Das Hautkrebs-ABCDE

Hauptursache UV-Strahlung

Die Ätiologie des Hautkrebses ist komplex. Eine gemeinsame Ursache aller Hautkrebsformen ist die wiederholte Einwirkung ultravioletter Strahlung als karzinogener Faktor des Sonnenlichts. Durch die UV-induzierten Hautschäden kommt es zu Mutationen in Genen, die für zelluläre Reparaturvorgänge verantwortliche Proteine kodieren, etwa für die Induktion von Apoptose zur Elimination beschädigter Zellen oder für die Reparatur von DNA-Schäden. Die additiven Effekte dieser Genmutationen können zu fehlerhafter Zellzykluskontrolle und abnormer Zellproliferation führen und somit eine Tumorentwicklung verursachen.

Maligne Melanome treten sehr häufig bei hellhäutigen Menschen mit roten oder blonden Haaren auf (Hauttyp I, s. Abb. 1*), die zu Sommersprossen-Bildung neigen, nicht bräunen und sehr leicht einen Sonnenbrand erleiden. Ursächliche Mutationen im Melanocortin-1-Rezeptor werden diskutiert, möglicherweise bilden Betroffene nach UV-Exposition nicht mehr das photoprotektive Eumelanin, sondern das photosensitivierende und potenziell mutagene Phäomelanin.

Unter intermittierender UV-Belastung der Haut kommt es bereits in der Kindheit zu gutartigen melanozytären Neubildungen, den melanozytären Nävi. Je mehr melanozytäre Nävi sich bei einer Person entwickelt haben, desto höher ist das Risiko für die spätere Ausbildung eines malignen Melanoms (s. Abb. 2*). Allerdings entstehen auch viele maligne Melanome "de novo", also nävusunabhängig.

Es gibt Hinweise, dass das maligne Melanom autosomal dominant vererbt werden kann, bei Betroffenen kommt es häufig auch zu anderen (Haut-)Tumoren. Die Bedeutung toxischer, medikamentöser oder endokriner Einflüsse (Gravidität) wird derzeit noch kontrovers beurteilt. Für immunologische Faktoren bei der Progression des malignen Melanoms sprechen einerseits Spontanremissionen und andererseits aggressive Verläufe bei immunsupprimierten Patienten.

Die wichtigsten ätiologischen Faktoren des Basalzellkarzinoms (s. Abb. 3*) sind ebenfalls eine genetische Disposition mit geringer Hautpigmentierung sowie die UV-Belastung der Haut. Es entwickelt sich in 70 bis 80% der Fälle auf chronisch lichtexponierten Körperarealen wie der Nase oder der Stirn, in der Regel ohne Präkanzerose. Allerdings ist auch eine Tumorentstehung an sonnengeschützten Körperpartien möglich. Basalzellkarzinome auf Narben und auf Naevi sebacei (Talgdrüsennävi) werden beobachtet, andere ätiologische Faktoren sind eine langfristige Immunsuppression oder assoziierte Syndrome wie Xeroderma pigmentosum oder das Basalzellnävussyndrom.

Auch das spinozelluläre oder Plattenepithelkarzinom der Haut (s. Abb. 4*) entwickelt sich häufig auf den o. g. "Sonnenterrassen", kann aber auch im Bereich der Lippen oder Augenlider auftreten. Der wichtigste ätiologische Faktor ist ebenfalls die chronische UV-Exposition insbesondere bei UV-empfindlichen Individuen mit heller Pigmentierung. Ein besonderer Risikofaktor ist das Vorhandensein einer sog. aktinischen Keratose, auch solare oder Licht-Keratose genannt. Hierbei handelt es sich um eine chronische Schädigung der verhornten Oberhaut mit pathologischer Vermehrung der Keratinozyten. UV-spezifische Mutationen im p53-Tumorsuppressorgen begünstigen die Entstehung der aktinischen Keratose, da die p53-abhängige Apoptose UV-geschädigter Zellen verhindert wird.

Die aktinische Keratose gilt heute als Präkanzerose bzw. In-situ-Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms der Haut, sie geht in 10 bis 15% der Fälle in ein sich ausbreitendes Karzinom über.

Melanom mit früher Metastasierung

Das Basalzellkarzinom ist ein lokal destruierender maligner Hauttumor, der in der Regel keine Metastasen bildet. Es entwickelt sich über Monate bis Jahre und geht in langen Verläufen in ulzerierende Läsionen über, die auch tiefe Gewebsstrukturen zerstören können.

