Leitbild-Diskussion

Zwischen "pharmazeutischer Managementinstitution" und schlichtem Händlerdasein

Ein Meinungsbeitrag von Reinhard Herzog | Die Diskussion um die Zukunft der Apotheke ist entbrannt: Ein neues Leitbild soll her und künftige Betätigungsmöglichkeiten werden eruiert. Vieles steht unter dem Diktat einer diffusen Existenzangst. Und so kann man sich des Eindruckes nicht erwehren, dass der vorauseilende Gehorsam regiert: Erst fleißig liefern, über das Ökonomische reden wir später. Mit der neuen Apothekenbetriebsordnung ging dies indes schon einmal schief – der Alltag wurde in der Tat "pharmazeutischer", aber auch bedeutend teurer und bürokratischer. Und so schlüpft der Autor in die Rolle des Advocatus diaboli und stellt die geradezu unerhörte Frage: Reicht der Apotheke nicht die Rolle als hochwertiger Händler von Gesundheitsartikeln mit ausgezeichneter Logistik und kompetentem Fachpersonal? Müssen wir uns zusätzliche Arbeit in Form verschiedenster Dienstleistungen "einkaufen", deren insbesondere ökonomischer Sinn erst einmal erwiesen sein muss, was uns aber eine Existenzberechtigung liefern soll?

Angst ist der stete Begleiter der Apotheken: Angst vor Eingriffen der Politik, Angst vor weiterem Wettbewerb oder gar Fremdbesitz, Angst vor der Zukunft und davor, das ersetzbare "fünfte Rad" im Gesundheitswesen zu werden. Eine Branche, gut 42 Mrd. Euro schwer und damit auf den oberen Rängen der Einzelhandelslandschaft stehend, nach Lebensmittel-, Kfz- und Textil-Einzelhandel sowie Tankstellen, aber meilenweit vor Drogeriemärkten, Optikern und Sanitätshäusern, wirkt wie von Selbstzweifeln zerfressen. Warum eigentlich?


Leitbild-Diskussion


Mit diesem Meinungsbeitrag setzen wir die Diskussion über ein neues Leitbild für den Apothekerberuf fort.

Weitere Meinungen darüber, wie das Leitbild der Apotheker aussehen soll, folgen in loser Folge.


Bisher sind zur Leitbild-Diskussion in der DAZ folgende Beiträge erschienen:

Märkte erschließen

Reden wir nicht lange drum herum: Eine Apotheke ist weder eine karitative Einrichtung noch eine Arbeitsbeschaffungs-Institution mit dem Ziel der bloßen Selbstbeschäftigung und -bestätigung, und auch nicht die ausgelagerte Verwaltungsstelle der Gesundheitsbürokratie.

Es geht um Märkte, um Umsätze und schlussendlich Erträge und Gewinne, daneben um Arbeits-plätze und Investitionen. Dass dies gerne versteckt und ideologisch verbrämt wird, mag daran liegen, dass wir eben den größten Teil des Geldes aus der "solidarischen Krankenversicherung" beziehen und uns "Heilberufler" nennen.

Typischerweise betritt primär ein Apothekenkunde den Laden und nicht ein Patient, und er verlässt selbigen üblicherweise mit der Ware "Arzneimittel", der man einen besonderen Status zubilligt, obwohl man selbst darüber diskutieren könnte. Eine simple Schraube kann auch über Leben und Tod entscheiden, wenn sie beispielsweise den Sicherheitsgurt fixiert oder die Gasdruckfeder an Ihrem Bürostuhl.

Allen Unkenrufen zum Trotz ist es genau diese Logistikfunktion, die Flächendeckung, die zuver-lässige Abwicklung von Klein- und Kleinstaufträgen, neben der Funktion als kompetenter An-sprechpartner in allen Lebenslagen, was die Apotheke bis heute gar nicht so schlecht am Leben erhalten hat, trotz aller strukturellen Probleme innerhalb der Branche.

