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Montezumas Rache – und nichts auf Rezept?

Antidiarrhoika als GKV-Leistung

Eine besorgte Mutter steht vor Ihnen und möchte etwas gegen Durchfall für ihren knapp vierjährigen Sohn. Er habe seit zwei Tagen Durchfall, und heute, am Samstagmorgen, sei ja auch der Kinderarzt nicht da. Ob sie nicht etwas bekommen könne, das der Kinderarzt nachträglich aufschreiben könne? Beim letzten Mal hätte sie Elektrolytlösung verordnet bekommen, aber die hätte nicht geholfen, ob es nicht etwas gäbe, das den Durchfall aufhalten könne?


Frage


Eine besorgte Mutter steht vor Ihnen und möchte etwas gegen Durchfall für ihren knapp vierjährigen Sohn. Er habe seit zwei Tagen Durchfall, und heute, am Samstagmorgen, sei ja auch der Kinderarzt nicht da. Ob sie nicht etwas bekommen könne, das der Kinderarzt nachträglich aufschreiben könne? Beim letzten Mal hätte sie Elektrolytlösung verordnet bekommen, aber die hätte nicht geholfen, ob es nicht etwas gäbe, das den Durchfall aufhalten könne?


Antwort geben


Apothekerinnen und Wissenschaftlerinnen der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Bremen.

Grundlage einer jeden Durchfall-Behandlung ist die Rehydratation. Wichtig in der Beratung ist die Tatsache, dass die Glucose-Elektrolytmischung nicht ursächlich auf den Durchfall wirkt, sondern nur die Folgen mindert und nicht die Dauer des Durchfalls verkürzt. In unserem Fall ist das Kind nicht mehr ganz so klein. Sie empfehlen zunächst der Mutter eine entsprechende Rehydratationsmischung und erklären ihr, wie sie sich verhalten soll, insbesondere ab wann sie einen Arzt aufsuchen soll. Die Glucose-Elektrolytmischung ist nach Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie (siehe Tabelle) für Kinder bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres verordnungsfähig [1]. Glucose-Elektrolytmischungen, die weitere Wirkstoffe enthalten (zum Beispiel Infectodiarrstop LGG®) sind allerdings nicht verordnungsfähig. Von weiteren Arzneimitteln raten Sie zum gegenwärtigen Zeitpunkt ab, da keine ursächliche Wirkung auf den Durchfall zu erwarten ist und es dem Kind ansonsten gut geht.

Wenig Verordnungsfähiges

Weitere Arzneimittel, die als Antidiarrhoika verordnungsfähig sind, gibt es nur wenige. So können Arzneimittel mit dem Wirkstoff Saccharomyces boulardii (eine Hefe) verordnet werden, die unter dem Handelsnamen Perenterol®, Omniflora akut®, Yomogi®, Enbiol® oder Perocur® bekannt sind. Sie sind laut Arzneimittel-Richtlinie aber nur zusätzlich zu Rehydratationsmaßnahmen verordnungsfähig. Sie sollen unspezifische Durchfälle verkürzen, bei Antibiotika-Therapie die Rate an Antibiotika-bedingten Durchfällen reduzieren und zur Verhinderung von Reisediarrhöen bereits vorbeugend eingenommen werden. Die Studien weisen aber methodische Mängel auf, so dass die Grundlage der Aufnahme in die Arzneimittel-Richtlinie letztlich unklar bleibt [2].

Als weiteres verordnungsfähiges Mittel für Säuglinge und Kleinkinder zusätzlich zu Rehydratationsmaßnahmen führt die Arzneimittel-Richtlinie E. coli Stamm Nissle 1917 (mindestens 108 vermehrungsfähige Zellen pro Dosiseinheit) auf. Einziges Handelspräparat ist hier Mutaflor® als Suspension.

Weitere, nicht verordnungsfähige Durchfallmittel sind besonders im Bereich der Adsorbenzien zu finden (Kohle) und im Bereich der Probiotika. Von der früher häufig verwendeten Aktivkohle ist man heute weitgehend abgekommen, was auch durch widersprüchliche Studienergebnisse und Dosierungsempfehlungen begründet ist [3]. Auch die WHO empfiehlt Kohle als alleiniges Therapieprinzip nicht, da keine Rehydratation erfolgt. Weitere Adsorbenzien, die als Hausmittel im Einsatz sind, sind zum Beispiel die Pektine, die bei leichten Durchfällen bei Kindern auch als geriebener Apfel oder Bananenbrei zum Einsatz kommen [3]. Arzneimittel mit diesem Wirkstoff (zum Beispiel Diarrhoesan®) können nicht zulasten der Krankenkasse verordnet werden, ebenso nicht wie Arzneimittel mit adsorbierenden Wirkstoffen wie Kaolin, Diosmektit oder Siliciumdioxid (beispielsweise Entero teknosal®).

