UniDAZ

Medikations-Check und "Arzneimittel-Sicherheits-Tüte"

Klinische Pharmazie in der Apothekenpraxis

Wenn am 1. Juni die neue Apothekenbetriebsordnung in Kraft tritt, gehört das Medikationsmanagement offiziell zu den pharmazeutischen Tätigkeiten in allen deutschen Apotheken. Dabei handelt es sich um eine anspruchsvolle Tätigkeit, die über die bloße Information und Beratung weit hinausgeht. Laut Verordnungstext umfasst das Medikationsmanagement die wiederholte Analyse der gesamten Medikation des Patienten, einschließlich der Selbstmedikation, mit dem Ziel, die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Therapietreue zu verbessern, indem arzneimittelbezogene Probleme erkannt und gelöst werden. Es liegt jetzt an den Apothekern, die ihnen zukommende Funktion mit Leben zu erfüllen. Wie dies in der Praxis aussehen kann, zeigt der folgende Beitrag.

Editorial


Liebe Leserinnen, liebe Leser!

In diesem Monat haben wir in der UniDAZ-Rubrik ein Thema für Sie ausgesucht, das an der Schnittstelle von Universität und Praxis angesiedelt ist. Es soll Ihnen einen Weg aufzeigen, wie sich Ihr im Studium erworbenes Wissen zur klinischen Pharmazie konkret in die Praxis umsetzen lässt. In den USA, einem Vorreiterland bei der Entwicklung innovativer Konzepte zur Pharmazeutischen Betreuung, ist die sogenannte "Brown Bag" schon seit einiger Zeit ein Erfolg. Seit Kurzem beginnt das zugrunde liegende Konzept unter dem Namen "Arzneimittel-Sicherheits-Tüte" auch hierzulande Fuß zu fassen. Was sich dahinter verbirgt und wie das Modell funktioniert, erläutert eine Apothekerin, die bereits seit einigen Monaten selbst Erfahrungen mit der "Arzneimittel-Sicherheits-Tüte" gesammelt hat.

Übrigens: Alle, die Lust dazu haben, können auch selbst aktiv an UniDAZ mitwirken. Sei es auf unserer Homepage www.unidaz.de oder im nächsten UniDAZ-Magazin, das zu Beginn des Wintersemesters im Oktober 2012 erscheint. Wenn Sie Ideen haben oder vielleicht sogar selbst als Autor(in) tätig werden möchten, schreiben Sie einfach eine Mail an redaktion@unidaz.de. Wir freuen uns über Kritik, Verbesserungsvorschläge oder auch Lob. Apropos Lob: Falls Sie Ihren Freunden und Kollegen zeigen wollen, dass Sie ein UniDAZ-Fan sind, dann klicken Sie auf den "Gefällt mir"-Button der UniDAZ-Facebook-Seite.

Viel Vergnügen und eine interessante Lektüre wünscht


Ihre UniDAZ-Redaktion


Auf einer Gesundheitsmesse fand die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte großes Interesse bei den Patienten. Viele nutzten die Gelegenheit, in ihrer Apotheke einen Interaktions-Check durchführen zu lassen. Foto: Tatjana Buck

Ziel der klinischen Pharmazie ist es, durch ein strukturiertes Medikationsmanagement mit Interaktions-Check, Reichweitenberechnung und Arzneimitteltherapieberatung dem Patienten im Zusammenspiel mit den behandelnden Ärzten den größtmöglichen Nutzen der Arzneimitteltherapie zu bieten. Dies ist insbesondere erforderlich bei der Arzneimitteltherapie von Patienten mit mehreren Erkrankungen, die entsprechend viele Arzneimittel erhalten (Polypharmazie). Bei schwer kranken Patienten kommt oft der Einsatz palliativ wirkender Arzneimittel hinzu. Der Apotheker soll Arzneimitteltherapieprobleme detektieren und in enger Kommunikation mit den Ärzten lösen oder minimieren.

