Fragen aus der Praxis

Privatsache Heuschnupfen?

Wann GKV-Patienten Antihistaminika zahlen müssen

Ein Ihnen wohlbekannter Patient Ende 30 betritt die Apotheke und kommt wutschnaubend auf Sie zu. Eigentlich ist er ein problemloser Kunde, der meist nur zur Heuschnupfenzeit kommt und dann Xusal® verordnet bekommt. Nun beschwert er sich lautstark, sein Arzt habe ihm nur noch ein Privatrezept ausgehändigt mit der Auskunft, seine Krankenkasse würde das nicht mehr übernehmen. Ob er denn nun wohl seine Krankenkasse wechseln solle?!


Antwort geben


Apothekerinnen und Wissenschaftlerinnen der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Bremen.

Bereits in der DAZ Nr. 40 vom 6. Oktober 2011 hatten wir uns mit der Frage beschäftigt, inwieweit Ärzte verschreibungspflichtige Arzneimittel verordnen dürfen, wenn von dem gleichen Wirkstoff auch nicht-verschreibungspflichtige Präparate im Handel sind. Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot. Auch bei den Antihistaminika greift das Wirtschaftlichkeitsgebot: sind therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe erhältlich, die das gleiche Anwendungsgebiet haben, ist der Arzt gehalten, das apothekenpflichtige Arzneimittel zu empfehlen und nicht das verschreibungspflichtige zu verordnen. Dazu heißt es in der Arzneimittelrichtlinie in §12 Abs. 11:

"Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. Die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels kann unwirtschaftlich sein."

Und in § 9, Abs. 2 Satz 1:

"Stehen zum Erreichen eines Therapieziels mehrere gleichwertige Behandlungsstrategien zur Verfügung, soll die nach Tagestherapiekosten und Gesamtbehandlungsdauer wirtschaftlichste Alternative gewählt werden."

Da für die neueren (verschreibungspflichtigen) Antihistaminika kein therapeutischer Zusatznutzen belegt ist, wird der Arzt in der Regel auf Wirkstoffe wie Cetirizin oder Loratadin verweisen – oder das bisherige Mittel auf einem Privatrezept verordnen.

Für Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres (und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) können apothekenpflichtige Antihistaminika zulasten der Krankenkasse verordnet werden. In bestimmten Fällen, die in der Arzneimittelrichtlinie AM-RL Anlage 1 Nr. 6 geregelt sind, können auch apothekenpflichtige Antihistaminika (z. B. Cetirizin oder Loratadin) für Kinder über 12 Jahre und Erwachsene auf einem Kassenrezept verordnet werden (siehe Kasten). Eine Verordnung der verschreibungspflichtigen Antihistaminika gilt auch in diesen Ausnahmefällen als unwirtschaftlich.

Näheres zu den Wirkstoffen

Levocetirizin.Die Ausgangssubstanz Cetirizin ist ein racemisches Gemisch, Levocetirizin ist das wirksame enantiomerselektive R-Isomer. Es bietet keine belegten klinisch relevanten Vorteile [1, 4, 5] gegenüber dem racemischen Gemisch und wirkt genauso wie Cetirizin, allerdings wird aus nachvollziehbaren Gründen nur die Hälfte der Dosis benötigt. Daher kann dem oben erwähnten Patienten Cetirizin empfohlen werden; unter Umständen kann dieses sogar auf einem Kassenrezept verordnet werden (siehe AM-RL, Anlage 1 Nr. 6).

Desloratadin ist der aktive Metabolit von Loratadin. Es hat zwar eine deutlich längere Halbwertszeit (27 h gegenüber 12 h bei Loratadin), da Loratadin aber in der Leber ohnehin vollständig in Desloratadin umgewandelt wird, ergibt sich aus der verlängerten Halbwertszeit kein nachgewiesener therapeutischer Zusatznutzen [1, 6]. Daher wird Desloratadin als Analogpräparat bewertet. Die Alternative Loratadin kann unter Umständen sogar auf einem Kassenrezept verordnet werden (siehe AM-RL, Anlage 1 Nr. 6).

Terfenadin wurde in vielen Ländern bereits vom Markt genommen, da es eine potenziell tödliche Herzschädlichkeit besitzt (arrhythmogene Eigenschaften, Torsades de pointes). Insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von CYP-3A4-Hemmern (z. B. bestimmte Makrolidantibiotika oder Azol-Antimykotika) ist das Risiko erhöht. Auch in Deutschland ist das Originalpräparat Teldane® nicht mehr im Handel, es gibt aber noch ein Terfenadin-Generikum.

