Fragen aus der Praxis

Testosteron für jedermann?

Warum die Substitution nicht generell erstattet wird

Testosteron macht den Mann zum Mann – von einer Substitution im Altererhofft sich manch einer jugendlichen Elan, doch sie birgt Risiken und dieKosten werden von der GKV nicht zur Behandlung von Life-Style-Problemenübernommen.

Frage


Ein 72-jähriger Stammkunde betritt die Apotheke und legt ein Privatrezept für Testogel® vor. Er ist sehr aufgebracht, sein Hausarzt hat sich geweigert, ein Kassenrezept auszustellen. Dabei bekommt er dieses Präparat seit mindestens 10 Jahren, es wurde ihm damals von seinem Urologen empfohlen, da er ständig müde und nicht belastbar war und seine Testosteronwerte erniedrigt waren. Testogel® ist verschreibungspflichtig. Ein Blick in die Arzneimittelrichtlinien lässt keine Einschränkung der Verordnungsfähigkeit erkennen. Was ist hier der Grund für die Privatverordnung?


Antwort geben


Apothekerinnen und Wissenschaftlerinnen der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Bremen.



Die Testosteronpräparate (Nebido®, Testogel®, Tostran® usw.) sind zur Testosteron-Ersatztherapie bei männlichem Hypogonadismus indiziert, wenn der Testosteronmangel klinisch und labormedizinisch bestätigt wurde. Darunter versteht man im Allgemeinen eine Unterfunktion der männlichen Hoden, die zu einem Testosteronmangel führen kann.

Solche Arzneimittel dürfen nur nach vorherigem Ausschluss anderer Ursachen, die die Symptomatik verursachen können, angewendet werden. Der Testosteronmangel muss eindeutig durch klinische Symptome (Rückbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale, Veränderung der Körperzusammensetzung, Asthenie, Abnahme der Libido, erektile Dysfunktion usw.) nachgewiesen und durch zwei voneinander unabhängige Bestimmungen des Testosterons im Blut bestätigt werden [1].

Prostatakarzinom ausschließen

Alle Patienten müssen vor Therapiebeginn gründlich untersucht werden, so dass das Risiko eines bestehenden Prostatakarzinoms ausgeschlossen werden kann. Während der Therapie müssen mindestens einmal pro Jahr – bei Älteren und Risikopatienten zweimal pro Jahr – Untersuchungen der Prostata und der Brust stattfinden.

Viele Fragen ungeklärt

Bei Patienten über 65 Jahren liegen kaum belastbare Daten vor, ob eine Testosteronanwendung überhaupt vertretbar ist und nicht schwere Risiken birgt (z. B. Provokation eines Prostatakarzinoms, Förderung einer benignen Prostatahyperplasie).

Bisher liegt auch kein Konsens über altersspezifische Testosteron-Referenzwerte vor. Testosteronwerte zeigen eine sehr große Schwankungsbreite, ein "normaler" Wert ist schwer festzulegen, ein "individueller" Mangel kann somit nicht zuverlässig bestimmt werden. Es muss immer berücksichtigt werden, dass der Serumspiegel physiologisch im Alter sinkt. Die Konzentration des freien (bioverfügbaren) Testosterons nimmt zwischen dem dritten und dem achten Lebensdezennium um etwa 50% ab. Dafür verantwortlich ist die verminderte Sekretion aus dem Hoden infolge der Abnahme der Leydigzellen, aber auch wegen sinkender Spiegel des Hypophysenhormons LH (luteotropes Hormon) [2].

Die Testosteronwerte im Blut sind individuell sehr unterschiedlich. Sie variieren von Patient zu Patient sehr stark, ohne dass ein direkter Zusammenhang mit der Erektions- und Zeugungsfähigkeit bestehen muss. Zudem unterliegt die Testosteronsekretion einem zirkadianen Rhythmus. Die gemessenen Werte sind auch stark von der Messmethode abhängig, so dass Kontrollmessungen immer im gleichen Labor erfolgen sollten.

