Schnittstellenprobleme im Blick

Professor Eberhard Wille, Vorsitzender des Berater-Gremiums, betonte bei der Vorstellung des Gutachtens, dass der Sachverständigenrat keinem Wettbewerbsfetischismus huldige – Wettbewerb müsse aber dort stattfinden, wo er passt. Voraussetzungen für einen zielführenden Wettbewerb im Gesundheitswesen sind für die Gutachter zum einen wettbewerbliche Optionen von Krankenkassen und Leistungserbringern. Notwendig sei aber auch eine in quantitativer und qualitativer Hinsicht ausreichende personelle Ausstattung sowie eine ausreichende Nutzerkompetenz, die es den Versicherten überhaupt erst ermöglicht, Wahlentscheidungen zu treffen. Im Zusammenhang mit der Nutzenkompetenz nennt das Gutachten auch Apotheken als wichtige Anlauf- und Informationsstellen.

Schnittstellen bergen Risiken

Die Gutachter unterbreiten eine Reihe von Vorschlägen für ein besseres Schnittstellenmanagement, zum Qualitätswettbewerb und zu den erforderlichen wettbewerblichen Rahmenbedingungen in der sektorenübergreifenden Versorgung. Sie alle sollen die Effizienz und Effektivität im System verbessern. Denn nach wie vor bergen die Schnittstellen im Gesundheitswesen – ambulante Versorgung, Krankenhaus, Reha, Pflege – Risiken. Insbesondere zwischen akutstationärer und ambulanter Versorgung gebe es neue Herausforderungen, heißt es im Gutachten. So verlassen Patienten heute früher das Krankenhaus und haben sodann einen hohen Weiterversorgungsbedarf. Dies wird noch dadurch verkompliziert, dass die Betroffenen älter sind und ihre Probleme komplexer. Erfreulicherweise sehen die Krankenhäuser mittlerweile ein Entlassungsmanagement vor, betonte Wille. Der Rat empfiehlt jedoch, noch weiter zu gehen und gesetzliche Vorgaben für dieses Entlassungsmanagement zu unterbreiten.

Beispiel Arzneimitteltherapie

Im Zentrum steht beim Entlassungsmanagement die Arzneimitteltherapie: Beim Wechsel von einem zum anderen Leistungsbereich ist der Medikationsplan zu übergeben und zu erklären und sind im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben Medikamente mitzugeben. Aber auch bei der Einweisung in ein Krankenhaus kann es Probleme geben, wenn die Medikation umgestellt wird oder in Akutsituationen keine Arzneimittelanamnese stattfindet. Das Gutachten verweist auf eine Studie, derzufolge mehr als 20 Prozent der Patienten einer interdisziplinären Notaufnahme eine unerwünschte Arzneimittelwirkung erleiden oder von einem Medikationsfehler betroffen sind.

Doch nicht nur im Notfall – eine lückenlose Information über die medikamentöse Vorbehandlung des Patienten ist für die Sachverständigen generell sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich die wichtigste Voraussetzung für eine sichere Arzneimitteltherapie. Dabei sind auch die nicht rezeptpflichtigen Arzneimittel im Auge zu behalten.

Integration von Apotheken hilft

Dass die Integration von Apotheken in sektorenübergreifende Versorgungskonzepte angesichts der vielen potenziellen Schnittstellenprobleme bei der Arzneimittelversorgung als unverzichtbar angesehen wird, hat der Sachverständigenrat bereits im Gutachten 2009 festgestellt. Als positives Beispiel führt das aktuelle Gutachten ein Modellprojekt in Mecklenburg-Vorpommern an: Hier wurde im Rahmen des AGnES-Projektes der Medikationscheck multimorbider, ambulanter Patienten durch Apotheker erprobt. Die Kosten für eine Medikationsüberprüfung wurden mit etwa 26 Euro ermittelt. Dies sei angesichts der vermeidbaren Medikationsprobleme für das gewählte Setting ein "akzeptables Kosten-Nutzen-Verhältnis".

Einen weiteren Ansatzpunkt zur Verbesserung der Arzneimitteltherapie sieht der Rat bei Pflegeheimbewohnern: Auch hier müssten heimversorgende Apotheker verstärkt integriert werden, um Probleme an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Heimversorgung zu reduzieren. Die nach Heimgesetz sowie nach Apothekengesetz vorgegebene pharmazeutische Betreuung von Heimen fokussiere sich auf allgemeine pharmazeutische Aspekte, jedoch weniger auf heimbewohnerseitige Medikationsprobleme. Auch sei nicht vorgesehen, die Sicherheit der Arzneimitteltherapie zu überprüfen und Apotheker nach einer Krankenhausentlassung einzubeziehen.

Qualitäts- und Preiswettbewerb

Wille betonte die Bedeutung des Qualitätswettbewerbs: Dieser friste noch immer ein "Schattendasein im Verhältnis zum Preiswettbewerb". Dabei, so der Gesundheitsökonom, müsse er eine zweite tragende Säule im System sein. Das Problem sei hier, die richtigen Indikatoren auszumachen – beim Preis ist dies wahrlich einfacher. Nötig sei eine stärkere Fokussierung auf patientenrelevante Ergebnisse. "Für einen Patienten ist es beispielsweise nicht wichtig, wie oft sein Hausarzt seinen Blutdruck misst, sondern ob er letztendlich einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erleidet", heißt es im Gutachten.

Ganz unbedeutend ist der Preiswettbewerb allerdings auch nicht. So sehen die Sachverständigen durchaus Regelungsbedarf angesichts der ungleichen Preise im ambulanten und stationären Sektor. So sind bekanntlich auch Arzneimittel im Krankenhausbereich wesentlich günstiger zu beschaffen, da hier nicht die Regularien der Arzneimittelpreisverordnung greifen. Die "ambulante Offizin" sei dagegen an die vorgegebene Handelskette mit einheitlichen Abgabepreisen gebunden: Die Folge ist, dass vor allem Krebstherapien im Einzelfall günstiger vom ambulant tätigen Krankenhaus erbracht werden können als in der ambulanten Regelversorgung.

Positiv sieht der Rat die mittlerweile eingeführte Option von Vertragslösungen zwischen Krankenkassen und Apotheken. Damit seien Schritte zur Angleichung der Preise für parenterale Zubereitungen eingeleitet worden – wenngleich wohl noch immer Unterschiede in der Preissetzung bestünden.

DAZ 2012, Nr. 26, S. 26