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Arzneimittel und Therapie
Klassifizierung der COPD wird komplexer: Körperliche Belastbarkeit und Exazerbationen werden berücksichtigt
Je nach Ausprägung der Obstruktion wurde die COPD bislang in die Schweregrade 1 bis 4 eingeteilt. Die Festlegung der Schweregrade basierte auf der Lungenfunktion, gemessen am forcierten Einsekundenvolumen (FEV1). Es wurde dabei bei einem Wert unter 80% des Vorhersagewertes von einem Stadium 1 und damit von einer milden COPD ausgegangen und ab einem Wert unter 30% von einem Stadium 4 und damit von einer schweren Krankheitsform. Diese eindimensionale Klassifizierung hat der Komplexizität der Erkrankung nach Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Marburg, jedoch nicht Rechnung getragen. Daher wurde ein Update der GOLD-Leitlinien erarbeitet, das auch Konsequenzen auf das Therapiemanagement der COPD hat, wie auf der von Boehringer Ingelheim und Pfizer unterstützten Veranstaltung beim 53. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) am 30. März 2012 in Nürnberg deutlich wurde. Die Einschätzung des COPD-Schweregrades erfolgt bei der neuen Klassifizierung anhand von drei Parametern. Dazu gehört weiterhin die Lungenfunktion gemessen anhand des FEV1 , aber auch das Exazerbationsrisiko und die Symptomatik der Patienten wie Atemnot oder eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, die über einen Fragebogentest, den sogenannten CAT-Test, ermittelt werden sowie das Exazerbationsrisiko.
Paradigmenwechsel bei der COPD
Die COPD wird entsprechend der ermittelten Befunde in vier Felder (A, B, C und D) eingeteilt und es gibt für jedes Feld Therapieempfehlungen.
Einteilung der COPD
Es fließen die Bestimmung der Lungenfunktion (FEV1), die Häufigkeit von Exazerbationen, die mittels Fragebogen erfasste Symptomatik der Patienten wie Atemnot oder eingeschränkte körperliche Belastbarkeit in die neue Klassifizierung ein. Patienten der Gruppe A haben wenige Symptome und ein niedriges Exazerbationsrisiko, während Patienten der Gruppe D am schwersten krank sind. Entsprechend der Klassifikation sollte die medikamentöse Therapie ausgewählt werden.
"Mit dem GOLD-Update wurde ein Paradigmenwechsel bei der Beurteilung der COPD eingeleitet", kommentierte Vogelmeier, der selbst dem GOLD-Komitee angehört, die neue Klassifizierung: "Wir kommen weg von einer eindimensionalen Einteilung der Patienten allein auf Basis ihrer Lungenfunktion und hin zu einer multivariaten Phänotypisierung." So multidimensional wie die Erkrankung sich darstellt, so multidimensional muss nach seiner Darstellung auch die Behandlung sein. Alle Patienten müssen dabei dringend zu einer Tabakentwöhnung motiviert werden. Liegt eine schwere Erkrankung vor, so ist eine Rehabilitationsmaßnahme angezeigt, was laut Vogelmeier in der Praxis aber oft nicht beherzigt wird. Da körperliche Inaktivität der bedeutsamste Prädiktor der Mortalität infolge einer COPD ist, müssen die Patienten außerdem zu einem regelmäßigen körperlichen Training angehalten werden. Vogelmeier: "Am besten geht das durch die regelmäßige Teilnahme an einer Lungensportgruppe."
Hoher Stellenwert von Tiotropium
Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung gibt es über die neue 4-Felder-Klassifizierung (siehe Abb.). Bei Patienten mit nur geringer Symptomatik und niedrigem Risiko (Gruppe A) wird im GOLD-Update zur Bedarfstherapie mit einem kurz wirksamen Beta-Agonisten oder Anticholinergikum geraten. In allen anderen Gruppen ist eine Dauertherapie mit einem lang wirksamen Anticholinergikum (LAMA) vorgesehen, wobei als einziges Präparat in Deutschland derzeit Tiotropium zugelassen ist. Bei Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko (Gruppen C und D) ist als Alternative die kombinierte Gabe eines lang wirksamen Beta-Agonisten mit einem inhalativen Steroid möglich. In der Gruppe B wird als Alternative des LAMA ein ebenfalls lang wirksamer Beta-Agonist aufgeführt. Der hohe Stellenwert der LAMA und damit speziell von Tiotropium beruht nach Vogelmeier wesentlich auf den Ergebnissen der POET-COPD-Studie, in der mehr als 7000 Patienten ein Jahr mit Tiotropium oder alternativ mit Salmeterol behandelt wurden. "Unter Tiotropium resultierte dabei eine um 17% und damit signifikant geringere Exazerbationsrate", erklärte der Pneumologe. Die Studie lieferte nach seinen Angaben konsistente Daten über alle untersuchten Subgruppen. Zur Mehrdimensionalität der COPD gehört laut Vogelmeier auch das häufige Vorliegen von Komorbiditäten. Das muss nach seinen Worten unbedingt beachtet werden, wobei die Begleiterkrankungen genauso intensiv und nach den gleichen Grundregeln zu behandeln sind wie bei Patienten ohne COPD.
Christine Vetter, Medizinjournalistin
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