Die Gesamtmedikation eines Patienten zu erfassen, ist selbst dann problematisch, wenn der Patient eine Kundenkarte besitzt, mit der alle in der Apotheke abgegebenen Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel erfasst wurden. Oft ist die Erfassung nicht lückenlos, denn manchmal vergisst der Patient, seine Karte vorzulegen, oder das pharmazeutische Personal stellt die Frage nach dem Besitz der Kunden- oder Medikationskarte nicht immer standardmäßig. Zudem besuchen viele Patienten mehrere "Stammapotheken" (Statistiken sprechen durchschnittlich von zwei bis drei Apotheken pro Patient) oder beziehen Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel aus dem beratungsferneren Bereich wie Internet, Bestellkatalog oder anderen dubiosen Quellen wie Kaffeefahrten oder Strukturvertrieb.

Da jedoch mit jedem eingenommenen Mittel das Risiko für Interaktionen oder eine potenziell nicht adäquate Medikation steigt – gerade bei älteren Patienten über 65 Jahre – , wurde in den USA die "Brown Bag" erfunden, die den Patienten motiviert, alle Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel, die er aktuell einnimmt oder anwendet, in diese Tüte zu stecken und dem Apotheker zur Kontrolle vorzulegen. So ist es dem Apotheker möglich, die Gesamtmedikation zu erfassen und zu analysieren.


In der Arznei-Sicherheits-Tüte bringt der Patient alle Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel, die er einnimmt, in die Apotheke. Dann beginnt der Medikations-Check ...

Die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte

Eine deutsche Variante der "Brown Bag" ist die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte. Sie ist eine weiße Papiertragetasche, welche zur Erfassung aller Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel, die ein Patient einnimmt oder anwendet, dient und dadurch ein Medikationsreview ermöglicht. Der Apotheker klärt den Patienten über den Sinn und die Notwendigkeit dieses Reviews auf und sagt ihm auch, dass er Kühlartikel (z. B. Insuline), Betäubungsmittel und große Flaschen nicht in die Tüte packen soll, sondern jeweils nur einen Notizzettel mit der PZN des Arzneimittels in die Tüte legen soll. Wenn der Patient die Tüte mit den Arzneimitteln in der Apotheke vorgelegt hat, kann er sie sofort wieder mit nach Hause nehmen, seine Therapie wird durch den Medikations-Check also keinesfalls unterbrochen. Auf der Arzneimittel-Sicherheits-Tüte befindet sich zudem ein Feld für den Stempel der Apotheke, die dem Patienten die Tüte mitgegeben hat.

Der auf der Tüte aufgedruckte Kundenkartenantrag mit rechtskonformer Datenschutzerklärung ermöglicht die sofortige EDV-gestützte Erfassung und anschließende Auswertung. Hierbei ist zu beachten, dass die EDV Mineralstoffe aus Nahrungsergänzungsmitteln meistens nicht in den Wechselwirkungs-Check einbezieht. Hier ist dann das pharmazeutische Fachwissen des Apothekers gefragt.


Praktisches Vorgehen

In der Apotheke überreicht das Personal jedem Patienten mit wahrscheinlicher Polymedikation (Formenkreis des metabolischen Syndroms, Alter des Patienten über 65 Jahre) die Tüte persönlich mit der Bitte um Teilnahme und erklärenden Worten. Nonverbal kann die Tüte abgegeben werden, wenn sie einschlägigen Medien wie den Diabetes-Ratgeber, den Senioren-Ratgeber oder eine Apothekenkundenzeitschrift beigelegt wird. Auch im Rahmen von Patientenvorträgen (z. B. bei Selbsthilfe- oder Seniorengruppen oder in der Angehörigenberatung der Sozialverbände) hat sich die unpersönliche Abgabe bewährt. Der "Rücklauf" der Tütenabgabe liegt in diesen Fällen meist über 10%. Ebenso kann eine Annonce zur Arzneimittel-Sicherheits-Tüte in lokalen Zeitungen mit redaktionellem Begleittext angeraten sein.