Aufgeschreckt durch Internet und Versandhandel, stehen indes überall im stationären Handel die Warnlampen auf "rot". Allerdings wird auch durch den Versand nicht das Modell "Handel" an sich, sondern der Vertriebsweg für einen Teil der Warenströme infrage gestellt. Letztlich wird sich jedoch zwischen diesen Vertriebskanälen ein Gleichgewicht finden, und beide werden ihre Berechtigung haben.

Das heißt: Die Messlatte für bezahlte Dienstleistungen liegt ziemlich hoch, wenn diese tatsächlich zu einer spürbaren Verbesserung der Situation führen sollen, und nicht nur zu weiterem, schlecht honoriertem Zusatzaufwand.


Fakten


Regelmäßige Auswertungen der Barmer GEK umfassen u. a. die Verteilung der Arzneimittelausgaben: Welcher Personenanteil bedingt welche Kosten ("Lorenz-Kurven")?

Eine Apotheke versorgte in 2012 statistisch gut 3300 GKV-Versicherte, von denen überhaupt nur 76,5 Prozent (= absolut ca. 500 Personen) eine Arzneimittelverordnung erhielten.

Laut Barmer GEK Arzneimittelreport 2013 standen 0,11 Prozent der Patienten mit Verordnungen (absolut sind das nur etwa drei Personen je Apotheke!) bereits für 10 Prozent der Arzneimittelkosten, pro Kopf gut 49.000 Euro brutto!

0,82 Prozent der Arzneimittel-Patienten (je Apotheke im Schnitt gut 20 Personen) verursachten 30 Prozent der Kosten in Höhe von durchschnittlich 20.000 Euro je Person. 3,9 Prozent (100 Menschen) benötigten die eine Hälfte (entsprechend ca. 7000 Euro pro Kopf), und über 96 Prozent teilten sich die andere Hälfte der Ausgaben, pro Kopf noch rund 560 Euro.

Solche Verteilungsbetrachtungen sind elementar für die Abschätzung von Kosten-Nutzen-Relationen eventueller Medikations-Managementprogramme.

Übrigens bringt der durchschnittliche GKV-Kunde mit Arzneiverordnungen (über alle Altersklassen) einer Apotheke in etwa 100 bis 110 Euro Rohertrag ein – nur aus GKV-Verordnungen, ohne Privatkäufe.

Zukunft mit bezahlten Dienstleistungen?

"Bezahlte Dienstleistungen" – das klingt auf den ersten Blick reizvoll. Endlich werden ellenlange Gespräche mit Problempatienten honoriert, kann die Medikation kostenpflichtig "gemanagt" wer-den (in der heutigen Zeit ist ja alles eine Frage des "Managements", was natürlich viel hochwertiger klingt, früher hat man Dinge einfach nur getan ...), können vielleicht gar Präventionsangebote und diverse Messungen und Tests abgerechnet werden. Das klingt nach echter Zukunft, nach Existenzsicherung, nach einer Aufwertung der geschundenen Apothekerseele.

Ist es wirklich so einfach?

Als Erstes stellt sich die Frage nach dem Sinn und Nutzen dieser Leistungen. Welche davon werden neu erbracht, welche sind bereits heute gängig, so dass jeder Kostenträger fragt, wozu diese zusätzlich honorieren, wo es doch heute auch funktioniert?

Aus dem Blickwinkel der Politik und Kassen sind solche Honorarleistungen nur sinnvoll, falls ihr Nutzen die Zusatzkosten überwiegt, was bedeutet:

  • Die Leistungen führen zu manifesten Einsparungen bei den Arzneimitteln selbst (was aber auf der anderen Seite den Apothekenertrag durch wegfallenden Umsatz schmälert).
  • Kostenträchtige Folgen der Arzneimittelanwendung werden reduziert, in erster Linie sind das behandlungsbedürftige, unerwünschte Wirkungen bis hin zu Krankenhausaufenthalten, die reale Kosten nach sich ziehen.
  • Eine bessere Therapietreue steigert den Behandlungserfolg und spart zumindest indirekt bzw. auf längere Sicht Kosten.
  • Der Vollständigkeit halber seien aber auch gegenläufige Phänomene erwähnt: So tritt manch Arzneimittelproblem deshalb nicht auf, eben weil die Patienten-Adhärenz zu wünschen übrig lässt, und die Leute ihre Mittel schlicht nicht einnehmen.
  • Weiterhin stellen sich Fragen, wie beispielsweise eine bessere Lebensqualität oder gar gewonnene Lebenszeit in die Rechnung eingehen sollen.

