Sport

Schmerzmittel beim Ausdauersport

"Marathon-Studie" unterstreicht Bedeutung aktiver Beratung

Von Claudia Bruhn | Ein bisher wenig beachtetes Phänomen im Breitensport ist der prophylaktische Analgetikagebrauch bei Teilnehmern von Langstreckenläufen. Beim Bonn-Marathon 2010 beispielsweise hatte jeder zweite Teilnehmer einer Umfrage, das heißt fast 2000 Läufer, vor dem Lauf rezeptfreie Schmerzmittel eingenommen. Die meisten waren sich der potenziellen gesundheitlichen Gefahren nicht bewusst. Bei den neun Athleten der untersuchten Kohorte, die nach dem Lauf ins Krankenhaus eingewiesen werden mussten, sehen die Autoren der Studie einen Zusammenhang mit der Analgetikaeinnahme.

Ausdauersport, insbesondere Laufen, ist sehr populär. Doch nicht selten kommt es dabei zu Muskelverletzungen oder Überbeanspruchungen von Gelenken und Bändern. Die Betroffenen greifen dann häufig zu Einreibungen mit rezeptfreien analgetischen und antiinflammatorischen Wirkstoffen wie Diclofenac (z. B. Diclabeta® Schmerzgel, Voltaren® Schmerzgel), Ibuprofen (z. B. doc® Ibuprofen Schmerzgel) oder Indometacin (z. B. Mobilat® Schmerzspray) oder zu oralen Analgetika. Zunehmend ist jedoch zu beobachten, dass Freizeitsportler, die an Langstrecken-Laufwettbewerben teilnehmen, derartige Wirkstoffe auch vorbeugend einnehmen.

Schmerzmittelkonsum bei Breitensportlern

Experten des Schmerzzentrums Bonn-Bad Godesberg und des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie der Universität Erlangen-Nürnberg unter Leitung des Pharmakologen Prof. Dr. Kay Brune führten in den vergangenen Jahren bereits mehrfach unter Breitensportlern Erhebungen zu dieser Thematik durch. So hatte beispielsweise die Befragung der Teilnehmer des Bonn-Marathons 2009 ergeben, dass zwei Drittel von ihnen bereits vor dem Start Analgetika eingenommen hatten, hauptsächlich Diclofenac und Ibuprofen [1].

In einer kürzlich veröffentlichten Analyse auf Basis einer Online-Befragung von Teilnehmern des Bonn-Marathons 2010 hatte jeder zweite Umfrageteilnehmer vor dem Start zu Schmerzmitteln gegriffen. Ziel dieser prospektiven, nicht-interventionellen Kohortenstudie war es jedoch nicht nur, den Analgetikagebrauch der Teilnehmer zu erfassen. Es sollten außerdem Zusammenhänge zwischen Dosis und gegebenenfalls aufgetretenen unerwünschten Wirkungen untersucht werden. Die Befragten wurden daher gebeten, neben Daten wie Alter und Lauferfahrung auch Nebenwirkungen, Klinikaufenthalte nach dem Wettkampf oder Laufabbrüche anzugeben. Die Hypothese der Untersuchung war, dass die Analgetikaeinnahme mit einer höheren Inzidenz von unerwünschten renalen, gastrointestinalen und kardiovaskulären Wirkungen verbunden ist.

Spitzenreiter: Diclofenac und Ibuprofen

4268 der 7048 Athleten, die am Marathon bzw. Halbmarathon teilgenommen hatten, sandten den Fragebogen zurück, 3913 wurden in die Analyse einbezogen (entspricht 56% aller Teilnehmer). Die meisten von ihnen (87%) verfügten über Marathonerfahrung. Aus dieser primären Studienpopulation (mit etwas mehr Männern als Frauen, 2376 vs. 1537) bildete man für die Auswertung eine Analgetikagruppe (n = 1931, 49%) und eine Kontrollgruppe (n = 1982, 51%). Etwa jedes zweite Präparat (54%) war nicht vom Arzt verordnet worden. Signifikant mehr Frauen als Männer (61% vs. 42%) hatten eine Einnahme von Schmerzmitteln vor dem Lauf angegeben; darüber hinaus berichteten 20% der Teilnehmer in der Analgetikakohorte, bereits während des Trainings Analgetika eingenommen zu haben (26% der Männer, 14% der Frauen), in der Kontrollgruppe nur 1%. 11% der Teilnehmer in der Analgetikakohorte, dagegen nur 1% in der Kontrollgruppe, litten bereits vor dem Lauf unter Schmerzen.

