DAZ aktuell

Entscheidung für die Kassen

Sozialgericht Berlin setzt 10-Tages-Frist Grenzen

BERLIN (jz). Krankenkassen, die nach dem Schiedsspruch, durch den nachträglich der Apothekenabschlag für das Jahr 2009 gekürzt wurde, zu viel einbehaltene Abschläge verzögert ausgeglichen haben, müssen keinen vollständigen Rabattverlust fürchten. Dies entschied kürzlich das Sozialgericht Berlin und wies mehrere Klagen eines Apothekers ab. Der Kläger war der Auffassung, dass der Anspruch der Kassen auf Rabattabzug vollständig entfiel, als die Kassen nach dem Schiedsspruch 2009 und der Anordnung seiner sofortigen Vollziehung auf die von ihm eingereichten Rechnungen über die Nachvergütung nicht innerhalb der 10-Tages-Frist des § 130 Abs. 3 SGB V leisteten. (Sozialgericht Berlin, Urteil vom 14. September 2012, Az.: S 81 KR 572/11)

**Abgewiesen** hat das Sozialgericht Berlin mehrere Klagen eines Apothekers.Er war der Ansicht, dass Krankenkassen, die nach dem Schiedsspruch 2009 zu viel einbehaltene Abschläge nicht rechtzeitig zurückgezahlt hatten, den Anspruch auf den vollständigen Rabatt verwirkthätten. Foto: Gina Sanders – Fotolia.com

Die beklagten Krankenkassen hatten im Jahr 2009 die Rechnungen des klagenden Apothekers beglichen – unter Berücksichtigung des Abschlags von 2,30 Euro. Im Juli desselben Jahres hatte der Deutsche Apothekerverband das Schiedsverfahren beantragt, nachdem die vorherigen Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband zur Neufestsetzung des Apothekenabschlags erfolglos verlaufen waren. Es folgte der Schiedsspruch, wonach der Abschlag rückwirkend für 2009 auf 1,75 Euro festgesetzt wurde. Dagegen klagte der GKV-Spitzenverband – das Landessozialgericht Berlin ordnete jedoch die sofortige Vollziehung der Entscheidung der Schiedsstelle an.

Die Sicht des Klägers ...

Daraufhin machte der Apotheker gegenüber vier Krankenkassen die sich aus der rückwirkenden Änderung des Rabatts ergebende Vergütung geltend. Die Kassen zahlten allerdings nicht unmittelbar, sondern warteten zunächst eine Einigung des GKV-Spitzenverbands mit dem DAV über die Abrechnungsmodalitäten ab. Drei bis vier Wochen nach dieser Einigung beglichen sie die Differenzbeträge. Weil die Krankenkassen nicht innerhalb von zehn Tagen nach Rechnungslegung zahlten, war der Rabatt nach Auffassung des Klägers gemäß § 130 Abs. 3 SGB V vollständig hinfällig geworden. Er zog vor Gericht und forderte die Zahlung des insgesamt für das Jahr 2009 einbehaltenen Rabatts (rund 79.000 Euro). Aus seiner Sicht stellten die eingereichten Abrechnungen ebenfalls Rechnungen im Sinne des § 130 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar.

... und die des Gerichts

Das Sozialgericht Berlin sah es jedoch anders: Mit dem sofort vollziehbaren Schiedsspruch vom 21. Dezember 2009 sei rückwirkend zum 1. Januar 2009 ein Anspruch auf Auszahlung des Vergütungsanteils – bestehend aus der Differenz zwischen dem ursprünglichen Rabatt von 2,30 Euro und dem durch Schiedsspruch festgelegten Rabatt von 1,75 Euro multipliziert mit der Anzahl der abgegebenen und abgerechneten Rx-Fertigarzneimittel – entstanden, heißt es im Urteil. Dabei handle es sich jedoch um einen Vergütungsanspruch und nicht um einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, wie der des § 130 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Ein "Sonderfall"

Nach Überzeugung der Kammer findet die Fristvorgabe des § 130 Abs. 3 SGB V für die Abwicklung der Nachberechnung der Vergütung daher auch keine Anwendung. Diese sei ein "Sonderfall der Vergütungsabrechnung", der von § 130 Abs. 3 SGB V nicht erfasst werde – er regle vielmehr nur die "standardisierten Regelvergütungsabrechnungen" zwischen Apotheken und Krankenkassen. "Würde jedwede Abrechnungskorrektur der Anwendung des § 130 Abs. 3 SGB V unterfallen, bestünde eine unausgewogene Risikoverteilung", erklärten die Richter. Denn die Krankenkassen müssten individuelle Nachberechnungen der Apotheker entweder zunächst ungeprüft begleichen oder unzumutbaren Verwaltungsaufwand zur Nachprüfung der Rechnungen betreiben.