Arzneimittel und Therapie

Keine Unterschiede bei Herzinsuffizienz-Patienten

Vieles spricht dafür, Herzinsuffizienz-Patienten kontinuierlich mit Antikoagulanzien zu behandeln, um thromboembolische Ereignisse zu verhindern. Nach den Ergebnissen der großangelegten WARCEF-Studie kommen dafür Acetylsalicylsäure (ASS) und Warfarin gleichermaßen infrage, da hinsichtlich der Reduktion des primären Studienendpunkts keine der beiden Substanzen überlegen war.
Foto SPLAgentur Focus
Ob ASS oder Warfarin bei Herzinsuffizienz-Patienten zur Schlaganfall-Prophylaxe eingesetztwird, muss individuell entschieden werden,da in einer großangelegten Studie keinUnterschied festgestellt werden konnte.Hier eine elektronenmikroskopische Aufnahmeeines Blutgerinnsels, bei dem die roten Blutkörperchenvon einem Fibrinnetz umgeben sind.

Herzinsuffizienz-Patienten, die zusätzlich unter Vorhofflimmern leiden, haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse wie Schlaganfall und Herzinfarkt. Aber auch ohne Vorhofflimmern ist dieses Risiko erhöht, wofür unter anderem eine erhöhte Gerinnungsneigung bei diesen Patienten verantwortlich gemacht wird. Zur Verhinderung derartiger Ereignisse ist es daher sinnvoll, gerinnungshemmende Substanzen zu verabreichen. Bisherige Studien konnten zwar zeigen, dass Patienten mit Herzinsuffizienz von einer Antikoagulation profitieren; doch ein Teil der Patienten dieser Studien litt zusätzlich unter Vorhofflimmern und Herzklappenfehlern, sodass die Interpretation der Ergebnisse schwierig war.

Großangelegte Studie mit Herzinsuffizienz-Patienten

Bei der WARCEF-Studie (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) handelt es sich um eine der bisher größten Studien zur chronischen Herzinsuffizienz. 2305 Patienten (Durchschnittsalter 61 Jahre) von 168 Zentren in elf Ländern nahmen daran teil. Ihre linksventrikuläre Auswurffraktion (left ventricular ejection fraction, LVEF) lag unter 35%, Vorhofflimmern war ein Ausschlusskriterium. Der Beobachtungszeitraum lag zwischen einem und sechs Jahren. Die Patienten der ASS-Gruppe (n = 1163) wurden mit einer Tagesdosis von 325 mg behandelt. In der Warfarin-Gruppe (n = 1142) richtete sich die Dosis nach der angestrebten INR (international normalized ratio) im Bereich 2,0 bis 3,5. Primärer Endpunkt war der Zeitraum bis zum Eintreten eines ischämischen Schlaganfalls, einer Hirnblutung oder eines Todesfalls jeglicher Ursache.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

Die Studie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Behandlungsregimen. Unter Warfarin lag die Ereignisrate bei 7,47 pro 100 Patientenjahre, unter Acetylsalicylsäure bei 7,93 (hazard ratio HR 0,93; 95% KI 0,79 bis 1,10, p = 0,40). Ab dem vierten Behandlungsjahr zeigte sich ein schwach signifikanter Vorteil für Warfarin (p = 0,046).

Betrachtet man die Erkrankungen, aus denen der kombinierte primäre Endpunkt zusammengesetzt war, getrennt, so unterschieden sich die Hirnblutungsraten zwischen den beiden Gruppen kaum (0,27 Ereignisse pro 100 Patientenjahre unter Warfarin vs. 0,22 unter ASS, p = 0,82). Signifikant war jedoch der Unterschied bei anderen schwerwiegenden Blutungen (1,78/100 Patientenjahre unter Warfarin, 0,87 unter ASS, p < 0,001). Einen Vorteil bot die Warfarin-Behandlung bezüglich der Reduktion der Schlaganfall-Rate (unter Warfarin bei 0,72 Ereignissen/100 Patientenjahre, unter Acetylsalicylsäure 1,36, HR 0,52, 95% KI 0,33 bis 0,82, p = 0,005). Auch bezüglich der Mortalitätsrate (Tod jeglicher Ursache) fand sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen: In der Warfarin-Gruppe verstarben 23,5% der Patienten, unter Acetylsalicylsäure 22,6% (p = 0,66). Dieses Ergebnis ist konsistent mit den Beobachtungen aus früheren, kleineren Studien.

Individuell entscheiden

Die Autoren der Studie bewerten die Ergebnisse dahingehend, dass ein im Vergleich zu Acetylsalicylsäure reduziertes Schlaganfall-Risiko unter Warfarin mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Blutungen erkauft wird. Daher bleibt es Aufgabe des behandelnden Arztes abzuwägen, welche Medikation im konkreten Fall am sinnvollsten für den Patienten ist.


Quelle

Homma Sh, et al.: Warfarin and Aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. Online publiziert am 2. Mai 2012, DOI 10.1056/NEJMoa1202299, www.nejm.org.

Eikelboom JW, Connolly SJ: Warfarin in heart failure. Online publiziert am 2. Mai 2012, DOI 10.1056/NEJMe1202504, www.nejm.org


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn



DAZ 2012, Nr. 21, S. 47

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