Möchte man im Arzneimittelbereich nennenswerte Einsparungen erzielen, wird man sich sinnvollerweise zuerst auf die "High Level User" konzentrieren (siehe Kästen "Fakten" und "Modellbetrachtungen"): Wenige verursachen sehr hohe Kosten. Allerdings müssen die Ärzte, denen die Therapiehoheit nun einmal obliegt, mitziehen. Im Bereich der vielen, günstigen Generika wird es schwer sein, aufwendige Dienstleistungen durch Arzneimitteleinsparungen zu finanzieren. Hier müsste die Minimierung kostenträchtiger Nebenwirkungen den Nutzwert erbringen.

Bereits diese Überlegungen zeigen, dass es aufgrund der Vielschichtigkeit nicht leicht werden wird, diese Kosten-Nutzen-Nachweise zu führen.

Für eine wirklich attraktive Honorierung, ein echtes "Standbein", sind solche ökonomischen Nachweise jedoch unverzichtbar. Nur so lässt sich ein angemessener Preis finden, der allen Beteiligten gerecht wird. Andernfalls besteht die Gefahr, dass nur symbolische Honorare festgelegt werden, abseits jeder betriebswirtschaftlichen Realität. Diese Gefahr ist evident!

Ziemlich sicher dürfte sein, dass mit jeder Leistung ein beträchtliches Maß an Dokumentation, Qualifikationsnachweisen und Bürokratie verbunden sein wird – dies jeweils gratis. An dieser Stelle lohnt ein Seitenblick zur Ärzteschaft: Bewertungskommissionen widmen sich dort der "Preisfindung" ärztlicher Leistungen in den Gebührenordnungen. Wer weiß, wie dort beispielsweise eine Arztminute angesetzt wird, dürfte beim Thema Dienstleistungshonorare sehr kleinlaut werden. Noch ernüchternder ist der Blick auf Hilfsberufe wie Physiotherapeuten oder Pflegedienste. Mit anderen Worten: Wenn wir "näher an den Patienten" wollen (so sinnstiftend das sein mag), muss man nüchtern feststellen, das da bereits sehr viele "dran" sind, für bisweilen erstaunlich geringes Geld.

Damit kann rasch die Situation auftreten, dass die Leistungen gesamtgesellschaftlich sogar positiv ausfallen und lebhaft in Anspruch genommen werden, und trotzdem können sie für die Apotheke aufgrund des hohen Aufwandes hoch defizitär sein. Vergessen wir nicht: Das Honorar einer Arbeitsstunde ist nach oben stark limitiert, und die Rentabilität erschöpft sich schnell, wenn man nur "Arbeitskraft" verkauft. Anderes gilt vielleicht für Spitzenanwälte, Top-Manager oder Top-Berater. Wer aber die Arbeitswelt insbesondere im Gesundheitswesen nach Stundenlöhnen analysiert, wird erschrocken sein.

Vergessen wir weiterhin nicht, dass es am Ende vor allem auf Datenbanken als wichtigste Grundlage herauslaufen wird. Da stellt sich sogleich die Frage: Warum installiert man diese nicht gleich beim Arzt? Wer ursachengerecht denkt, wird doch zuerst beim Verursacher einer Verschreibung ansetzen, bevor anschließend Kontroll- und Korrekturmechanismen greifen. Qualität entsteht primär an der Quelle und nicht allein durch Kontrolle zu einem späteren Zeitpunkt (deswegen ist eine weitere Kontrolle jedoch nicht sinnlos). Nur: Der "Rahm" würde damit von anderen abgeschöpft.