Wenn der Patient mit der gefüllten Tüte in die Apotheke kommt, erfasst der Apotheker (oder PTA oder PhiP) die einzelnen Mittel, wobei er die Erfassungsbögen der ABDA zum Medikationsreview verwenden kann. Er erstellt dem Patienten eine Kundenkarte, falls dieser noch keine besitzt, und führt einen EDV-unterstützten Interaktions-Check durch, gegebenenfalls unter Eingabe von Dosierungen, um für eine weiterführende Betreuung des Patienten später auch eine Reichweitenberechnung durchführen zu können. Der Apotheker prüft die detektierten Interaktionen auf ihre Relevanz, bewertet sie strukturiert und dokumentiert sie; den in der EDV gespeicherten Text druckt er auf einen Papierbogen aus. Die Auswertung übermittelt der Apotheker idealerweise auch dem behandelnden Hausarzt (entweder durch den Patienten oder direkt per Fax), um die interdisziplinäre Kommunikation zur Behebung detektierter Arzneimittelprobleme zu fördern.

Kosten

Einer Apotheke, die die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte für den Medikationsreview einsetzt, entstehen Kosten durch den Erwerb der Tüten und die Einarbeitung (für das praktische Vorgehen hat die Autorin einen Leitfadenordner mit Vordrucken der benötigten Formulare sowie einer Durchführungsanleitung erstellt), durch den Personalaufwand für die Erfassung und Auswertung der Daten sowie eventuell durch Werbung für die Aktion. Die Personalkosten lassen sich am besten mithilfe des LeiKa (Leistungskatalog für Beratungs- und Serviceangebote in Apotheken) ermitteln und differieren nach der beruflichen Qualifikation (PTA, PhiP, angestellte Approbierte oder Apothekenleiter). Je nach Routine und Vorkenntnissen, auch hinsichtlich der EDV-Bedienung, benötigt man anfangs sicherlich etwas mehr Zeit für diese Dienstleistung.

Für den Medikations-Check vom Patienten Geld zu verlangen, bleibt der Apotheke unbenommen; meistens dürfte sich die Aktion aber auch auszahlen, wenn die Apotheke sie kostenlos anbietet, denn sie verbessert die Kundenbindung. Die Erstattung des Medikations-Checks durch die Krankenkassen ist derzeit noch nicht üblich.

Zum besseren Verständnis soll der Einsatz der Arzneimittel-Sicherheits-Tüte im Folgenden an zwei Beispielen erklärt werden.

Fallbeispiel I

Herr M., 83 Jahre, gehbehindert, ansonsten rüstig und kommunikativ fit, bringt seine Tüte:

Tüten-Inhalt: nackte Blister ohne Umverpackung ("so hebe ich meine Arznei immer auf!"), ohne Dosierungsangabe ("das weiß ich schon, da habe ich einen Zettel" - dieser stammt auf Nachfrage allerdings aus dem Jahr 2009, und inzwischen hat vor zwei Jahren der Inhaber der Arztpraxis gewechselt!)

Medikamente: Glimepirid 2 mg, MCP-ratiopharm 100 (Metoclopramid), leere Tramadol-Flasche, Thomapyrin Tabletten, Sanasthmax Spray, Timolol-Augentropfen, Doxazosin-ratiopharm 4 mg, L-Thyroxin Hexal 100, Magnesiumbrausetabletten aus dem Drogeriemarkt, Marcumar, Allopurinol 300 Heumann.

Interaktions-Check: Die "Gesamtanzeige Interaktionen" listet neun Interaktionen auf (Abb. 1). Unter "Maßnahmen" steht jeweils "überwachen", teils mit dem Buchstaben A, teils mit dem Buchstaben V, was bedeutet:

A: "In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig"

V: "Vorsichtshalber überwachen"

Die beiden Arzneimittel, auf die sich diese Angaben jeweils beziehen, stehen in den beiden Spalten rechts davon.


