Arzneimittel und Therapie

Zweifel an Antibiotikatherapie

Studie belegt geringen Wert bei akuter Rhinosinusitis

Bei einer akuten Rhinosinusitis kommt es zu einer Entzündung der Nasennebenhöhlen (Sinusitis), der meist eine Entzündung der Nasenschleimhaut (Rhinitis) vorausgeht. Nur in etwa 10 bis 20% aller Fälle wird sie durch Bakterien verursacht, häufigste Ursache ist eine virale Infektion. Dennoch ist sie eine der häufigsten Gründe für den Einsatz von Antibiotika. Einen weiteren Beleg für den irrationalen Gebrauch dieser Arzneimittel zeigt jetzt eine randomisierte klinische US-Studie, die eine deutlich eingeschränkte Wirksamkeit bei akuter Rhinosinusitis unter einer Antibiotikatherapie aufzeigt.

Etwa jeder siebte Deutsche ist einmal pro Jahr von einer meist unkomplizierten akuten Rhinosinusitis betroffen. In mehr als 80% aller Fälle sind durch Tröpfcheninfektion übertragene Viren die Ursache, etwa 10 bis 20% sind bakteriell bedingt, aber auch Allergien sind als Auslöser bekannt. Zwar sprechen gelegentlich bestimmte Symptome wie eine einseitige Symptomatik und eine anhaltende Symptomdauer für eine bakterielle Erkrankung, dennoch sind diese nicht eindeutig. Allerdings kann es in der Folge zu bakteriellen Zweitinfektionen kommen, deren Auslöser vor allem Haemophilus influenzae, Pneumokokken und A-Streptokokken sind.

Symptomatische Therapie entscheidend für das Befinden

Dennoch ist die akute unkomplizierte Rhinosinusitis eine der häufigsten Gründe für den Einsatz von Antibiotika. Die Ergebnisse einer aktuellen klinischen US-Studie belegen erneut den irrationalen Gebrauch von Antibiotika und zeigen die Notwendigkeit einer symptomatischen Therapie. An der randomisierten Doppelblindstudie nahmen 166 Patienten, bei denen nach festgelegten Kriterien eine akute unkomplizierte Rhinosinusitis diagnostiziert worden war, aus zehn Hausarztpraxen teil. 60 von ihnen waren männliche Probanden. 85 Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von zehn Tagen dreimal täglich randomisiert entweder das Antibiotikum Amoxicillin (1500 mg/Tag), 81 ein Placebo. Amoxicillin wird auch in Deutschland zur Therapie unter anderem von Atemwegsinfektionen häufig eingesetzt. Bei Bedarf erhielten alle Patienten zusätzlich über einen Zeitraum von fünf bis sieben Tagen ein oder mehrere Mittel gegen Schmerzen, Fieber, Husten und zur Abschwellung der Nasenschleimhaut. Fast alle Teilnehmer (78 im Amoxicillin- und 73 im Placebo-Arm) nahmen dann auch entsprechende Therapeutika.

Anhand eines Fragebogens (SNOT-16; Sinonasal Outcome Test-16) wurden die Studienteilnehmer nach 3, 7, 10 und 28 Tagen nach ihren Symptomen telefonisch befragt. Bewertet werden bei diesem Test 16 Symptome je nach Stärke von 0 bis 3 Punkte. Zusätzlich wurden die Patienten zu ihrer Einschätzung des bisherigen Verlaufs der Therapie, zu Nebenwirkungen und zu ihrer Zufriedenheit mit der laufenden Behandlung befragt. Lediglich nach 7 Tagen zeigte sich ein signifikanter Unterschied: 74% der Teilnehmer im Antibiotika-Arm berichteten von einer Symptomverbesserung, im Placebo-Arm waren es hingegen nur 56%. Die Autoren halten dieses Ergebnis für nicht relevant, da sowohl nach drei als auch nach zehn Tagen beide Gruppen zu vergleichbaren Bewertungen kamen. Bedeutsame Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Zur Behandlung einer akuten unkomplizierten Rhinosinusitis war somit offensichtlich die symptomatische Therapie entscheidend, da nach zehntägiger Therapie mit dem Antibiotikum Amoxicillin keine Vorteile gegenüber Placebo erzielt wurden. Die Autoren verweisen auch auf andere klinische Studien, die keine oder nur geringe Vorteile einer Antibiotika-Therapie gegenüber einer ausschließlich symptomatischen Therapie bei der unkomplizierten akuten Rhinosinusitis zeigen.

Stufenplanverfahren für Amoxicillin und Ampicillin


Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat ein Stufenplanverfahren (Stufe II) zur Streichung des Anwendungsgebietes Keuchhusten (Pertussis) bei der oralen Anwendung von Amoxicillin und Ampicillin eingeleitet.