Mangel bei Werten < 11 nmol/l

Ausgehend von Laborreferenzwerten von 10,4 bis 41,6 nmol/l bzw. 300 bis 1200 ng/dl für Gesamttestosteron, wird eine Hypotestosteronämie bei Gesamttestosteron- Werten < 11 nmol/l oder < 320 ng/dl angenommen, da nur bei 1% der 20- bis 40-jährigen Männern die Werte darunter liegen. Zur abschließenden Diagnostik gehören aber auch die anfangs genannten klinischen Symptome [2].

Bei Hormonerkrankungen (Funktionsstörungen der Hypophyse oder des Hypothalamus durch z. B. Entzündungen oder Adenome; Schädigung des Hypothalamus infolge von Schädel-Hirn-Traumen etc.) oder nach einer Hodenentfernung ist eine Testosteronbehandlung notwendig. Im Gegensatz dazu haben die meisten Männer mit Störungen der Sexualfunktion (erektile Dysfunktion, Libidoverlust) keine Hypotestosteronämie.

Sexuelle Probleme: Folge von Testosteronmangel?

Sexuelle Probleme, nachlassende Muskelkraft, Müdigkeit und depressive Verstimmungen können in jedem Alter auftreten, und sind nicht ausschließlich auf die mit zunehmendem Alter sinkende Testosteronproduktion zurückzuführen. Ein solcher Zusammenhang wird aber von Herstellern von Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln in den letzten Jahren immer häufiger postuliert und in der Laien-Presse unkritisch verbreitet (siehe Zitate).


Focus-online zu Testosteron:


"... Ein hoher Testosteronspiegel bedingt zudem sexuelles Verlangen (Libido) und generell Antrieb, Ausdauer und "Lebenslust"… Zur Messung des Testosteronwertes genügt eine einfache Blutuntersuchung. Wird ein zu niedriger Testosteronspiegel gemessen, kann die Gabe von Testosteron das Manko ausgleichen ..."

Lena Riemann, Focus-online 21. 4. 2012


Physiologisch erniedrigte Testosteronspiegel werden für diffuse Altersbeschwerden verantwortlich gemacht, so dass ältere Männer im Sinne eines " disease mongering" zunehmend zu Patienten gemacht werden.


Jenapharm-Werbung zu Testosteron:


"Müde und lustlos? Unkonzentriert und gereizt? Und dann noch Stress mit der Partnerin? Bei vielen Männern über 40 macht sich die nachlassende Hormonbildung sehr unangenehm bemerkbar – körperlich und auch psychisch.

Das muss nicht sein. Denn ein Testosteronmangel kann heute rasch und effektiv behoben werden. Damit Sie wieder vital, aktiv und ausgeglichen sind. Je früher der Testosteronmangel erkannt und behandelt wird, umso schneller gewinnt Ihr Leben wieder an Qualität."

Jenapharm: http://www.testosteron.de/scripts/pages/de/info/index.php , Stand: 12.6.12


Zwar liegen viele Studien zur Testosteronsubstitution vor – auch placebokontrollierte. Doch ihre Laufzeit war zu kurz und es waren zu wenig Patienten eingeschlossen, so dass die Daten keine Aussage über den Nutzen und die Risiken einer Langzeitanwendung von Testosteron erlauben [3]. In den Studien wurden ein Anstieg des Testosteronwerts und eine Zunahme der fettfreien Körpermasse beobachtet, aber keine Zunahme der Muskelkraft. Die körperliche und psychische Lebensqualität unter Verum unterschied sich nicht von Placebo. Belegt ist aber, dass Androgene die Entwicklung eines subklinischen Prostatakarzinoms und einer benignen Prostatahyperplasie beschleunigen können sowie den Blutdruck und die Herzfunktion negativ beeinflussen [4]. So musste 2010 eine auf längere Laufzeit angelegte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Testosteron-Gel bei Männern über 65 Jahre in den USA auf Empfehlung des sog. "Safety monitoring board" abgebrochen werden, da in der Verum-Gruppe deutlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse aufgetreten waren (23 vs. 5 in der Placebo-Gruppe) [5].

