Arzneimittel und Therapie

Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz alle ähnlich wirksam

Der Nutzen von Beta-Blockern bei Herzinsuffizienz wurde in zahlreichen Studien belegt. Nun wurden klinische Daten einzelner Beta-Blocker verglichen, um zu untersuchen, welche Substanz bei systolischer Herzinsuffizienz die höchste Wirksamkeit aufweist und somit als optimale Therapieoption gilt. Da jedoch keine signifikanten Unterschiede auftraten, wird der therapeutische Effekt der gesamten Substanzklasse zugeschrieben.

Etwa 1 bis 2% der erwachsenen Bevölkerung in entwickelten Ländern leidet unter Herzinsuffizienz, mit einer Prävalenz von ≥ 10% bei Personen ab 70 Jahren [1]. Wenigstens die Hälfte der Patienten zeigt eine sogenannte systolische Herzinsuffizienz. Hierbei liegt eine reduzierte linksventrikuläre Auswurffraktion vor, also ein verringertes Schlagvolumen im Verhältnis zum Gesamtblutvolumen der Herzkammer.

Neben ACE-Hemmern gelten Beta-Blocker in Leitlinien als fundamentaler Bestandteil der Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion [2]. Besonders Beta-Blocker zeigten in randomisierten klinischen Studien eine Verringerung der Mortalität und Hospitalisierung, Verhinderung von Arrhythmien sowie eine Verbesserung der Symptomatik einer systolischen Herzinsuffizienz [3 – 5].

Unterschiedlich selektiv, unterschiedlich wirksam?

Beta-Blocker unterscheiden sich allerdings in ihrer Selektivität für adrenerge Rezeptoren und haben unterschiedlichen Einfluss auf die periphere Zirkulation [6]. Die Frage nach der optimalen Wahl eines Beta-Blockers zur Therapie der Herzinsuffizienz blieb jedoch bisher unbeantwortet. Im British Medical Journal wurde nun eine Bayes‘sche Netzwerk-Metaanalyse veröffentlicht, die untersuchte, ob ein Vertreter der Beta-Blocker höhere Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz mit verringerter Auswurffraktion aufweist, oder ob der prognostische und symptomatische Nutzen einer Beta-Blocker-Therapie auf einen Klasseneffekt dieser Substanzgruppe zurückzuführen ist [7].

Insgesamt 720 randomisierte Studien aus CINAHL (1982 bis 2011), Cochrane Collaboration Central Register of Controlled Trials (bis 2011), Embase (1980 bis 2011), Medline/PubMed (1966 bis 2011) und Web of Science (1965 bis 2011) wurden von zwei unabhängigen Gutachtern systematisch auf Ausschlusskriterien (nicht randomisiert, Patientenkollektiv < 100, Verlaufskontrolle < drei Monate) untersucht und ausgewertet. Die finale Metaanalyse umfasste 21 Studien mit insgesamt 23.122 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (Median: 61 Jahre alt, 77% männlich), welche mit Atenolol, Bisoprolol, Bucindolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol bzw. Placebo oder ACE-Hemmern (Enalapril) behandelt wurden. Die Verlaufskontrolle zog sich im Median über zwölf Monate.

Tagestherapiekosten der gängigen Beta-Blocker im Vergleich.

Substanz
Original
Normdosis/
Tag*
Tagestherapie-
kosten Original** (Euro)
Tagestherapie-
kosten günstigstes
Generikum** (Euro)
Atenolol
Tenormin®
50 mg
0,21
0,16
Bisoprolol
Concor®
5 mg
0,23
0,13
Carvedilol
Dilatrend®
25 mg
0,76
0,21
Metoprolol
Lopresor®
Beloc® (a. H.)
100 mg
0,29
0,14
Nebivolol
Nebilet®
5 mg
0,34
0,15
* Quelle: Normdosen gebräuchlicher Arzneistoffe und Drogen, Drugbase online Stand 12. März 2013

** laut Lauer-Taxe Stand 12. März 2013, bezogen auf N3

Verringerung der Mortalität bestätigt

Insgesamt bestätigte die paarweise Metaanalyse eine signifikante Verringerung der Mortalität durch Beta-Blocker gegenüber der Vergleichsbehandlung (odds ratio 0,69, 0,56 bis 0,80). Die günstige Auswirkung auf die Sterblichkeitsrate zeigte sich unabhängig von der Dauer der Medikation. Darüber hinaus ließen sich eine erhöhte linksventrikuläre Auswurffraktion (im Mittel 4,1%) sowie eine vergleichbare Verträglichkeit von Beta-Blockern gegenüber Placebo bzw. Enalapril nachweisen. Die Verträglichkeit, als sekundärer Endpunkt der Metaanalyse, wurde hierbei über die Absetzung der Medikation als Surrogatparameter ermittelt.

Keine statistisch signifikantenUnterschiede

Obschon von allen untersuchten Substanzen Carvedilol die geringste Mortalitätsrate sowie die beste Verträglichkeit aufwies und Bucindolol die Auswurffraktion am stärksten erhöhte, sind die Unterschiede nicht statistisch signifikant gegenüber anderen Beta-Blockern. Nach Ansicht der Autoren liegt die therapeutische Wirksamkeit somit in einem Klasseneffekt begründet. Daher kann eine sichere, verträgliche und effektive Therapie der systolischen Herzinsuffizienz mit der gesamten Substanzgruppe erzielt werden. Gleichwohl wird die Verwendung von Carvedilol, Bisoprolol bzw. Metoprolol als bestmögliche Behandlungsoption empfohlen, da hierzu insgesamt die umfangreichste Studienlage vorliegt. Es benötigt aber vor allem direkte klinische Vergleichsstudien unterschiedlicher Beta-Blocker, um dieses Ergebnis zu verifizieren.

Hinweis für die Beratung


Aufgrund der Ergebnisse ist vorläufig davon auszugehen, dass es keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit von Beta-Blockern in der Therapie der systolischen Herzinsuffizienz gibt. Der behandelnde Arzt kann nach Rücksprache mit dem Patienten auf die Möglichkeit einer Kosten-Nutzen-Optimierung hingewiesen werden, indem das kostengünstigste Präparat bei gleich bleibender Wirksamkeit gewählt wird. Ebenso kann im Hinblick auf die Patientencompliance vornehmlich Carvedilol empfohlen werden, obwohl der Vorteil der Verträglichkeit hier nicht signifikant erscheint.


Quelle

[1] Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93: 1137 – 1146

[2] McMurray JJ et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787 – 1847.

[3] N.N. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). CIBIS investigators and committees. Circulation 1994; 90: 1765 – 1773.

[4] Krum H, Roecker EB, Mohacsi P et al. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289: 712 – 718.

[5] Hjalmarson A et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA 2000; 283: 1295 – 1302.

[6] Lechat P, Packer M, Chalon S et al. Clinical effects of beta-adrenergic blockade in chronic heart failure: a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Circulation 1998; 98: 1184 – 1191.

[7] Chatterjee S et al. Benefits of β-blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis BMJ 2013; 346: f55.


Apotheker André Said



DAZ 2013, Nr. 12, S. 60

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