Der am häufigsten verwendete Wirkstoff (47%) war Diclofenac, gefolgt von Ibuprofen (37%). Ein Teil der Athleten hatte diese Wirkstoffe in höheren Dosierungen eingenommen (11% Diclofenac > 100 mg, 16% Ibuprofen ≥ 800 mg). Acetylsalicylsäure wurde vergleichsweise selten eingenommen (< 8%), und dann meist in Dosen < 500 mg. Einige Athleten wendeten verschreibungspflichtige Wirkstoffe wie Celecoxib, Etoricoxib, Meloxicam oder Metamizol an. Diese wurden ebenso wie das selten eingenommene Paracetamol und Naproxen in der Gruppe "sonstige Analgetika" zusammengefasst.

Die meisten (93%) der in die Analyse einbezogenen Teilnehmer hatten berichtet, dass sie über die Risiken einer Analgetikaeinnahme im Zusammenhang mit Ausdauersport nicht informiert waren.

COX-Hemmung: Der körpereigene Schutzwall kann brüchig werden


Prostaglandine spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Schmerzen, Entzündung und Fieber. Darüber hinaus sind sie in verschiedenen Organen an Schutzmechanismen beteiligt. Eine Hemmung ihrer Synthese durch COX-1-/COX-2-Inhibitoren kann daher Schädigungen verursachen, die gegen den erhofften Nutzen abgewogen werden müssen [3, 4].

In den Nieren erhöhen die Prostaglandine PGE2 und PGI2 die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) sowie die Natrium- und Wasserausscheidung und gewährleisten durch Vasodilatation des Vas afferens die Nierendurchblutung. Während eines Langstreckenlaufs besitzt die Muskulatur einen hohen Sauerstoffbedarf. Andere Organsysteme, darunter die Nieren sowie auch der Magen-Darm-Trakt, werden deshalb weniger durchblutet. Es wird diskutiert, dass der Organismus in einem solchen Fall die Prostaglandinsynthese steigert. Die Einnahme von COX-Hemmern wirkt dieser Anpassungsreaktion entgegen. Nimmt der Sportler während des Laufes zu wenig Flüssigkeit zu sich, führt ein drohender Volumenmangel darüber hinaus zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), die die Ausscheidung reduziert. Es drohen Oligourie bzw. Anurie bis hin zum akuten Nierenversagen.

Im Magen-Darm-Trakt besitzen Prostaglandine Mukosa-schützende Eigenschaften. Sie sind beispielsweise an der Bildung des Magenschleims und an der Beseitigung oberflächlicher Schleimhautdefekte durch Zellneubildung (PGE2) beteiligt. Auch im Dünn- und Dickdarm bilden sie eine schützende Schleimschicht, sodass sich eine COX-Hemmung auch hier negativ auswirken kann.

Küster et al. [2] verweisen zudem darauf, dass Marathonläufe die Barrierefunktion der Darmschleimhaut verringern, sodass die Absorption von Bakterien und bakteriellen Toxinen aus dem Dünndarm erhöht wird, die schädlich für den ganzen Organismus sein können.

Im Herz-Kreislauf-System sorgen Prostaglandine für die Stabilisierung von Plaques, für Vasodilatation und Hemmung der Thrombozytenaggregation. Die durch die Einnahme von COX-Hemmern ausgelöste Destabilisierung arterieller Plaques kann zu Thromboembolien führen.

Die Einnahme von ASS erhöht bekanntermaßen die Blutungsneigung durch irreversible über die Lebensdauer der Thrombozyten andauernde Hemmung der COX 1, die die Thromboxan-A2-Bildung katalysiert. Brune et al. [1] diskutieren, dass die erhöhte Blutungsneigung ein Problem darstellen könnte, falls eine Operation notwendig wird.

Am häufigsten Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen

In der Analgetikagruppe zeigte sich eine signifikant höhere Nebenwirkungs-Inzidenz als in der Kontrollgruppe (Gesamtinzidenz 16% vs. 4%, p < 0,001, errechnete Risikodifferenz 13%). Marathonläufer berichteten signifikant häufiger als Halbmarathonläufer über Nebenwirkungen (18 vs. 7%, p < 0,001).