Probiotika zum Teil als Lebensmittel deklariert

Die mikrobiellen Antidiarrhoika enthalten vor allem verschiedene Stämme an Lactobacillen und Bifidobakterien (zum Beispiel Hylak®, Infectodiarrstop®, Lacteol®, Paidoflor®) und sind teilweise nicht einmal apothekenpflichtig, sondern als Lebensmittel deklariert (zum Beispiel Bactoflor® oder Bigaia®). Der Übergang zu Probiotika im Lebensmittelbereich ist fließend. Der Wirkmechanismus ist ungeklärt. Zum einen sollen pathologische Keime verdrängt, antimikrobielle Substanzen sezerniert oder aber das Immunsystem angeregt werden. Die Studienlage ist unübersichtlich; einige Studien dokumentieren zwar eine gewisse Wirksamkeit, aber die Studien sind nicht nach den üblichen Standards durchgeführt worden. Auch ein Cochrane Review (Probiotics for treating acute infectious diarrhoea) vom Dezember 2010 sieht weiteren Forschungsbedarf [4]. Eine weitere Metaanalyse sieht für Probiotika eine gewisse Wirksamkeit, um Antibiotika-assoziierten Diarrhöen vorzubeugen (Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea, Mai 2012) [5], sieht aber ebenfalls weiteren Studienbedarf.

Ein weiterer, verschreibungspflichtiger Wirkstoff bei akutem Durchfall ist Racecadotril (Tiorfan®). Es verhindert den Einstrom von Wasser und Elektrolyten in den Darm und soll somit die Dauer des Durchfalls verkürzen. Der Wirkstoff ist in Anlage III nicht als Ausnahme aufgeführt und somit nicht verordnungsfähig [6]. Seit Juni 2013 ist Racecadotril bei Erwachsenen und einer Anwendungsdauer von bis zu drei Tagen (insgesamt maximal zehn Kapseln zu 100 mg) als apothekenpflichtiges Arzneimittel unter dem Namen Vaprino® 100 mg im Handel.

Loperamid: Erstattung bei bestimmten Indikationen möglich

Auch bei Reisedurchfällen ist die wichtigste Behandlungsgrundlage die Rehydratation. Bei bestimmten Erregern kann zudem eine Antibiotikatherapie notwendig werden (z.B. Typhus, Cholera, Lamblien). Insbesondere bei Reisen ist mitunter eine Motilitätshemmung wichtig. Laut Arzneimittel-Richtlinie Anlage III können in bestimmten Ausnahmefällen auch motilitätshemmende Wirkstoffe verordnet werden (allerdings nicht bei Reisediarrhö) [1]. Hauptvertreter ist hier das Loperamid (Imodium®, Generika). Für Kinder kann Loperamid aber nur verordnet werden, wenn die unter Ziffer d (s. Tab.) erforderlichen Bedingungen erfüllt sind. Bei unkomplizierten Durchfallerkrankungen ist eine Verordnung von Loperamid auch für Kinder unter zwölf Jahren (und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen) unwirtschaftlich. Für die Selbstmedikation ist Loperamid erst für Kinder ab zwölf Jahren zugelassen, für Kinder unter zwei Jahren darf es gar nicht eingesetzt werden.


Tab.: Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse gemäß Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie:
Antidiarrhoika (4)

Regelung Anlage III Nr. 12
Wirkstoffe
Handelspräparate
a) ausgenommen Elektrolytpräparate zur Rehydratation bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr
Glucose,
Elektrolyte
Elotrans® ,
Oralpädon®
b) ausgenommen Saccharomyces boulardii nur bei Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zusätzlich zu Rehydratationsmaßnahmen
Saccharomyces
boulardii
Perenterol® , Omniflora akut® , Yomogi® , Enbiol® , Perocur® ,
c) ausgenommen Escherichia coli Stamm Nissle 1917 (mind. 100.000.000 vermehrungsfähige Zellen/Dosiseinheit) bei Säuglingen und Kleinkindern zusätzlich zu Rehydratationsmaßnahmen
E. coli Stamm
Nissle 1917
Mutaflor® Suspension
d) ausgenommen Motilitätshemmer
aa) nach kolorektalen Resektionen in der postoperativen Adaptationsphase
Loperamid
Imodium® rp,
Loperamid-
Generika
d) ausgenommen Motilitätshemmer
bb) oder bei schweren und länger andauernden Diarrhöen, auch wenn diese therapieinduziert sind, sofern eine kausale oder spezifische Therapie nicht ausreichend ist
Loperamid
Imodium® rp,
Loperamid-Generika
Eine längerfristige Anwendung (über 4 Wochen) bedarf der besonderen Dokumentation und Verlaufsbeobachtung.

Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist von den genannten Ausnahmen abgesehen, eine Verordnung auch für Kinder bis zum
vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr unwirtschaftlich.

Ab einer Gesamtmenge von 24 mg pro Packung ist Loperamid verschreibungspflichtig. Diese Handelspräparate sind dann auch nicht mehr für unspezifische Durchfallerkrankungen zugelassen, sondern zur symptomatischen Behandlung bei länger anhaltenden Durchfällen, die kausal nicht behandelt werden können. Ausnahmen für die Verordnung zulasten der Krankenkasse sieht die Arzneimittel-Richtlinie vor, wenn nach einer Darm-Operation Durchfälle auftreten. Eine zeitliche Befristung ist hier nicht vorgesehen, sondern es heißt nur: "postoperative Adaptionsphase", die unter Umständen auch Jahre dauern kann [7]. Außerdem können mit Loperamid schwere Durchfälle behandelt (gemeint sind laut G-BA mehr als sieben Durchfälle pro Tag und/oder Krämpfe) werden, die länger andauern und anders nicht behandelt werden können. Damit sind auch Durchfälle gemeint, die zum Beispiel durch andere Therapien wie eine Zytostatikatherapie oder eine Strahlenbehandlung (Strahlenkolitis) verursacht werden [8]. Auch Durchfälle durch bestimmte Erkrankungen wie eine entzündliche Darmerkrankung, eine Verkürzung des Darms oder einen künstlichen Darmausgang sind hier eingeschlossen. Die verschreibungspflichtigen Loperamid-Präparate sind für diese Indikationen auch zugelassen.

Uzara®, der Extrakt aus Xysmalobium undulatum, ist laut ATC-Code [9] ebenfalls in die Gruppe der Motilitätshemmer aufgenommen worden. Aussagekräftige Wirksamkeitsnachweise gibt es nicht; das Präparat ist nicht zulasten der GKV verordnungsfähig. 

Antwort kurz gefasst


  • Wichtigste Maßnahme bei Durchfällen ist die orale Rehydratation; Glucose-Elektrolytmischungen sind für Kinder unter zwölf Jahren verordnungsfähig.
  • Ergänzend zur Rehydratation sind bei Kindern unter zwölf Jahren Arzneimittel, die Saccharomyces boulardii oder E. coli Stamm Nissle 1917 enthalten, verordnungsfähig.
  • Der Motilitätshemmer Loperamid ist in bestimmten Fällen (siehe Tabelle) verordnungsfähig.
  • Für alle anderen Antidiarrhoika werden die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen. Das gilt auch für Kinder.


Quellen

[1] Arzneimittel-Richtlinie, http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/3/, Anlage III, Nr. 12, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[2] Arzneitelegramm Arzneimitteldatenbank: Stichwort Saccharomyces boulardii, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[3] Durchfall – wann Selbstmedikation möglich ist, Witte, Jörg und Rudolph, Romy, Pharmazeutische Zeitung Nr. 18, 2010 (http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=33681, letzter Zugriff 3. Juni 2013)

[4] Probiotics for treating acute infectious diarrhea, Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF, published Online Dezember 8, 2010, http://summaries.cochrane.org/CD003048/probiotics-for-treating-acute-infectious-diarrhoea, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[5] Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea, A systematic review and meta-analysis, Susanne Hempel, PhD, et al., http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151505, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[6] Fragen und Antworten zur Anlage III, Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV, http://www.kbv.de/22990.html, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[7] Tragende Gründe zum Beschluss, Anlage III Nr. 12 d), Buchstaben aa und bb, http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1140/, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[8] Antidiarrhoika bei Chemotherapie, http://www.habichtswaldklinik.de/Onkologie/leitlinie-therapieinduzierte-diarrhoe.html, letzter Zugriff 3. Juni 2013

[9] Lauer-Taxe Stand: 1. Juni 2013, letzter Zugriff 3. Juni 2013

Autorinnen

Heike Peters, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Insa Heyde, Daniela Böschen,
Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

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