Fragen aus der Praxis

Hormontherapie in den Wechseljahren

Was zahlt die Krankenkasse?

Frage


Frau B. ist eine rüstige ältere Dame Mitte 70 und seit über 30 Jahren eine treue Stammkundin der Apotheke. Im Alter von 45 Jahren mussten ihr der Uterus und die Ovarien entfernt werden. Seit dieser Zeit bekommt Frau B. Estrogene, zuletzt in Pflasterform (Estramon uno 75®). Sie hat allerdings länger kein Rezept über Estramon® eingelöst. Jetzt steht sie in der Apotheke – mit Schweißperlen auf der Stirn – und berichtet von unerklärlichen Hitzewallungen, Herzklopfen und Brennen beim Wasserlassen. Sie fragt nach einem „guten Mittel“ dagegen.

Hormontherapie in den Wechseljahren – wenn überhaupt nur über kurze Zeit in der niedrigst wirksamen Dosierung.

Antwort geben


Apothekerinnen und Wissenschaftlerinnen der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Bremen.


Zunächst wird versucht, die Ursache für die Beschwerden von Frau B. herauszufinden, denn bei einer Dame ihres Alters könnte durchaus ein hoher Blutdruck oder auch ein Herzinfarkt die Ursache sein. Schnell stellt sich heraus: Frau B. hat auf Anraten ihres Gynäkologen die Hormonpflaster abgesetzt und es wird schnell klar, was Frau B. fehlen könnte: die alte Dame leidet unter Wechseljahresbeschwerden!

GKV-Verordnung mit Einschränkungen …

Die Verordnung von Klimakteriumstherapeutika zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ist seit 2009 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt worden (siehe Kasten, Arzneimittelrichtlinie, Anlage III, 34). Die Richtlinie definiert nicht, wie niedrig die "niedrigste wirksame Dosis" und auch nicht, wie kurz die „kürzest mögliche Therapiedauer“ sein soll. Diese Entscheidung sollte der Arzt oder die Ärztin gemeinsam mit der Patientin treffen.

… und die Hintergründe

Was ist der Hintergrund für diese Verordnungseinschränkung?

Im Jahr 1992 wurde vom National Institute of Health die mit amerikanischen Steuergeldern finanzierte Women‘s Health Initiative (WHI-Studie) begonnen, eine große Studie zur Erforschung der Gesundheit älterer Frauen [1]. Sie sollte unter anderem kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose und Krebs erforschen. Der Studienarm zum Einfluss einer Hormontherapie mit Estrogenen und Gestagen wurde 2002 vorzeitig gestoppt, da sich im Vergleich zur Placebogruppe ein höheres Risiko für Brustkrebs, kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle sowie thromboembolische Ereignisse zeigte [2]. Später (2004) wurde auch der Studienarm mit einer Estrogen-Monotherapie gestoppt. Bisher war man davon ausgegangen, dass die Estrogensubstitution Frauen in der Peri- und Postmenopause vor kardiovaskulären Ereignissen schützen könne. Deshalb war sie viele Jahre Behandlungsstandard. Da Frauen immer älter würden, sei eine Therapie mit Hormonen auch sinnvoll, um den Alterungsprozess möglichst lange hinauszuzögern, hieß es damals. Noch 2002 beklagte Professor Dr. Klaus Rudolf aus Hamburg in der DAZ die „unsinnige Angst“ vieler Frauen vor den Hormonen [3]. Schon länger gab es nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der HERS-Studie im Jahr 1998 [4] Zweifel an der Wirksamkeit der Hormontherapie, die sich nach Veröffentlichung der WHI-Studienergebnisse bestätigten. Ein Jahr später bestätigte die englische „One-million-women-study“ diese Ergebnisse noch einmal [5]. Auch die Einnahme von Tibolon erhöht das Risiko für Brust- und Endometriumkarzinome [6].

Trotzdem wurde die Diskussion lange Zeit kontrovers geführt. Das zeigt sich am besten in den unterschiedlichen Termini für die Hormonbehandlung: Ist es eine Hormonersatz therapie, bei der lediglich ersetzt wird, was der Körper nicht oder nicht mehr herzustellen vermag? Oder ist es doch eine Hormontherapie, also die Behandlung mit einem Wirkstoff, den der Körper physiologischerweise nicht mehr herstellt? Mittlerweile hat sich der Terminus „Hormontherapie“ (HT) durchgesetzt, auch in der entsprechenden Leitlinie der Fachgesellschaften [7]. Verfechter der HT mussten sich den Vorwurf gefallen lassen, einen an sich physiologischen Zustand zu pathologisieren ("disease mongering") [8].


