Fortbildungskongress

Blutgerinnungsmanagement

Nach Knie- und Hüftgelenkoperationen venöse Thrombosen verhindern

Von allen Operationen haben Hüft- und Kniegelenkseingriffe, vor allem der Einsatz von Endoprothesen, das höchste Risiko für eine venöse Thrombose. Ohne Prophylaxe würden 40 bis 60 Prozent dieser Patienten eine Thrombose erleiden, wie Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last von der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt ausführte.

Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last Foto: DAZ/wes

Venöse Thrombosen entstehen im Unterschied zu den arteriellen in einem langsamen Blutfluss bei niederem Druck. Deswegen spielen Veränderungen der Gefäßwand, die bei arteriellen Thromben infolge einer Arteriosklerose wichtig sind, keine Rolle. Venöse Thromben entstehen durch Veränderungen in der Strömung und Zusammensetzung des Blutes. Es bildet sich ein Fibrin-reicher Thrombus, weswegen zur Prophylaxe eine Hemmung der plasmatischen Fibrinbildung angestrebt wird. Das ist der Grund, weshalb Acetylsalicylsäure zur Thromboseprophylaxe nach Operationen oder bei Flugreisen nicht geeignet ist. Bei der Prophylaxe der arteriellen Thrombose steht die Thrombozytenaggregation im Vordergrund, weshalb Acetylsalicylsäure hier sehr gut wirkt.

Jedes Jahr werden in Deutschland ca. 200.000 Hüft- und 140.000 Knieprothesen eingesetzt. Dabei kommt es trotz Prophylaxe in ungefähr einem Prozent der Fälle zu einem thrombotischen Ereignis und zu fast 700 Todesfällen pro Jahr. Da die Gefäße um die Hüfte einen größeren Durchmesser haben, entwickeln sich Thromben hier langsam, und es kann noch vier Wochen nach Hüftoperationen zu einer Thrombose kommen. Beim Knie treten thrombotische Ereignisse in der Regel innerhalb von sechs bis acht Tagen auf.

Vergleich der neuen oralen Antikoagulanzien.

Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Hemmung
Thrombin
Faktor Xa
Faktor Xa
orale Bioverfügbarkeit
6 bis 7%
80%
80%
Tmax
2 h
2,5 bis 4 h
3 h
T1/2
14 bis 17 h
5 bis 9 h jüngere
Patienten
9 bis 13 h ältere
Patienten
8 bis 15 h
Monitoring
nicht erforderlich
nicht erforderlich
nicht erforderlich
Metabolisierung/
Elimination
80% renal
20% biliär
66% renal
33% biliär
25% renal
75% biliär
Antidot
keines
keines
keines
Wechselwirkungen
P-Glykoprotein-Inhibitoren bzw. -Induzierer,
Protonenpumpenhemmer
P-Glykoprotein-Inhibitoren bzw. -Induzierer, CYP3A4- und CYP2J2-Inhibitoren
P-Glykoprotein-Inhibitoren bzw. -Induzierer,
CYP3A4- Inhibitoren

Limitationen der Heparin-Prophylaxe

Die postoperative Prophylaxe mit subkutanem niedermolekularem Heparin (Enoxaparin) hat etliche Nachteile. So hemmt Heparin keine Gerinnungsfaktoren, die bereits im Thrombus gebunden sind. Da Heparine aus tierischem Material gewonnen werden, kommt es immer wieder zu allergischen Reaktionen. Außerdem besteht die Gefahr der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Ein großes Problem für die Compliance ist die subkutane Applikation, die meist zu Hause fortgesetzt werden muss.

Neue orale Antikoagulanzien

Seit einiger Zeit stehen mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban Antikoagulanzien zur Verfügung, die peroral verabreicht werden.

Dabigatranetexilat ist ein Prodrug, durch Hydrolyse entsteht das aktive Dabigatran. Diese bindet reversibel an das aktive Zentrum des Thrombins und hemmt so die Fibrinbildung. Dabigatran (Pradaxa®) ist in Europa und Kanada seit 2008 zur Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenkoperationen zugelassen. In mehreren großen klinischen Studien war perorales Dabigatran subkutanem Enoxaparin nicht unterlegen. Auch Blutungen kamen nicht häufiger vor. In den USA hat Dabigatran keine Zulassung, da es sich dem dortigen Prophylaxeregime, das insgesamt höhere Heparindosierungen aufweist, unterlegen zeigte.

Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) binden beide reversibel an das aktive Zentrum des Faktors Xa. Dabei sind beide in der Lage, sowohl an frei zirkulierenden wie an im Prothrombinkomplex und im Thrombus gebundenen Faktor Xa zu binden. Unter Rivaroxaban ist die Inzidenz von venösen Thrombosen signifikant niedriger als unter Enoxaparin, allerdings kam es (nicht signifikant) häufiger zu Blutungen. Apixaban senkt die Thromboseinzidenz gleich stark wie Enoxaparin.

Zu beachten ist, dass die neuen oralen Antikoagulanzien durch ihre direkte Gerinnungshemmung zu einer Störung von Gerinnungstests führen können. Wenn diese Tests durchgeführt werden sollen, müssen sie direkt vor der Einnahme der Antikoagulanzien durchgeführt werden, damit die Arzneimittelkonzentration im Blut und damit der Einfluss auf den Test so gering wie möglich sind.

Die neuen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban verhindern venöse Thrombosen nach Knie- und Hüftgelenkoperationen gleich gut wie die niedermolekularen Heparine, es ist aber keine subkutane Injektion erforderlich. Gleichzeitig werden einige

Nachteile von Heparin wie allergische Reaktionen auf tierische Proteine oder die Heparin-induzierte Thrombozytopenie vermieden. Blutungen kamen unter den oralen Antikoagulanzien nicht häufiger vor als unter Heparin. Ein weiterer Vorteil ist, dass mit der Thromboseprophylaxe erst nach der Operation begonnen werden kann, während Heparin schon präoperativ gespritzt werden muss.


wes


Zum Weiterlesen


Pharmako-logisch!

Blutgerinnungsstörungen: Der Blutfluss zwischen Stau und erhöhter Geschwindigkeit.

DAZ 2009, Nr. 31, S. 42-79




DAZ 2012, Nr. 7, S. 78

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