Fexofenadin ist der aktive Metabolit (Terfenadinsäure) von Terfenadin und soll nicht dessen herzschädigende Wirkung haben. Da es aber auch für Fexofenadin Berichte über Herzrhythmusstörungen gibt [2], sollte auf besser verträgliche Antihistaminika ausgewichen werden. Die höhere Dosierung von 180 mg ist ohnehin nicht für Heuschnupfen zugelassen, sondern nur für eine chronisch-idiopathische Urtikaria.


Tab.: Antihistaminika

Wirkstoff
Handelsnamen
Rezeptpflichtig?
Cetirizin
Zyrtec® , zahlreiche
Generika
nein
Levocetirizin
Xusal® , Xyzall® ,
einige Generika
ja
Loratadin
(früher Lisino®),
zahlreiche Generika
nein
Desloratadin
Aerius®
ja
Mizolastin
Mizollen® , Zolim®
ja
Bilastin
Bitosen®
ja
Ebastin
Ebastel® , Ebastin® ,
Kestine® (a. H.)
ja
Terfenadin
(früher Teldane®),
Terfenadin Generikum
ja
Fexofenadin
Telfast® , Fexofenadin
Generika
ja
Rupatadin
Rupafin® , Urtimed®
ja
Azelastin
Allergodil®
teilweise (Augentropfen und Nasenspray teilweise nicht verschreibungspflichtig)

Was verordnet werden kann

In bestimmten Fällen können apothekenpflichtige Antihistaminika zulasten der Krankenkasse verordnet werden. Dies gilt für Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres (bei Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) sowie in bestimmten Ausnahmefällen, die in Anlage I der AM-RL im Punkt 6 geregelt sind (siehe Kasten). Selbst wenn eine solche Ausnahme für einen heuschnupfengeplagten Patienten vorliegt, gilt die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Heuschnupfenmittels als unwirtschaftlich.


Antihistaminika


Die AM-RL, Anlage 1 Nr. 6, regelt, wann Antihistaminika zulasten der GKV verordnet werden dürfen

  • nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien

  • nur zur Behandlung schwerer rezidivierender Urtikarien

  • nur bei schwerwiegendem anhaltendem Pruritus

  • nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glucocorticoiden nicht ausreichend ist


Ein weiteres Therapieprinzip ist der Einsatz von Cortison (z. B. als Depotspritze), der aber nicht Gegenstand dieser Abhandlung sein soll. Außerdem ist die Möglichkeit einer Desensibilisierung zu prüfen, da insbesondere bei einer Pollenallergie gute Ergebnisse erzielt werden.


Antwort kurz gefasst


  • Wenn nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung der Erkrankung ausreichend sind, ist der Arzt gehalten, diese zulasten des gesetzlich Versicherten zu verordnen.

  • Verschreibungspflichtige Antihistaminika sind den apothekenpflichtigen nicht überlegen, ihre Verordnung gilt als unwirtschaftlich.

  • Apothekenpflichtige Antihistaminika können in Ausnahmefällen zulasten der GKV verordnet werden.



Literatur

[1] Lemmer, B. in Schwabe, U., Paffrath, D. (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2011, "Antiallergika"

[2] Arzneitelegramm Arzneimitteldatenbank (www.arznei-telegramm.de), letzter Zugriff 20. Februar 2012

[3] www.g-ba.de: Arzneimittelrichtlinie, Anlage I und Anlage III, letzter Zugriff 20. Februar 2012

[4] KBV Wirkstoff aktuell 01/2004 (Levocetirizin)

[5] Walsh G.M. A review of the role of levocetirizine as an effective therapy for allergic disease. Expert Opin Pharmacother, 2008, 9(5), 859 – 67

[6] KBV "Arzneiverordnungen in der Praxis" 02/2002 (Desloratadin)

[7] ARIA 2008 (Allergic rhinitis and its impact on asthma), www.whiar.org

[8] ARIA update 2010 (Allergic rhinitis and its impact on asthma), www.whiar.org


Autorinnen
Insa Heyde, Daniela Boeschen, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Heike Peters
Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen


DAZ 2012, Nr. 9, S. 52

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