Fragen aus der Praxis

Warzenmittel – keine Kassenleistung?

Warum die GKV nur in seltenen Fällen zahlt

Frage:


Warzen sind ein weit verbreitetes Problem. Wann besteht Behandlungsbedarf? Und wann übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten?

Antwort geben:


Apothekerinnen und Wissenschaftlerinnen der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Bremen.

Mit Ausnahme von Dell- und Alterswarzen sind humane Papillomaviren (HPV) aus der Familie der Papovaviridae häufig für die Entstehung von Warzen verantwortlich [1]. Schätzungen zufolge haben gut 75 Prozent der Bevölkerung mit der Problematik zu tun, rund 750.000 Neuinfektionen kommen jedes Jahr in Deutschland hinzu [2]. Betroffen sind dabei vor allem Kinder und Jugendliche, aber auch Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen des Immunsystems wie Aids-Patienten oder Organtransplantierte sowie Patienten mit einer verzögerten Wundheilung [1, 2]. Gleiches gilt für Neurodermitiker und bei chronischer Anwendung topischer Steroide, da geschädigte und unversorgte Hautbezirke Warzenviren ein leichtes Eindringen ermöglichen [1]. So gelangt über kleinste Verletzungen der Haut das Virus in die Epithelzellen und bildet nach einer Inkubationszeit von 6 Wochen bis zu mehreren Monaten an der Vireneintrittsstelle eine Hautwucherung. Nach Vermehrung der Viren in infizierten Zellen können diese an den Oberflächen wieder freigesetzt werden [3].

Bei der klassischen Warze (Verrucae) handelt es sich in der Regel um eine gutartige, überwiegend viral bedingte, infektiöse und durch vermehrte Zellteilung begünstigte Vergrößerung des Gewebes mit einer hohen Spontanremissionsrate [1, 4]. Warzen können zwar grundsätzlich auf allen Hautbereichen und Schleimhäuten auftreten, befallen jedoch vorzugsweise Hände und Füße. Die Abheilung erfolgt häufig ohne Hinterlassen von Narbengewebe, dafür allerdings teilweise mit einem gewissen Immunschutz [1].

Die Typisierung der Warzen richtet sich nach Aussehen und Lokalisation, einzelne HPV-Typen sind dabei charakteristisch für bestimmte Warzenarten [3].

Vulgäre Warzen oder auch Stachelwarzen (Verrucae vulgaris) sind mit rund 70% die häufigste Warzenform. Sie können überall am Körper vorkommen, bevorzugen jedoch hauptsächlich Handrücken, Finger und den Bereich um die Nägel und können bis zu erbsengroße, halbkugelige, harte Knötchen mit rauer Oberfläche werden [1, 4]. Abhängig von ihrer Lokalisation können sie eine unterschiedliche Gestalt annehmen: auf Haut am Hals oder im Gesicht als Pinsel- oder Fadenwarzen (Verrucae filiformes), an den Fußsohlen als Dornwarzen (Verrucae plantares) oder Mosaikwarzen. Da Dornwarzen besonders an Druckstellen vorkommende Warzen sind, entstehen sie in der Regel an den Fußsohlen. Sie sind druckschmerzhaft und bestehen aus einer körnigen, weißlichen Masse, die von einer ringförmigen und übermäßigen Verhornung der Haut eingefasst wird [4]. Charakteristisch ist häufig ein dunkler Punkt in ihrer Mitte, der auf kapillare Einblutungen zurückzuführen ist [1]. Mosaikwarzen hingegen sind oberflächliche, in großer Zahl vorkommende und symptomlose Warzen [4]. Die Therapie erfolgt in der Regel mittels Salicylsäurepflastern, Abtragung mit scharfen Löffeln, Elektrokoagulation, Kryo- und Laserchirurgie [4].

Flachwarzen (Verrucae planae) sind typischerweise flache, rötlich umrandete Papeln von 3 bis 4 mm Größe, die vor allem im Gesicht und am Handrücken lokalisiert sind. Bevorzugt treten sie im Kindes- und Jugendalter auf, bilden sich aber meist nach einiger Zeit wieder zurück [1, 4].

Nicht in die Gruppe der Papillom-Virus-Warzen gehören die sogenannten Dellwarzen (Mollusca contagiosa, Mollusken). Hierbei handelt es sich um hauptsächlich bei Kindern vorkommende derbe, bis zu erbsengroße Papeln mit Eindellungen, die auf eine Epidermisinfektion mit dem Poxvirus mollusci zurückgehen [3]. Die Übertragungswege sind analog zu denen der Papillomaviren. Auf Druck geben sie eine weißliche, virushaltige Masse frei. Dellwarzen sind sehr ansteckend und sollten von einem Arzt untersucht werden [3].