Abb. 1: Gesamtanzeige der Interaktionen im Fallbeispiel I.

Auflistung der Einzelinteraktionen: Die EDV erstellt zu allen neun Interaktionen je ein Datenblatt, von denen hier vier abgebildet sind (Abb. 2 bis 5). Sie nennt die Interaktionsnummer (laut ABDA), ordnet die Arzneimittel einer Wirkstoffgruppe zu, die hier als Interaktionsgruppe (kurz: IA-Gruppe) bezeichnet wird, und verweist auf die Spalte in der "Gesamtanzeige": links (L) oder rechts (R). Sie wiederholt die "Maßnahmen" (s. o.) und nennt stichwortartig den Effekt der Interaktion, z. B.: "Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich".


Abb. 2: Interaktion A im Fallbeispiel I.
Abb. 3: Interaktion E im Fallbeispiel I.
Abb. 4: Interaktion G im Fallbeispiel I.
Abb. 5: Interaktion H im Fallbeispiel I.

Intervention: Die Apotheke fordert den aktuellen Dosierungsplan beim Arzt an und verweist auf die erfassten Interaktionen (Marcumar – Thomapyrin, L-Thyroxin – Magnesium, Sanasthmax – Timolol) sowie einen Cave-Hinweis (Allopurinol 300 bei Patient > 65 J. - Cave (lateinisch) bedeutet: Achtung, Vorsicht! Man gibt diesen Hinweis z. B., wenn bei einer Arzneimitteltherapie für bestimmte Patienten ein hohes Risiko von unerwünschten Wirkungen besteht). Sie nimmt Kontakt mit dem Augenarzt auf und schlägt vor, statt des Betablockers ein Prostaglandinanalogon zu verordnen. Sie hinterfragt, ob der Patient eine adäquate Bedarfsmedikation bei Schmerzen erhält (Tramadol-Flasche leer; Selbstmedikation mit Thomapyrin). Metoclopramid ist laut Priscus-Liste (die Priscus-Liste verzeichnet Arzneimittel, die für Personen über 65 Jahre nicht geeignet sind, und nennt Alternativen (lat. priscus = alt)) nicht ideal für Senioren und könnte durch ein Phytopharmakon mit einem Extrakt aus Iberis amara (Iberogast©) ersetzt werden. Die Apotheke empfiehlt eine Dosette (Tablettenbox mit einzelnen Fächern für verschiedene Einnahmezeitpunkte) zur optischen Strukturierung der Medikation, um die Adhärenz zu fördern).

Der Apotheker oder seine Mitarbeiter besprechen die Ergebnisse des Medikations-Checks und die möglichen Interventionen mit dem Patienten. Sie weisen ihn insbesondere auf die mögliche Wechselwirkung seines Magnesium-Präparates mit dem Schilddrüsenhormon hin und raten ihm, beide Mittel idealerweise im Abstand von zwei Stunden einzunehmen. Das pharmazeutische Personal muss hier besonders aufmerksam und kundig agieren, da diese Wechselwirkung nicht aus der Apotheken-EDV zu ersehen ist (sie zeigt Wechselwirkungen mit Nahrungsergänzungsmitteln nicht an).

Fallbeispiel II

Frau Luise Z., 57 Jahre, übergewichtig, allein stehend.

Tüten-Inhalt: L-Thyroxin 100, Sojaisoflavon Kapseln, Tamoxifen 20 Heumann, Diclofenac 75 SL, Ramipril plus 5/12,5, Spitzwegerichsaft aus dem Drogeriemarkt.

Befragung zu Erkrankungen: Hashimoto-Thyreoiditis mit derzeit bestehender Unterfunktion, Wechseljahresbeschwerden, Zustand nach Brustkrebserkrankung, ständiger Husten.

Interaktions-Check: Die "Gesamtanzeige Interaktionen" zeigt hier nur eine Interaktion an: Ramipril – Diclofenac. Es handelt sich um einen ACE-Hemmer und ein nicht-steroidales Antiphlogistikum. Letzteres kann die blutdrucksenkende Wirkung des ACE-Hemmers vermindern. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Nierenfunktionsstörungen (Abb. 6).