Modellbetrachtung Medikations-Honorar: Kernzielgruppe Ältere


Ältere zwischen 70 und 90 Jahren erhalten durchschnittlich etwa 1300 bis 1500 Tagesdosen jährlich zulasten der GKV. Das sind in der Regel 20 bis 25 Packungen. Eine Tagesdosis ist in diesem Altersbereich relativ günstig - brutto etwa 65 bis 70 Cent, Kosten für die Krankenkassen knapp 900 bis 1000 Euro jährlich vor Rabatten. Gut 500 GKV-Patienten dieser Altersklasse mit Arzneiverordnungen bedient eine durchschnittliche Apotheke. Der Rohertrag pro Kunde daraus pendelt um etwa 200 Euro.

Die durchschnittlichen, ambulanten Arztkosten belaufen sich bei diesen Älteren auf etwa 900 Euro p.a. (Barmer GEK Arztreport 2013), die Krankenhauskosten dürften sich größenordnungsmäßig um 2000 bis 2500 Euro jährlich bewegen (über alle GKV-Versicherten hinweg: 880 Euro).

Ein gutes Drittel der Patienten (angenommen: 200) soll sich für ein Medikationsmanagement eignen und mindestens fünf Präparate dauerhaft parallel einnehmen, zuzüglich Bedarfs- und Akutmedikationen. Solche Patienten sind übrigens auch die Kernzielgruppe der Verblisterer.

Oftmals löst man Probleme hier am besten durch schlichtes Weglassen und "Ausdünnen" in Zusammenarbeit mit dem Arzt. Dies würde auch die Krankenkassen motivieren, in das Medikationsmanagement einzusteigen. An den Packungspreisen selbst (Generika), zudem unter den Kautelen der Rabattverträge, lässt sich eher weniger sparen.

Das Weglassen eines Dauermedikamentes als "Quartalspackung" bedeutet für die Apotheke aber erst einmal einen Rohertragsverlust von gut 30 Euro pro Jahr bei typischen Generika, der durch neue Honorare aufgefangen werden müsste - zuzüglich einer Vergütung der Arbeit! Das überschaubare Einsparpotenzial der Krankenkassen (eine Generika-Packung liegt bei etwa 25 bis 30 Euro, bei vier Quartalspackungen also 100 bis 120 Euro jährlich aus Kassensicht für ein weggelassenes Arzneimittel), limitiert die Honorare streng, soll das Ganze nicht unter dem Strich teurer werden.

Bleibt die zweite Karte: Optimierung des Arzneimittel-Einsatzes. Dinge wie eine bessere Lebensqualität dürften schwer in Geld bezifferbar sein. So erwarten wir vor allem ersparte Arzt- und Krankenhauskosten durch verringerte Nebenwirkungen. Während sich die Einsparungen im ambulanten Arztbereich in Grenzen halten dürften (u. a. wegen der ärztlichen, vielfach pauschalierten Vergütungsstruktur), rückt das Krankenhaus in den Mittelpunkt des Interesses.

Da als Einweisungsgrund kaum die Diagnose "Arzneimittel-Nebenwirkungen" auftaucht, sondern sich dies hinter Herz-Kreislauf-Problemen, gastrointestinalen Beschwerden, Blutungen und anderem mehr verbirgt, kann der Anteil bekanntermaßen nur geschätzt werden, und dies ist verschiedentlich mit etwa 5 bis 10 Prozent, vereinzelt auch mehr, getan worden.

Interessanterweise sind oftmals OTC-Arzneimittel ursächlich oder mitbeteiligt; ein Medikationsmanagement sollte diesen Sektor also tunlichst mit einbeziehen, wobei die Frage "wer bezahlt" hier noch schwieriger wird.

