Arzneimittel und Therapie

Verdacht auf erhöhtes Thromboembolierisiko

Der Überschuss von endogenem Cortison wird mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) in Zusammenhang gebracht, aber inwiefern auch exogen zugeführte Corticosteroide die Inzidenz von venösen Thromboembolien erhöhen, war bisher unklar. Eine dänische Kohortenstudie zeigte eine deutliche Risikoerhöhung ganz besonders für Lungenembolien bei Patienten unter Glucocorticoid-Therapie.

Venöse Thromboembolien (VTE) kommen verbreitet vor, mehr als einer von 1000 Menschen sind in westlichen Ländern pro Jahr davon betroffen. Ganz typisch äußern sie sich in tiefen Beinvenenthrombosen, können aber auch zu Lungenembolien führen, die fatal enden können.

Glucocorticoide werden als potente entzündungshemmende Arzneimittel häufig eingesetzt, und das sowohl bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen als auch bei Autoimmunerkrankungen sowie in Chemotherapie-Protokollen in der antineoplastischen Therapie. In Dänemark zum Beispiel lösten im Jahr 2010 3,5% der gesamten Bevölkerung ein Rezept mit einer systemischen Glucocorticoid-Therapie ein.

Glucocorticoide beeinflussen Gerinnungsfaktoren

Einige Studien weisen darauf hin, dass Glucocorticoide zu erhöhten Blutspiegeln von Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen und einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien führen. Daten darüber, ob die exogene Zufuhr von Glucocorticoiden unmittelbar das VTE-Risiko erhöht, waren allerdings bisher sehr spärlich. Eine soeben publizierte Kohortenstudie erfasste alle zwischen Januar 2005 bis Dezember 2011 in Dänemark ausgestellten Verschreibungen über Glucocorticoide. Differenziert wurden die Verschreibungen nach

1. systemischer,

2. inhalativer sowie

3. solcher Therapie, die im Gastrointestinaltrakt freigesetzt wird, um dort zu wirken. Außerdem wurde unterschieden zwischen Patienten, die ganz aktuell Glucocorticoide erhielten, und solchen, die sie bereits über einen Zeitraum von weniger oder mehr als 90 Tagen bekommen hatten, bzw. solchen, die vor über einem Jahr einmal mit Glucocorticoiden therapiert worden waren. Als Kontrollgruppe galten diejenigen, die während des gesamten Untersuchungszeitraums nie Glucocorticoide bekommen hatten. Abgeglichen wurden diese Daten zum Gebrauch von Glucocorticoiden mit den Daten über aufgetretene tiefe Beinvenenthrombosen (DVT) bzw. Lungenembolien (PE). Patienten, die sowohl mit DVT als auch PE diagnostiziert wurden, wurden nur in der PE-Gruppe weiter geführt. Sowohl entsprechende Daten von ambulanten wie auch stationären VTE-Patienten gingen in die Untersuchung ein. Differenziert wurde dann auch noch zwischen den sogenannten "provoked", sprich heraufbeschworenen VTE und den "unprovoked". Zu ersteren gehören die Fälle mit den üblichen Risikofaktoren für venöse Thromboembolien, nämlich Operationen, größeren Traumen oder Frakturen, Schwangerschaft oder Krebsbehandlung innerhalb der letzten drei Monate. Patienten ohne die genannten Risikofaktoren, die trotzdem VTE entwickelten, bildeten die sogenannte "unprovoked"-Gruppe. Die Dosierungen der systemischen Therapie wurden analysiert als sogenannte Prednisolon-Äquivalente kumulative Dosen und in sieben Kategorien eingeteilt: ≤ 10, >10 bis 50, > 50 bis 100, > 100 bis 500, > 500 bis 1000, > 1000 bis 2000 und > 2000 mg. In Subgruppenanalysen gingen außer den erwähnten VTE-Risikofaktoren auch Alter, Geschlecht, Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen ein. Die Erhöhung des Risikos für das Auftreten von VTE wurde mit der sogenannten angepassten Erhöhung der Risikorate für die VTE-Inzidenz erfasst (incidence rate ratio, IRR).

Problem systemische Therapie und hohe Dosierungen

Insgesamt kam es während der Studienperiode zu 38.765 VTE-Diagnosen bei einer Kontrollgruppe in der Studie von 387.650 Patienten. Bei den VTE-Fällen handelte es sich bei 57,7% um "unprovoked" VTE. Bei 61,2% der venösen Thromboembolien war es zu tiefen Beinvenenthrombosen gekommen, bei 38,8% zu Lungenembolien. Das mediane Alter betrug 67 Jahre, bei 53,7% handelte es sich um Frauen. Beim Abgleich mit den Verschreibungen über Glucocorticoide ergab sich die größte Risikoerhöhung für venöse Thromboembolien bei der Therapie mit systemischen Glucocorticoiden (adjustierte IRR: 2,31; 95% CI: 2,18 bis 2,45). Besonders stark erhöht war dieses Risiko für Patienten, die neu auf die Therapie eingestellt worden waren (adjustierte IRR: 3,06; 2,77 bis 3,38) im Vergleich zu solchen, die die Therapie schon länger kontinuierlich bekommen hatten (adjustierte IRR: 2,02; [1,88 bis 2,17]). Keine Risikoerhöhung war mehr für ehemalige Glucocorticoid-Nutzer zu verzeichnen (adjustierte IRR: 0,94 [(0,90-0,99)]. Auch im Hinblick auf die kumulativen Dosen konnte ein deutlicher Zusammenhang festgestellt werden: Die adjustierte IRR stieg von 1,00 (95% CI 0,93 bis 0,99) für eine Prednisolon-Äquivalente kumulative Dosis von 10 mg oder weniger auf 1,98 (1,78 bis 2,20) für Dosen von 1000 mg bis 2000 mg an. Auch bei neu eingestellten inhalativen sowie intestinal wirksamen Therapien war eine VTE-Risikoerhöhung zu verzeichnen (IRR: 2,21 bzw. IRR: 2,17).

Aussagekraft und Grenzen

Einige Grenzen haben auch die Ergebnisse dieser Datenerfassung. So handelt es sich eben nicht um eine prospektiv randomisierte Studie, sondern um eine Datenerfassung von Glucocorticoid-Verschreibungen. Inwiefern diese Verschreibungen auch 1:1 zu entsprechenden Therapien führten, ist fraglich. Außerdem sind auch die Glucocorticoid-Therapien, die in der Klinik durchgeführt wurden, und die von klinischen Visiten nach der Hospitalisierung nicht aufgenommen. Außerdem sind diese Daten leider noch sehr jung. Langzeiteffekte einer längeren Nutzung von Glucocorticoiden bleiben somit unberücksichtigt. Wünschenswert wären weitere Untersuchungen zu dieser Fragestellung. Aber abgesehen davon sollten verschreibende Ärzte sich auch aufgrund der Ergebnisse dieser Studie über das erhöhte VTE-Risiko unter einer Glucocorticoid-Therapie bewusst sein.


Quelle

Johannesdottir SA et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism. J Am Med Assoc Intern med, Published online April 1, 2013: E1 – E10.


Apothekerin Dr. Annette Juncker

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