Abb. 6: Interaktion im Fallbeispiel II.

Intervention: Bei der Therapie mit Tamoxifen sind Sojaisoflavone kontraindiziert. Außerdem hemmen sie die Schilddrüsenfunktion (der TSH-Wert müsste also neu bestimmt und die L-Thyroxin-Dosis neu ermittelt werden; TSH = Thyreoidea-stimulierendes Hormon; es regt die Produktion von Schilddrüsenhormonen an); bzgl. Hitzewallungen sind Isoflavone wenig effektiv; besser hilft ein Traubensilberkerzenpräparat (Cimicifuga racemosa), das auch mit Tamoxifen kombiniert werden kann (Abgabe nicht in alleiniger Selbstmedikation, sondern den Arzt in Kenntnis setzen!). Die EDV zeigt diese Wechselwirkungen und Effekte nicht an, hier sind also wieder die Fachkenntnisse des Apothekers gefragt!

Vorschlag für den Arzt: statt Diclofenac-Dauertherapie ggf. Novaminsulfon (da keine Interaktion mit Betablockern); bei Fortsetzung der Diclofenac-Dauertherapie Frage, ob Protonenpumpenhemmer nötig. Wenn ja: Substitution von Vitamin D, Vitamin B12 und Magnesium empfehlen. Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis sollten Natriumselenit supplementieren (200 μg tgl.), um den oxidativen Grundprozess der Autoimmunerkrankung positiv zu beeinflussen.

Nachfrage bzgl. Husten: Ist es ein durch Ramipril bedingter ödematös verursachter "ACE-Hemmer-Husten"? Ist in diesem Fall Spitzwegerichsaft indiziert? Der Patient soll mit seinem Arzt darüber reden. Dieser wird ihm gegebenenfalls einen anderen Blutdrucksenker verordnen.

Das pharmazeutische Personal sollte beim Interaktions-Check auch immer überlegen, ob der Patient seinen Lebensstil ändern sollte, und gegebenenfalls Tipps zur gesunden Ernährung und Bewegung geben (in diesem Fall würde sich eine Gewichtsabnahme positiv auf den Östrogenspiegel, den Blutdruck und die Gelenkbelastung auswirken).

Ausblick

Die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte ist zwar erst wenige Wochen alt, hat sich aber schon als Instrument zur strukturierten Erfassung von Arznei- und Nahrungsergänzungsmitteln bewährt. Die Ergebnisse machen offensichtlich, dass der Heilberufler Apotheker beim Thema Medikationsmanagement "Flagge zeigen" kann, und zwar nicht nur in der Theorie, sondern in der Praxis. Zudem verdeutlicht die Arzneimittel-Sicherheits-Tüte den Apothekenmitarbeitern, dass sie die Arzneimittelexperten sind; wichtig ist jedoch, dass sie ihr Fachwissen in einer patienten- und arztgerechten Sprache weitergeben. Arzneimitteltherapiesicherheit muss täglich in der Apotheke gelebt werden!


Literatur

Andrea Gerdemann, Nina Griese: Interaktions-Check in der Apotheke – Arzneimittel sicher kombinieren. Frankfurt 2010.


Foto: privat

Autorin


Margit Schlenk, Fachapothekerin für Offizinpharmazie, Ernährungsberatung, Homöopathie und Naturheilverfahren, Prävention und Gesundheitsförderung, Mitglied im Direktorium des WIPiG (Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen).

Anschrift:

Margit Schlenk, Moritz-Apotheke,

Moritzbergstraße 53, 90482 Nürnberg

Margit.schlenk@odn.de

Gern beantwortet die Autorin Ihre Fragen zur "Arzneimittel-Sicherheits-Tüte" und informiert Sie über die Bezugsbedingungen.



DAZ 2012, Nr. 20, S. 106

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