Unter Annahme durchschnittlicher Fallkosten und 50 Prozent verhinderter Krankenhauseinweisungen durch Medikationsmanagement erscheint eine Reduktion der gesamthaften Klinikkosten im Bereich von 3 bis 5 Prozent optimistisch-realistisch. Das wären, bei durchschnittlichen Pro-Kopf-Krankenhausaufwendungen von 2250 Euro bei den Älteren, statistisch um 70 bis 110 Euro jährlich, die sich durch die Medikationsoptimierung einsparen ließen. Das sind überschaubare Größenordnungen. Teilte man sich diesen Betrag zwischen Krankenkasse und Apotheke (ohne Arzt!), blieben vielleicht 50 Euro pro Patient und Jahr (idealerweise bereits netto nach Mehrwertsteuer) in der Apotheke, bei 200 Menschen mithin um 10.000 Euro p. a., die volkswirtschaftlich Sinn machen würden. Dagegen ist der Aufwand zu rechnen. Bei einem Stundensatz von zurückhaltenden 50 Euro (jede Mechanikerstunde wird höher abgerechnet!) entspräche dies maximal 200 zu leistenden Stunden oder einer Stunde pro Patient und Jahr. Das wirtschaftliche Potenzial für die Apotheke scheint somit recht begrenzt, und allzu viel darf auch der Kunde bei einer Stunde jährlich (!) nicht erwarten. Aber so sieht die Realität aus.

Der allgemeinwirtschaftliche Rahmen

Wir sollten zudem nicht übersehen, dass all die schönen Zusatzhonorare von einer Zukunftsper-spektive ausgehen, in der weiterhin Milch und Honig fließen, die Krankenkassen das Geld mit vollen Händen unter die Leute bringen und die gesamtwirtschaftlichen Herausforderungen einer alternden Republik quasi aus der Portokasse bestritten werden. Und das bei einer sich rasch ändernden Welt um uns herum mit zahlreichen aufstrebenden Nationen, die sich von Schülern zu Lehrern, von Abnehmern und Billigproduzenten zu beherrschenden Investoren und von machtpolitischer Bedeutungslosigkeit zu Weltmächten aufschwingen können.

Solche größeren Zusammenhänge sollte man beachten, wenn man über ein Zukunftsbild eines Berufsstandes diskutiert, welches viele Jahre tragen soll. Es wird sich mutmaßlich harten Wettbewerbskriterien und Kosten-Nutzen-Diskussionen stellen müssen. Für reine "Klientelpolitik" werden die Zeiten wohl schwieriger. Erste Vorgeschmäcker liefern die Zustände in den Südländern, wo teilweise nur noch rigoroser Kahlschlag regiert. Man tut also gut daran, nur solche Zusatzleistungen anzubieten, die ihr Geld wirklich wert sind, und die deshalb gegebenenfalls privat bezahlt würden, falls die Krankenkassen aussteigen. Insoweit wäre der gesamte OTC-Bereich ebenfalls daraufhin zu analysieren, ob er Ansatzpunkte für einen bezahlten Mehrwert über den heutigen Produktpreis hinaus bietet.


Modellbetrachtung Medikations-Honorar: "High Level-User"


Rund 20 GKV-Patienten mit Arzneimittelkosten von statistisch jeweils 20.000 Euro betreut die Durchschnittsapotheke, bundesweit hochgerechnet sind das gut 400.000 Menschen. Nehmen wir an, durch die Leistungen der Apotheke ließen sich die Arzneimittelkosten und -folgekosten bei der Hälfte der Fälle um 2000 Euro pro Jahr und Kopf senken (die GKV würde dadurch über 400 Mio. Euro bundesweit sparen, also eine beträchtliche Größenordnung).

Die Ersparnisse sollen in diesem Modell zu jeweils einem Drittel gerecht zwischen den Kostenträgern, den beteiligten Ärzten und den Apotheken aufgeteilt werden.