Wenn hierdurch lebenswichtige Strukturen vor allem der Kopf-Hals-Region erreicht werden (z. B. die Schädelbasis, die Arteria carotis), sind letale Verläufe möglich. Das Durchschnittsalter in Mitteleuropa für die Erstmanifestation liegt derzeit bei 60 Jahren, allerdings ist eine Tendenz zu jüngerem Manifestationsalter deutlich erkennbar. Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen.

Auch das Plattenepithelkarzinom der Haut, der Lippen und der Augenlider ist ein maligner Tumor, der sich lokal destruierend ausbreitet, aber nicht häufig metastasiert. Eine Metastasierung entwickelt sich fast immer primär lymphogen lokoregionär, betroffen sind nur ca. fünf Prozent der Tumorpatienten. Die Fünfjahresüberlebensrate bei Metastasierung beträgt 25 bis 50%. Das Manifestationsalter liegt derzeit bei etwa 70 Jahren, wobei das Plattenepithelkarzinom der Haut bei Männern häufiger auftritt als bei Frauen.

Die Inzidenz des malignen Melanoms nimmt weltweit zu, insbesondere bei stark sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht eine frühe Tendenz zur Metastasierung – in Lungen, Leber, ZNS, Haut, Knochen – und damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90% der Mortalität an Hautkrebs verantwortlich. Der vorherrschende Typ (rund 58% der Fälle) ist das oberflächlich spreitende (sich ausbreitende) Melanom (SSM), das mit einer günstigeren Prognose einhergeht.

Im Jahr 2008 – dem Jahr der Einführung des neuen Früherkennungsprogramms für Hautkrebs – stieg in Deutschland die Morbiditätsrate für das maligne Melanom um 15 bis 20%, wohingegen die Mortalitätsrate seit der Jahrtausendwende nahezu unverändert blieb.

Derzeit liegen die Fünfjahres-überlebensraten für Männer bei 87% und für Frauen bei über 90%. Zu diesen mittlerweile sehr günstigen Überlebensraten trägt vor allem die Tatsache bei, dass etwa jedes zweite Melanom in einem noch frühen Tumorstadium (T1) entdeckt wird.

Hohe Akzeptanz des Hautkrebsscreenings

Früh erkannt ist Hautkrebs zu nahezu 100 Prozent heilbar. Primäres Ziel eines flächendeckenden Hautkrebsscreenings ist zum einen die Senkung der Mortalität durch Entdeckung des Karzinoms, vor allem des malignen Melanoms, in einem frühen, prognostisch günstigen Stadium oder die Senkung der Inzidenz durch Entdeckung einer Präkanzerose, z. B. der aktinischen Keratose. Bei Hautkrebsformen mit geringer Mortalität liegt der Nutzen der Früherkennung vor allem in der Reduktion der Morbidität bzw. der Möglichkeit eher schonender Therapieverfahren.

Seit dem 1. Juli 2008 haben gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren in Deutschland alle zwei Jahre einen Anspruch auf eine Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung. Berechtigt zur Durchführung des Screenings sind hausärztlich tätige Fachärzte für Allgemeinmedizin, innere Medizin, praktische Ärzte sowie natürlich Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Als Voraussetzung muss die Teilnahme an einem speziellen zertifizierten Fortbildungsprogramm nachgewiesen werden. Zu einem vollständigen Hautkrebsscreening (s. Kasten) gehören die Dokumentation mithilfe einer von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifizierten Software sowie gegebenenfalls auch eine qualitätsgesicherte histopathologische Befundung. Derzeit steht es dem untersuchenden Arzt frei, das Hautkrebsscreening mit oder ohne Auflichtmikroskop durchzuführen. Bislang erfolgten laut KBV etwa 60% der Untersuchungen bei Hausärzten und 40% bei Hautärzten.

In seiner gegenwärtigen Form (s. Abb. 5) ist das zweistufige Massenscreening vorerst bis zum 30. Juni 2013 befristet.

Nach Angaben der Deutschen Krebshilfe ist die Akzeptanz des Hautkrebsscreenings in der Bevölkerung hoch – von den 45 Millionen Anspruchsberechtigten haben bis heute rund 13,5 Millionen diese Krebsvorsorgeuntersuchung wahrgenommen. Dementsprechend konnten in den ersten beiden Jahren des Screenings bundesweit deutlich mehr Hautkrebsfälle diagnostiziert werden als zuvor, so erhöhte sich die Zahl der Betroffenen von 193.000 im Jahr 2007 auf etwa 223.500 im Jahr 2009. Basierend auf Daten des einjährigen Pilotprojektes zur systematischen Hautkrebsfrüherkennung in Schleswig-Holstein von 2003 bis 2004 ließ sich feststellen, dass die Sterblichkeit am malignen Melanom in diesem Bundesland heute nur noch halb so hoch ist wie noch vor zehn Jahren.