GKV-Leistung,falls medizinisch notwendig

Testosteronpräparate sind in seltenen Fällen medizinisch notwendig und sinnvoll. Dann aber können sie zulasten der GKV verordnet werden. Im Gegensatz dazu sind Verordnungen zur Therapie der häufig vorkommenden Life-style-Indikationen erektile Dysfunktion, männliche Sterilität oder Impotenz, Abgeschlagenheit und Müdigkeit keine Kassenleistung.

Sollte eine Verordnung vom Arzt befürwortet werden, so ist die Wirtschaftlichkeit zu beachten. Tostran® Gel hat Tagestherapiekosten von 2,61 bis 2,96 € (je nach Packungsgröße), Nebido® von ca. 1,96 €. Testosterondepot-Ampullen z.B. der Firma Jenapharm haben Tagestherapiekosten von 0,63 bis 0,93 € (je nach Packungsgröße, bei Packungen mit 5 Ampullen z. B. von Galen sind es sogar nur noch 0,38 € pro Tag). Diese Produkte werden in der Regel alle drei Wochen vom Arzt i.m. gespritzt und sind deswegen unbeliebter als beispielsweise Nebido® , das etwa alle 10 Wochen verabreicht werden muss [6].

Was kann dem Kunden geraten werden? Als erstes sollte er aufgeklärt und ihm die Problematik verdeutlicht werden. Eine Testosteronsupplementierung ist in dem hier angesprochenen Fall vermutlich medizinisch nicht indiziert, und vor allem ziemlich risikoreich. Sollte der Patient nach Abbruch der Therapie wieder Müdigkeit und Abgeschlagenheit verspüren, sollten auch andere mögliche Ursachen dafür in Betracht gezogen werden.


Antwort kurz gefasst


  • Ein niedriger Testosteronspiegel alleine hat noch keinen Krankheitswert.

  • Sexuelle Störungen, nachlassende Muskelkraft, Müdigkeit und Depressionen sind nicht zwangsläufig Folge eines niedrigen Testosteronmangels. Testosteronverordnungen bei entsprechenden Life-style-Indikationen werden daher von der GKV nicht erstattet.

  • Testosteronpräparate werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nur erstattet, wenn die medizinische Notwendigkeit der Therapie nachgewiesen ist, so beispielsweise bei Schädigung des Hypothalamus infolge von Schädel-Hirn-Traumen.

  • Risiken einer Testosteronsubstitution wie die Förderung eines subklinisch vorhandenen Prostatakarzinoms oder einer benignen Prostatahyperplasie sind zu beachten.


Literatur

[1] www.fachinfo.de: Androtop®, Nebido®, Tostran®, Testogel®, Stand 01. 06.12

[2] Gould DC, Petty R, Jacobs HS: For and against: The male menopause – does it exist? BMJ 2000; 320(7238):858 – 61.

[3] Jungbrunnen Testosteron? arzneitelegramm 2004;35 (2):1.

[4] Nair KS et al.: DHEA in elderly women and DHEA or testosterone in elderly men. N Engl J Med. 2006 Oct 19;355(16):1647 – 59.

[5] Basaria S et al.: Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med. 2010; 363(2):109 – 22.

[6] Lauer-Taxe, Stand 15. 06.12


Autorinnen
Stanislava Dicheva, Daniela Boeschen, Anna Hinrichs, Insa Heyde, Heike Peters
Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung",
Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen
Gebäude Mary-Somerville-Str. 5, 28273 Bremen



DAZ 2012, Nr. 26, S. 48

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