Arzneimittelrichtlinie


34. Klimakteriumstherapeutika

– ausgenommen zur systemischen und topischen hormonellen Substitution; sowohl für den Beginn als auch für die Fortführung einer Behandlung postmenopausaler Symptome ist die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest mögliche Therapiedauer anzuwenden. Risikoaufklärung, Art, Dauer und Ergebnis des Einsatzes von Klimakteriumstherapeutika sind zu dokumentieren.



Nur langsam fanden die neuen Erkenntnisse Eingang in die Leitlinien und den therapeutischen Alltag. Die Verordnungszahlen sanken zwar langsam, aber längst nicht so schnell, wie man aufgrund der Ergebnisse der Studien hätte erwarten dürfen. Die Analyse von Internetseiten von niedergelassenen GynäkologInnen im Jahr 2004 zeigte, dass von 97 untersuchten Seiten nur 7 die Ergebnisse der WHI-Studie umfassend im Sinne einer korrekten Gegenüberstellung von Risiken und Nutzen darstellten [9]. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ordnete 2003 durch Zulassungsänderung an, dass Patientinnen über die Risiken der HT aufgeklärt werden müssen. Die Indikation wurde eingeschränkt auf die Behandlung von postmenopausalen Beschwerden und zur Prävention von Osteoporose „bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko, die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln aufweisen“ (Fachinfo, z. B. Climopax®, Presomen®). Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) veröffentlichte im September 2003 neue Empfehlungen für die Behandlung von klimakterischen Beschwerden, eine Leitlinie verschiedener Fachgesellschaften erschien erst im September 2009 [7]. Das BfArM schränkte 2004 die Indikation weiter ein: eine HT sollte mit der niedrigst wirksamen Dosis für eine kürzest mögliche Therapiedauer erfolgen. Diese Formulierung findet sich seit 2009 auch in den Arzneimittelrichtlinien, es handelt sich also lediglich um die Zulassungseinschränkung, die sich auch in jeder Fachinformation befindet. Möglicherweise haben die immer noch recht hohen Verordnungszahlen von Hormonen [10] den Gemeinsamen Bundesausschuss veranlasst, diesen Hinweis noch einmal in die Richtlinien mit aufzunehmen. Die geforderte Dokumentation muss der Berufsordnung für Ärzte genügen (§ 10 Dokumentationspflichten) [11].

Keine Prüfpflicht für Apotheke

Die Apotheke kann selbstverständlich Rezepte, auf denen Klimakteriumstherapeutika verordnet wurden, beliefern, da die Vorgaben der Arzneimittelrichtlinien nur für Ärzte gelten. Es kommt aber immer wieder vor, dass Patientinnen sich mit ihren Fragen auch an die Apotheke wenden. Mögliche Fragestellungen und Antworten sind beispielhaft in oben stehendem Fragekasten aufgeführt.


Antwort Kurz gefasst


  • Ergebnisse verschiedener Studien der letzten Jahre machten wegen eines negativen Nutzen-Risiko-Verhältnisses eine Neubewertung der Hormontherapie (HT) in der Peri- und Postmenopause erforderlich.

  • Eine HT in den Wechseljahren sollte nur bei typischen klimakterischen Beschwerden (Hitzewallungen und vaginale Trockenheit und Atrophie) eingesetzt werden.

  • Die HT sollte in der niedrigst wirksamen Dosis für die kürzest mögliche Therapiedauer angewendet werden.

  • Für die Empfehlung pflanzlicher Klimakteriumstherapeutika fehlt die Evidenz. Bei Cimicifuga-Präparaten müssen potenzielle Leberschäden beachtet werden.

Empfehlungen

Was raten Sie nun Frau B.? Zunächst würde man hier sicherlich einen Arztbesuch empfehlen, um beispielsweise eine Cystitis, eine Herzerkrankung oder einen zu hohen Blutdruck auszuschließen. Doch könnte man Frau B. auch zu einem erneuten Besuch beim Frauenarzt raten, wenn die Beschwerden sistieren. Dieser könnte beispielsweise vorübergehend ein niedrig dosiertes Estrogenpräparat verordnen, damit der Hormonentzug schrittweise erfolgt. Gut wäre es, wenn er gemeinsam mit Frau B. einen Therapieplan aufstellt, mit dessen Hilfe die HT dann ausschleichend beendet werden kann. Zur Behandlung der vaginalen Beschwerden käme auch eine lokale Behandlung infrage. Wichtig ist es, Frau B. über die Risiken der HT aufzuklären, damit sie eine informierte Entscheidung treffen kann. Hilfreiches und unabhängiges Informationsmaterial zu diesem Thema bieten


Fragen zu Wechseljahres-Beschwerden


Frage: Gibt es pflanzliche oder natürliche Mittel, wie ich meine Wechseljahresbeschwerden in den Griff bekomme?

