für Spätdyskinesien ist dagegen erhöht. Man versteht darunter Bewegungsstörungen beispielsweise im Gesichtsbereich (Zuckungen, Schmatz- und Kaubewegungen) oder unwillkürliche Bewegungsabläufe der Extremitäten. Da das neue Präparat lediglich zur Akutbehandlung indiziert ist, tritt die Problematik der Spätdyskinesien in den Hintergrund. Parkinsonoide Bewegungsstörungen, die direkt bei Behandlungsbeginn auftreten, sind in der Regel reversibel und medikamentös gut in den Griff zu bekommen.


Tab. 3: Rezeptorprofil von Loxapin im Vergleich. Je kleiner die Werte der Inhibitionskonstante K i [nM], desto größer die Affinität zum Rezeptor.

Wirkstoff
D2
5HT2A
α1
H1
Loxapin
9,8
2
28
5
Clozapin*
126
16
7
6
Olanzapin
11
4
19
7
Quetiapin
160
295
7
11
Risperidon
4
0,5
0,7
20
Haloperidol**
0,7
45
6
440

* wirkt vor allem über D4 -Rezeptor

** typisches (klassisches) Neuroleptikum

Einmal kräftig ziehen

Das Neuartige an Adasuve® ist allerdings nicht die Substanz sondern die Darreichungsform: Staccato® ist ein neuartiges Inhalationssystem (Abb. 2).


Abb. 2: Ein Atemzug löst die Erhitzung des Metallträgers aus, der Wirkstoff verdampft und kondensiert zum Aerosol [modifiziert nach Spyker et al].

Ein tiefer Atemzug, etwa wie man an einer Zigarette ziehen würde, reicht, um den Mechanismus auszulösen. Im Inhalator befindet sich ein Metallträger, der mit einem dünnen Loxapin-Film beschichtet ist. Der Luftstrom, der durch die Inhalation entsteht, induziert eine kontrollierte Erhitzung auf ungefähr 400 °C. Als Energiequelle dient eine kleine Batterie. Hierbei wird ein hochreiner Medikamenten-Dampf generiert, der dann zu Aerosol-Partikeln kondensiert. Da aktiv eingeatmet werden muss, ist Adasuve® nur für kooperative Patienten geeignet.

Im Gegensatz zu herkömmlichen Inhalationssystemen (Pulverinhalatoren, Dosieraerosole) ist die Wirkstoffdeposition in der Lunge weitestgehend unabhängig von der Inhalationstechnik und anderen äußeren Faktoren. 90 Prozent des enthaltenen Wirkstoffes erreichen die Atemwege. Bei Dosieraerosolen können es beispielsweise unter 50 Prozent sein, wenn vor der Inhalation vergessen wird, zu schütteln. Lediglich die Geschwindigkeit des Atemzugs hat Auswirkungen auf die Partikelgröße. Sie werden mit zunehmendem Luftdurchfluss kleiner, was eher als vorteilhaft erachtet wird. Der Grund für die hohe Wirkstoffdeposition ist, dass der Anteil der sogenannten feinen Teilchen (fine particle fraction; s. Abb. 3) beim Staccato-System deutlich höher ist als bei anderen Systemen (s. Abb. 3). Die feinen Teilchen sind die Teilchen, die aufgrund ihres Durchmessers (0 – 5 µm) mit der größten Wahrscheinlichkeit die Alveolen erreichen, wo sie in die Blutbahn übergehen.

Abb. 3: Partikel mit einer Größe zwischen 0 und 5 µm erreichen mit großer Wahrscheinlichkeit die Alveolen.
1 Palander et al. 2000 2 Tarsin et al. 2004 [modifiziert nach Dinh et al.]

Kinetik wie intravenös

Nach Inhalation werden maximale Plasmaspiegel bereits nach zwei Minuten erreicht. Die Kinetik entspricht in etwa der einer intravenösen Injektion mit einem linearen Zusammenhang zwischen verabreichter Dosis und Plasmaspiegel. (Abb. 4) Die Plasmaproteinbindung beträgt 96,9 Prozent. Loxapin wird über die Leber über verschiedene CYP450-Isoformen verstoffwechselt und innerhalb der ersten 24 Stunden über Urin und Faeces ausgeschieden.

Abb. 4: Die Kinetik von inhalativem Loxapin entspricht der einer i.v._Injektion (modifiziert nach Spyker et al.)