Alterswarzen (Verrucae seniles) entstehen meist erst ab dem fünften Lebensjahrzehnt und sind hellbraune bis braunschwarze, papilläre, fettige, wie auf die Haut aufgesteckte, rundliche bis ovale, meist in großer Zahl auftretende Papeln [4]. Eine Abtragung erfolgt meist mit dem scharfen Löffel [4]. Alterswarzen sind gutartig, haben keinen viralen Ursprung und sind damit auch nicht ansteckend. Wegen der Verwechslungsgefahr mit malignen Melanomen sollten sie jedoch von einem Hautarzt abgeklärt werden [1].

Die zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen gehörenden Feigwarzen (Condylomata acuminata, spitze Kondylome) werden ebenfalls von Papillom-Viren verursacht, sind aber um ein Vielfaches ansteckender als gängige Warzen [1]. Sie können die Größe eines Stecknadelkopfes haben oder aber verschmelzen und sich zu blumenkohlartigen Wucherungen ausdehnen, bei denen eine Entartung in Erwägung gezogen werden muss. Eine Spontanremission ist ausgeschlossen. Aus diesem Grund sollte grundsätzlich der Arzt kontaktiert und keine Selbsttherapie durchgeführt werden [1]. Zwar findet eine Ansteckung mit dieser Warzenart überwiegend durch sexuellen Kontakt statt, eine Infektion ist aber auch durch gemeinschaftliches Baden oder Benutzen von Handtüchern möglich. Als weitere Infektionsquelle im anogenitalen Bereich werden auch Fingerwarzen angenommen [3].

Wann besteht Behandlungsbedarf?

Ärztlicher Behandlungsbedarf besteht in jedem Fall bei Feigwarzen, die zum Beispiel mit dem verschreibungspflichtigen Arzneimittel Aldara® therapiert werden. Aber auch Dornwarzen sollten aufgrund ihrer Schmerzhaftigkeit behandelt werden. Wenn es sich bei gewöhnlichen Warzen um ein kosmetisches Problem handelt oder ein ausgedehnter Befall vorliegt, kann eine Behandlung ebenfalls nötig werden. Der Patient sollte sich aber immer bewusst sein, dass ein Entfernen der Warzen z. B. durch eine Lasertherapie oder mit einem scharfen Löffel Narben hinterlassen kann [3]. Grundsätzlich sollte an Warzen nicht eigenmächtig herumgeschnitten werden, da eine blutende Warze Viren ausschwemmen und somit andere Hautbezirke und Personen infizieren kann [1].

Obwohl für die Therapie von Warzen mittlerweile ein breites Angebot verschiedener lokaler Methoden zur Verfügung steht, ist unklar, inwieweit eine Therapie anschlägt, da die Selbstheilungsrate relativ hoch ist und somit die Effizienz der Therapie oft nicht beurteilt werden kann [5].

Vereisung …

Während die Vereisung von Warzen über viele Jahre ausschließlich in der Arztpraxis durchgeführt werden konnte, sind seit einiger Zeit Dimethylether-Propan-Gemische (Wartner®, Scholl Professional Freeze® Warzenentferner, Warzenentferner®, Verrukill®) als Medizinprodukte erhältlich. Nach Anwendung mit dem Vereisungsspray bildet sich unter der Warze eine Blase. Dadurch löst sich die Warze und fällt nach einigen Tagen ab [1]. Oft ist schon die einmalige Anwendung erfolgreich. Gemäß Herstellerangaben können die Vereisungsprodukte für gewöhnliche Warzen, Flach-, Dorn- und Dellwarzen eingesetzt werden. Nicht geeignet sind sie jedoch für dunkle, behaarte, entzündete oder empfindliche Hautbereiche sowie für Kinder unter vier Jahren. Wie bei jeder Kryotherapie kann auch bei der Selbstbehandlung eine Depigmentierung nicht ausgeschlossen werden. Grundsätzlich sollte diese Form der Behandlung nicht mit anderen Therapien der Warzenentfernung kombiniert werden.

Da alle diese Medizinprodukte nicht auf der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie stehen, sind sie nicht verordnungsfähig – auch nicht für Kinder unter 12 Jahren [6]. Ohnehin sind sie laut Herstellerinformation in der Regel nicht für Kinder unter 4 Jahren geeignet.

Keratolyse und ...

Die klassische Warzenbehandlung besteht im Abtragen der stark verhornten Haut nach vorangehender Keratolyse mittels Salicylsäure (z. B. Verrucid®, Warz Ab N®). Durch Lösen des interzellularen Zusammenhangs der Hornzellen kann das überschüssige Gewebe anschließend mechanisch abgetragen werden [1]. Auch Kombinationen mit Milchsäure (z. B. Clabin® plus, Duofilm®) stehen zur Verfügung. Eine Behandlung mit dieser Methode kann sechs bis acht Wochen in Anspruch nehmen – abhängig vom Verhornungsgrad der Warze [1]. Dabei muss die Lösung allerdings konsequent zwei- bis viermal täglich aufgetragen werden. Zum Schutz der umliegenden gesunden Haut sollte diese zum Beispiel mit Vaseline oder Zinkpaste abgedeckt werden. Um ein leichteres Ablösen der behandelten Hornschicht zu ermöglichen, kann die Haut zuvor im warmen Wasser aufgeweicht werden [1]. Scharfe Gegenstände wie Messer oder Schere sind dabei tabu, da sie die Warze verletzen können.