Antwort: Derzeit gibt es keinen Nachweis einer sicheren Wirkung pflanzlicher Mittel. Isoflavone (z. B. Rotkleepräparate) können bei leichten Beschwerden ausprobiert werden. Bei Cimicifuga-Präparaten können möglicherweise Leberschäden auftreten [12], eine Wirkung ist auch hier nicht sicher nachgewiesen. Daher sollten diese Präparate insbesondere Patientinnen mit vorgeschädigter Leber, wenn überhaupt, sehr zurückhaltend empfohlen werden. Eine gesunde Lebensführung (Calcium-reiche Ernährung, Bewegung, Nicotin- und Alkoholverzicht) ist nebenwirkungsfrei und gerade für Frauen in den Wechseljahren (Osteoporoserisiko!) immer eine gute Empfehlung.


Frage: Ich leide unter einer trockenen Scheide und Schmerzen beim Geschlechtverkehr. Muss ich jetzt Hormone nehmen?

Antwort: Die Leitlinie [13] empfiehlt in diesem Fall eine lokale vaginale Estrogentherapie und keine systemische Hormontherapie.


Frage: Der Arzt hat festgestellt, dass bei mir die Wechseljahre beginnen. Ich bin doch erst 40 Jahre alt!

Antwort: Das durchschnittliche Menopausealter liegt bei ca. 50 Jahren. Bis zu diesem Alter empfiehlt die Leitlinie [7] eine Hormontherapie dann, wenn klimakterische Beschwerden vorliegen.


Frage: Der Arzt hat mir Gynodian® privat verordnet. Warum?

Antwort: Bei Gynodian® handelt es sich um ein fiktiv zugelassenes Arzneimittel [13], das die Krankenkassen nicht bezahlen (s. a.: „In der Grauzone – fiktiv zugelassene Arzneimittel und die Frage der Erstattung“, S. 52). Ist eine Hormontherapie erforderlich, kann auf ein zugelassenes Präparat ausgewichen werden.


Frage: Ich habe gehört, dass Hormone vor einer Demenz schützen. Stimmt das?

Antwort: Ein Nutzen ist nicht nachgewiesen. Bei älteren Frauen über 65 Jahren kann eine Hormontherapie das Risiko sogar erhöhen [7].



Literatur

[1] alles zu dieser Studie findet man auf der Website der Initiative http://www.nhlbi.nih.gov/whi/

[2] Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From the Women‘s Health Initiative. Randomized Controlled Trial: JAMA. 2002;288(3):321 – 333. doi:10.1001/jama.288.3.321

[3] Was man von der Substitution erwarten kann. DAZ 12, 21. 03. 2002

[4] Hulley, S. et al: Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Grou.: JAMA. 1998 Aug 19;280(7):605 – 13

[5] Beral V; Million Women Study Collaborators: Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):419 – 27.

[6] Beral V; Million Women Study Collaborators: Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2005 Apr 30-May 6;365(9470): 1543 – 51.

[7] Hormontherapie in der Peri- ind Postmenopause. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-062.html

[8] Frauenarztverbände in der Hormondiskussion: Leider keine Satire. a-t 2002; 33: 97 – 8

[9] Kolip. P.; Deitermann, B.; Bucksch, J.: Der lange Weg der Evidenz. Niedergelassene GynäkologInnen und die Hormontherapie in den Wechseljahren. Dr. Mabuse, 2004, 29; (148), 60 – 63

[10] aktuelle Zahlen finden sich hier: Schwabe, U.; Paffrath, D. (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2011, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.

[11] Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte: www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.100.1143

[12] Leberschäden durch phytoöstrogen-haltiges Cimicifuga (REMIFEMIN U.A.) a-t 2006; 37: 75)

[13] Das Pentalong® -Problem. Fiktiv zugelassene Arzneimittel und die Frage der Erstattung. DAZ 19/ 10. 05. 2012


Autorinnen

Heike Peters, Insa Heyde, Daniela Böschen, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen



DAZ 2012, Nr. 34, S. 42