Vorerst nur für die Klinik

Abb. 5: Das Staccato-System mit Loxapin zur Inhalation.
Foto: Trommsdorff

Adasuve® kommt in zwei Wirkstärken als Einzeldosis-Inhalator (Abb. 5) auf den Markt: einmal mit 10 mg Loxapin, die abgegebene Dosis beträgt hier 9,1 mg, und einmal mit 5 mg und entsprechend 4,5 mg Wirkstoffabgabe. Es gibt keine Differenz zwischen tatsächlich abgegebener und deklarierter Dosis (s. Abb. 6). Initial werden einmal 9,1 mg gegeben. Falls keine zufriedenstellende Wirkung eintritt, darf nach zwei Stunden eine weitere Dosis verabreicht werden. Eine weitere Applikation empfiehlt der Hersteller nicht. Die niedrigere Dosis steht zur Verfügung, wenn die höhere Dosis nicht vertragen oder aus ärztlicher Sicht andere Gründe für eine Dosisreduktion vorliegen. Diese sind in der Fachinformation nicht genauer spezifiziert. Wenn die akuten Symptome der Agitiertheit abgeklungen sind, soll in jedem Fall die Dauertherapie der psychiatrischen Grunderkrankung (bipolare Störung oder Schizophrenie) fortgeführt werden. Die Zulassung von Adasuve® beschränkt sich bisher auf erwachsene Patienten und auf die Anwendung in der Klinik unter Aufsicht. Letzteres ist der Indikation geschuldet. In der öffentlichen Apotheke wird das Präparat vorerst keine Rolle spielen.

Inwieweit die neue Applikationsform in der Akutpsychiatrie Akzeptanz findet und sich die Vorteile, die die Studien andeuten, im Klinikalltag bestätigen, kann letztendlich nur der Praxistest zeigen. Denn es sind noch viele Fragen offen, beispielsweise zur Anwendung bei besonderen Patientengruppen wie Älteren und Kindern oder bei schwerer Agitation. Außerdem gibt es Sicherheitsbedenken, da die Substanz in Studien zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion führte. Bei Patienten mit Asthma oder COPD könnte die inhalative Applikation von Loxapin Bronchospasmen auslösen. Da diese Gruppe von den Studien ausgeschlossen war, lassen sich keine Aussagen dazu machen, wie hoch das Risiko tatsächlich ist. Der Hersteller hat gegenüber der FDA Post-Marketing-Studien mit 1400 Patienten, die in psychiatrischen Notfallsituationen inhalatives Loxapin erhalten, angekündigt.

Abb. 6: Tatsächlich abgegebene Dosis im Vergleich zur deklarierten Dosis.
1 Palander et al. 2000 2 Tarsin et al. 2004 [modifiziert nach Dinh et al]

Warum Loxapin?

Abschließend stellt man sich vielleicht die Frage, warum für so eine vielversprechende neue Applikationsform ein wenig gebräuchlicher Arzneistoff wie Loxapin ausgewählt wurde. Der Grund ist relativ banal: Loxapin hält es aus. Um das Aerosol zu generieren, wird der Wirkstoff auf 400 °C erhitzt und darf sich dabei nicht zersetzen. Diese Eigenschaft besitzt Loxapin. Ein weiterer Wirkstoff, der im Staccato-System getestet wurde, ist das Opioid-Analgetikum Fentanyl. In einer Studie an gesunden Probanden konnte gezeigt werden, dass die Kinetik von bronchopulmonal appliziertem Fentanyl, der von intravenösem in etwa entspricht. Hieraus könnte sich eine neue Option für die Behandlung von Durchbruchschmerzen ergeben. Durch die hohe thermische Belastung ist die Auswahl an geeigneten Wirkstoffen eingeschränkt. Ein weiterer Grund, der derzeit für die breite Anwendung, zum Beispiel in der Asthma-Dauertherapie, spricht, ist der Preis von 70 Euro für die einmalige Anwendung. Um die Abfallmenge zu verringern, die durch den Einweg-Inhalator entsteht, arbeitet die kalifornische Firma Alexxa Pharmaceuticals, die das Patent für Staccato innehat, an einem Mehrdosenbehälter. Dies könnte auch dazu beitragen, das System für andere Indikationen als psychiatrische Notfälle interessant zu machen.


Literatur

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Currier G. Walsh P. Safety and Efficacy Review of Inhaled Loxapine for Treatment of Agitation; Clin Schizophr Relat Psychoses. 2013 Apr;7(1):25 – 32.

Din K, et al. In vitro aerosol characterization of Staccato Loxapine; Int J Pharm. 2011 Jan 17;403(1-2):101 – 8.

Glazer WM. Does loxapine have "atypical" properties? Clinical evidence; J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 10:42 – 6.

Gründer G, et al. Mechanism of New Antipsychotic Medications: Occupancy Is Not Just Antagonism; Arch Gen Psychiatry. 2003;60(10):974 – 977.

Kwentus J, et al. Rapid acute treatment of agitation in patients with bipolar I disorder: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial with inhaled loxapine. Bipolar Disord. 2012 Feb;14(1):31-40.

Lesem MD, et al. Rapid acute treatment of agitation in individuals with schizophrenia: multicentre, randomised, placebo-controlled study of inhaled loxapine. Br J Psychiatry. 2011 Jan;198(1):51 – 8.

Macleod DB, et al. Inhaled fentanyl aerosol in healthy volunteers: pharmacokinetics and pharmacodynamics. Anesth Analg. 2012 Nov;115(5):1071 – 7.

Spyker et al. Pharmacokinetics of loxapine following inhalation of a thermally generated aerosol in healthy volunteers; J Clin Pharmacol. 2010 Feb;50(2):169-79.

Fachinformationen der Hersteller; Stand: Juli 2013

Einführungspressekonferenz zu Adasuve® am 21.6.2013 in Frankfurt

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