Antwort Kurz gefasst


  • Vereisungsprodukte sind Medizinprodukte. Sie sind nicht in der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie gelistet und daher nicht verordnungsfähig. Das gilt auch für als Medizinprodukte vertriebene Verätzungsmittel.

  • Apothekenpflichtige Arzneimittel wie Clabin® bzw. Clabin plus®, Duofilm®, Verrucid® oder Warz Ab N®, sowie salicylsäurehaltige Pflaster wie Guttaplast® und Wurzeltod® Pflaster sind für Kinder bis zum 12. Lebensjahr verordnungsfähig.

  • Auch verschreibungspflichtige Warzenmittel wie Verrumal® sind in der Regel keine Kassenleistung.


Arzneimittel wie Clabin® bzw. Clabin plus®, Duofilm®, Verrucid® oder Warz Ab N®, sowie salicylsäurehaltige Pflaster wie Guttaplast® und Wurzeltod® Pflaster sind apothekenpflichtig. Diese können für Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres verordnet werden.

... Verätzung

Mit Ätzmitteln wie Chloressigsäure (z. B. Acetocaustin®) oder Silbernitrat (z. B. Höllenstein Ätzstift®) lässt sich das Warzengewebe verätzen und auf diese Weise abtöten. Eine Anwendung muss vorsichtig erfolgen, da es bei einer Überdosierung mit Ätzmitteln zu tieferen Gewebeschäden mit Narbenbildung kommen kann [1]. Aber auch die ordnungsgemäße Anwendung kann etwas schmerzhaft sein oder Reizungen verursachen. Deshalb gilt es auch hier, die umliegende Haut mit Vaseline oder Zinkpaste zu schützen [1].

Die Produkte, die zum Verätzen eingesetzt werden, haben einen unterschiedlichen Zulassungsstatus, aus dem sich die Verordnungsfähigkeit ergibt. Viele Produkte sind ebenfalls Medizinprodukte, etwa Acetocaustin® oder Verrutop®, oder nicht apothekenpflichtige Arzneimittel wie Collomack® oder Argentrix®, ein Ätzstift mit Silbernitrat. Diese sind nicht verordnungsfähig, ebenso wie das Medizinprodukt Infectodell®, das bei Dellwarzen eingesetzt wird. Diese Medizinprodukte sind auch für Kinder unter 12 Jahren nicht verordnungsfähig [6].

Arzneimittel, die der Verschreibungspflicht unterstellt sind (z. B. Verrumal®), müssen in der Regel ebenfalls vom Patienten selbst getragen werden. Denn schließlich stellt nicht jede Warze auch eine Indikation zur Therapie dar [5]. Hier greift das Wirtschaftlichkeitsgebot, welches besagt, dass "Leistungen (…) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [müssen]; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen" [7].

Gleiches gilt für Operationen zur Entfernung einer Warze, die aus rein kosmetischen Gründen durchgeführt werden soll [8].


Literatur

[1] Chr. Weber (2006) – Warzen – auflösen, wegätzen oder…; DAZ (2006) Nr. 27; http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-ausgabe/artikel/articlesingle/2006/27/16137.html, letzter Zugriff am 13.10.2012

[2] Dermatologie: Imiquimod bei viralen Hauterkrankungen, DAZ (2003) Nr. 24 http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-ausgabe/artikel/articlesingle/2003/24/9913.html, letzter Zugriff am 13.10.2012

[3] Dermatologie: Warzen – wie sie kommen, wie sie gehen, DAZ (2003) Nr. 9; http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-ausgabe/artikel/articlesingle/2003/9/9262.html, letzter Zugriff am 13.10.2012

[4] Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch – 259. Auflage (2001)

[5] M. Streit & L. R. Braathen (2001) Therapie von Warzen, Schweiz Med Forum (2001) 34, 839 – 847

[6] I. Heyde et al. (2011), Nicht auf Rezept: Wann Medizinprodukte eine GKV-Leistung sind, DAZ (2011) Nr. 13, 38 – 39

[7] Wirtschaftlichkeitsgebot §12 Abs. 1 SGB V, http://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html, letzter Zugriff am 13.10.2012

[8] Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. – Selbst zahlen? Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) – ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten, http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Patienten/KVB-Patienten-IGel-Broschuere-Selbst_zahlen-KBV.pdf, letzter Zugriff am 13.10.2012


Autorinnen

Daniela Boeschen, Insa Heyde, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Heike Peters Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen



DAZ 2012, Nr. 43, S. 50