Zur Zeit sind Amoxicillin und Ampicillin zur oralen Anwendung unter anderem zur Behandlung von Keuchhusten zugelassen. Nach den vorliegenden Erkenntnissen hält das BfArM diese Arzneimittel jedoch für eine Therapie des Keuchhustens nicht geeignet, da in der Bronchialschleimhaut keine ausreichenden Konzentrationen für eine zuverlässige Bekämpfung des Erregers des Keuchhustens Bordetella pertussis erreicht werden können.

Die genannten Wirkstoffe werden daher in den aktuellen Leitlinien nicht mehr zur Therapie des Keuchhustens empfohlen. So wird in der 2010 aktualisierten Version des vom Robert Koch-Institut (RKI) herausgegebenen Ratgebers für Ärzte "Pertussis (Keuchhusten)" ausgeführt: "Oral-Penicilline und Cephalosporine sind nicht gegen B. pertussis wirksam." Diese Einschätzung steht im Widerspruch zur Zulassung von Amoxicillin und Ampicillin bei Keuchhusten. Da eine initial falsche Therapie zu einer Verzögerung des Einsatzes adäquater Therapeutika führt und damit wesentlich zum Therapieversagen beitragen kann, hält es das BfArM für erforderlich, dass das Anwendungsgebiet Keuchhusten bei Amoxicillin und Ampicillin gestrichen wird. Die Hersteller werden aufgefordert, innerhalb von vier Wochen Stellung zu beziehen. Danach sollen die Indikation wegfallen.

Nach Ansicht des RKI werden Antibiotika bei Keuchhusten häufig zu spät eingesetzt, um Dauer und Heftigkeit der Hustenattacken zu beeinflussen. Für die Unterbrechung der Infektionsketten könnten Antibiotika jedoch von erheblicher Bedeutung sein. Der Einsatz ist aber nur sinnvoll, solange der Patient Bordetellen ausscheidet. Die Therapie erfolgt heute mit Makroliden. Langjährige Erfahrungen bestehen laut dem RKI vor allem mit Erythromycin. Andere Makrolide wie Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin seien jedoch ebenso wirksam und wegen ihrer besseren Verträglichkeit und Compliance heute Mittel der Wahl. Als Alternative zu den Makroliden könne Cotrimoxazol verwendet werden.


Quelle: Mitteilung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 17. Februar 2012.

Diskussion um irrationalen Antibiotika-Einsatz entflammt

Auch in Deutschland steht der unangemessene Einsatz von Antibiotika wieder zur Diskussion. Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie empfiehlt nach "Abwägung von Wirkungen, Nebenwirkungen und Wirtschaftlichkeit bei einer akuten Rhinosinusitis eine Antibiotikatherapie" mit Amoxicillin als Mittel der Wahl. Voraussetzung für eine "starke Empfehlung" sind die Indikationen: starke Beschwerden, Fieber > 38,3°C, Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung, drohende Komplikation, Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung, immundefiziente bzw. immunsupprimierte Patienten und Patienten mit schweren Grundleiden oder besonderen Risikofaktoren.

Eine regional unterschiedliche Verordnungspraxis von Antibiotika zeigt auch Unterschiede bei verschiedenen Gruppen von Fachärzten. Danach erhielten im Jahr 2010 38% aller Kinder und Jugendlichen bis einschließlich 17 Jahren mindestens ein Antibiotikum. Bei den Drei- bis Sechsjährigen waren es sogar etwa 50%. Im südlichen Bayern und auch im äußersten Norden war die Häufigkeit der Verordnungen durchgängig gering. Die höchste Häufigkeit fand man bei grenznahen Kreisen im Westen sowie in einem Band, das sich durch die Mitte Deutschlands zieht, so in Mecklenburg-Vorpommern. Auch im Nordosten Bayerns waren sehr hohe Verordnungszahlen zu finden. Häufig würden Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung, fiebriger Erkältung und Grippe eingesetzt. "Bei nicht-eitrigen Mittelohrentzündungen, bei denen Antibiotika laut Leitlinien nur in Ausnahmefällen angezeigt sind, verordneten 33% der Hausärzte Antibiotika, aber nur 17% der Kinderärzte und 9% der HNO-Ärzte. Allgemein-, Kinder- und HNO-Ärzte sollten die medizinischen Leitlinien stärker berücksichtigen", so das Internetportal der Bertelsmann-Stiftung. Eine irrationale Antibiotika-Therapie ist auch einer der Faktoren, die zur zunehmenden Resistenzbildung bei Infektionserregern gerade gegen bislang wirksame Antibiotika beiträgt.


Quelle
Garbutt, J.M.; et al.: Amoxicillin for Acute Rhinosinusitis – a Randomized Controlled Trial. J Am Med Assoc (2012) 307(7): 685 – 692.

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.: Rhinosinusitis. www.awmf.org/leitlinien, Stand: 28. Februar 2011.

Faktencheck Antibiotika, www.faktencheck-gesundheit.de


Dr. Hans-Peter Hanssen



DAZ 2012, Nr. 8, S. 50

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