Die größten Inzidenz-Unterschiede zwischen den beiden Kohorten wurden bei den Magen-Darm-Krämpfen und den kardiovaskulären Nebenwirkungen nach dem Lauf beobachtet. In der Analgetikakohorte waren Krämpfe mit 14% die häufigste Nebenwirkung, gefolgt von kardiovaskulären Nebenwirkungen (z. B. Arrhythmien, Palpitationen) nach dem Lauf (9%). In der Kontrollgruppe trat diese Nebenwirkung bei 3% der Läufer auf. Eine Hämaturie war nur in der Analgetikakohorte beobachtet worden.

Mit der Einnahme von Analgetika wollten die Athleten auch einem vorzeitigen Laufabbruch vorbeugen. Signifikante Unterschiede zwischen den Gesamt-Abbruchraten gab es nicht, allerdings war die Abbruchrate aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen in der Analgetikagruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (2% vs. 1%, p < 0,001). Andererseits traten die – selten vorgekommenen – Abbrüche aufgrund von Muskelkrämpfen signifikant häufiger in der Kontrollgruppe als in der Analgetikagruppe auf (3% vs. 1%, p < 0,001). Zu Gelenk- und Muskelschmerzen nach dem Lauf kam es ebenfalls signifikant häufiger in der Analgetika- als in der Kontrollkohorte (1301 vs. 955 Läufer, p < 0,001). Damit konnte der von den Läufern erhoffte Benefit der Analgetikaeinnahme nicht belegt werden.

Dosisabhängigkeit der Nebenwirkungen

Mit steigender Analgetikadosis erhöhte sich auch die Nebenwirkungs-Inzidenz. Selbst die Niedrigdosis-Gruppe hatte ein höheres Risiko als die Kontrollgruppe. Eine Dosiserhöhung steigerte das Risiko von Nebenwirkungen um das Dreifache (OR 3,2, 95% KI 2,7 bis 4,0, p < 0,001).

Die Wirkstoff-bezogene Nebenwirkungsinzidenz war unter ASS am höchsten, gefolgt von Ibuprofen und Diclofenac, sowohl unter niedriger als auch unter hoher Dosis. Unter den hohen Dosen berichteten 10% der Diclofenac-User, 52% der Ibuprofen-User und 87% der ASS-User über Nebenwirkungen.

Klinikaufenthalte bei 0,45% der Befragten

Ebenfalls in die Auswertung einbezogen wurden Klinikaufenthalte wegen schwerer Nebenwirkungen innerhalb von drei Tagen nach dem Lauf. Neun Teilnehmer der Analgetikagruppe, jedoch kein Sportler der Kontrollgruppe, mussten kurzzeitig ins Krankenhaus; drei wegen vorübergehendem Nierenversagen (nach Ibuprofen-Einnahme in Dosen zwischen 600 und 800 mg), vier mit gastrointestinalen Blutungen (nach 500 bis 1000 mg ASS) und zwei wegen Herzinfarkt (auch ASS). Ein Teilnehmer hatte 100 mg Acetylsalicylsäure zur Infarktprävention eingenommen, der andere 500 mg wegen geringfügiger Fußbeschwerden. Beide Läufer hatten am Tag nach dem Wettkampf über Brustschmerzen, Angina pectoris und Arrhythmien geklagt. Auch nach der Genesung blieb bei einem Läufer ein Herzschaden zurück.

Bedeutung und Grenzen der Studie

Die Autoren sehen die Bedeutung ihrer Untersuchung darin, dass sie erstmalig zeigen konnten, wie unter Analgetikaeinnahme vor einem Marathon oder Halbmarathon die Zahl von Nebenwirkungen signifikant und dosisabhängig zunimmt.

Auffällig war, dass alle drei Läufer, die wegen Nierenversagens in Krankenhaus mussten, Ibuprofen eingenommen hatten. Etwas überraschend für die Autoren war der Befund, dass beide Herzinfarkt-Fälle in der ASS-Gruppe aufgetreten waren, obwohl der Wirkstoff zur Prävention solcher Ereignisse eingesetzt wird.

Obwohl die Analgetika- und die Kontrollgruppe annähernd gleich groß waren, gab es doch Unterschiede bezüglich Alter, Geschlecht, Trainingszustand und einem eventuellen Langzeitgebrauch von Analgetika. Dieser wurde bei der Befragung nicht erfasst, könnte aber nach Meinung der Autoren einen Einfluss auf die Ergebnisse gehabt haben.

Eine prospektive randomisierte Studie wäre zudem notwendig, um den Nutzen einer Analgetikaeinnahme für die Schmerzreduktion während und nach dem Marathon bzw. Halbmarathon zu untersuchen, resümieren die Autoren. Ob Analgetika vor und während sportlicher Aktivitäten gänzlich abzulehnen seien, müsse ebenfalls in weiteren Untersuchungen geprüft werden.