Das wären brutto etwa 670 Euro je Fall für die Apotheke, in der Summe ca. 6700 Euro, nach Mehrwertsteuer 5600 Euro netto. Dagegen sind wieder etwaige Rohertragsverluste infolge einge-sparter bzw. billigerer Arzneimittel zu stellen (beispielsweise bewährtes Altpräparat statt teurer Innovation). Der Umsatzverlust betrüge in der Summe 20.000 Euro brutto, netto noch ca. 17.000 Euro als Folge der "erfolgreich" medikationsgemanagten Fälle. Bei rund 33 Prozent Spanne (5600 Euro Zusatzhonorar geteilt durch 17.000 Euro Nettoumsatzverlust mal 100 Prozent) wäre die Rohertragseinbuße durch den Umsatzverlust gleich hoch wie die Vergütung, also ein Nullsummenspiel mit mehr Arbeit! Da wir hier meist hochpreisige Präparate mit weit geringerer Marge haben, würde die Vergütung vielleicht nur um ein Drittel oder die Hälfte geschmälert, aber immerhin.

Bleibt die Frage, wie viele Arbeitsstunden und sonstiger Aufwand vonnöten sind, um einen überschaubaren, vierstelligen Betrag unter der optimistischen Annahme einer "brüderlichen Teilung" der Ersparnisse zu erwirtschaften.

Das sind nur ganz grobe Modellbetrachtungen, doch stecken sie bereits ein wenig die Grenzen ab, in welchen sich das Thema bewegen kann. Die Bäume wachsen hier jedenfalls nicht in den Himmel!

Die Zukunft der Arzneimittel

Wer das Fass "bezahlte Dienstleistungen rund um das Arzneimittel" als tragendes Standbein der Apotheken aufmacht, sollte zudem einen Blick in die Zukunft eben dieser Arzneimittel riskieren. Hier passiert mehr, als viele wahrhaben wollen.

Wir stehen vor technologischen Umbrüchen, die heutige Therapien auf längere Sicht reichlich antiquiert aussehen lassen könnten. In vielen, gerade teuren Fällen wird das heutige Prinzip "wir überschwemmen den ganzen Körper mit Wirkstoffen und versuchen die Neben- und Wechselwirkungen zu managen" möglicherweise überholt sein – dank enormer Fortschritte in den "Life Sciences" und der Informationstechnik. Im Szenario einer vernetzten Welt, in welcher die "information at your fingertips" selbstverständlich geworden ist, muss man sehr genau hinschauen, an welchen Stellen pharmazeutischer Sachverstand überhaupt noch sinngebend eingebracht werden kann. Wahrscheinlich werden ganz andere Fähigkeiten gefragt sein.

Fazit

Ein alter Kaufmannsspruch sagt: "Zwei Finger voll gehandelt sind besser als zwei Hände voll gearbeitet." Wir sollten darüber nachdenken.

Es ist nicht schwer, Vorschläge zu machen, was man alles verbessern und zusätzlich noch tun könnte, und sich so zusätzliche Arbeit "einzukaufen". Rentabilität ist jedoch etwas anderes.

Honorierte Dienstleistungen haben ihren Reiz, sind jedoch keineswegs trivial. Es bedarf ausgefuchster Strategien und eines klaren Blickes auf die Zahlenrealitäten, um hier rentable Spielräume in der lebendigen Auseinandersetzung mit den Kostenträgern und anderen Heilberuflern zu erschließen. Bislang hat der Berufsstand jedoch schon bei wesentlich geringeren Herausforderungen leidvolle Erfahrungen gemacht, siehe Honorarfrage, Kassenrabatt und Apothekenbetriebsordnung.

Solange hier keine erstklassige, strategisch kluge Führung sichtbar wird, sollten sich die Apotheken in der Tat eher handfesten (Waren-)Märkten zuwenden, vielleicht etwas mehr Freiheit wagen und sich nicht den eigenen Brotkorb immer höher hängen und das Marschgepäck immer schwerer machen lassen.


Autor

Dr. Reinhard Herzog

Apotheker, 72076 Tübingen

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