Was ist empfehlenswert?

Aktive Sportler brauchen aktive Beratung


Der Wunsch von Breitensportlern, einen Halbmarathon oder Marathon möglichst schmerzfrei absolvieren zu können und auch nach dem Lauf keine größeren Beeinträchtigungen zu spüren, ist verständlich. Doch aus meiner persönlichen Erfahrung sind Langstreckenläufer in den allermeisten Fällen informierte Menschen, die sorgsam mit ihrem Körper umgehen.

Auch ein Blick in einschlägige Internetforen offenbart, dass sich die Sportler nicht nur über die passende Laufausrüstung, vor allem Laufschuhe, über Trainingspläne und Ernährung viele Gedanken machen, sondern sich auch über Verletzungen, Krankheiten und eine ggf. notwendige Schmerzmitteleinnahme intensiv austauschen. Daher verwundert es etwas, dass 93% der Athleten im Fragebogen angegeben hatten, nicht über die Risiken einer Schmerzmitteleinnahme bei Ausdauersport informiert gewesen zu sein. Da rund jeder zweite Befragte Analgetika ohne ärztliche Verordnung eingenommen hat, ist dies meiner Ansicht nach Grund genug, sich in der Apotheke für die Beratung zu wappnen und gegebenenfalls auch aktiv auf die Ausdauerläufer unter den Stammkunden zuzugehen.


Keine prophylaktische Anwendung!

Schon wegen der kurzen Halbwertszeit von rund zwei Stunden erscheinen prophylaktisch eingenommenes Diclofenac, Ibuprofen und ASS kaum zur Reduktion von Schmerzen während oder nach einem drei– bis vierstündigen Marathon geeignet. Daher die Empfehlung: Schmerzmittel möglichst topisch nur bei Bedarf und nur nach dem Lauf mit ausreichender Erholungsphase!


Schmerzen vor dem Start: auf Lauf verzichten

Wer bereits vor dem Start Schmerzen hat, sollte auf den Lauf verzichten. Denn Gelenke und Muskeln können durch die Überbelastung zusätzlich geschädigt werden. Zwar fällt solche Entscheidung nach monatelanger Vorbereitung und "Hinfiebern" auf den Wettkampf schwer; doch die Laufkalender vieler Regionen sind gut gefüllt und die nächste Möglichkeit sicher in greifbarer Nähe.


Ibuprofen und Diclofenac erste Wahl

Wegen ihrer antiinflammatorischen Wirkung sind Ibuprofen und Diclofenac bei Muskel- und Gelenkschmerzen erste Wahl. Da unter den Langstreckenathleten nicht nur junge, gesunde Menschen, sondern zunehmend auch Senioren zu finden sind, müssen Kontraindikationen und Komorbiditäten sorgfältig hinterfragt werden. Dies gilt vor dem Hintergrund der oben genannten Studienergebnisse auch und insbesondere für ASS (Cave Dauermedikation!).

Paracetamol erscheint wegen der fehlenden antiinflammatorischen Wirkung zur Linderung von Muskel- und Gelenkschmerzen wenig geeignet, doch im Einzelfall berichten Apothekenkunden über eine gute Wirksamkeit. Unverzichtbar ist bei allen Wirkstoffen der Hinweis auf die Einzel- und Tagesmaximaldosis.


Ausreichend und das Richtige trinken

Dem Körper fehlt bei Ausdauersportarten durch die vermehrte Schweiß- und Urinproduktion vor allem Kochsalz. Daher sollten mit Salz angereichertes Wasser oder isotone Trinklösungen bevorzugt werden. Ausdauerläufer, die sich vor Dehydrierung schützen, können damit vielen gesundheitlichen Problemen unterwegs und nach dem Lauf vorbeugen.


Dr. Claudia Bruhn


Quelle

[1] Brune K et al. Schmerzmittel – fataler Einsatz im Breitensport. DAZ (2009) 43; 68-73.

[2] Küster M et al. Consumption of analgesics before a marathon and the incidence of cardiovascular, gastrointestinal and renal problems: a cohort study. BMJ Open (2013), online publiziert am 19. April 2013, doi: 10.1136/bmjopen-2012-002090

[3)] Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 10. Aufl. (2012).

[4] Herdegen T. Nicht-steroidale Analgetika – Vom großen Glück der Schmerzfreiheit. Pharmako-logisch! DAZ (2011) 18; 48-92.


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

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