Fragen aus der Praxis

Müdigkeit und Gewichtsverlust

Welche Rolle kann die Polymedikation spielen?

Eine 82-jährige Patientin klagt über häufige, jedoch nicht tägliche Müdigkeit tagsüber. Auffällig ist zudem ein Gewichtsverlust. Gibt es mögliche Wechselwirkungen zwischen den eingenommenen Medikamenten (siehe Medikationsplan), die diese Symptome erklären können?

Medikationsplan

Medikament
morgens
mittags
abends
zur Nacht
bei Bedarf
Ramipril comp ABZ 5/25 mg
1
Ramipril AbZ 5 mg
1
Torasemid 5 mg
2
Alendron 70 mg
1 x/Woche
Calcium D3
1
Verapamil 120 mg ret.
1
Emselex® 7,5 mg
(versuchsweise)
1
Marcumar® nach Plan
Novalgin® (bei Schmerzen) bis zu 6 Tbl.
2
2
2
X
Oxazepam
½
X
Digimerck® 0,07 mg minor
1
Pantoprazol (bei Sodbrennen)
1


Ein ungewollter Gewichtsverlust ist ein häufiges Problem bei Patienten im hohen Lebensalter. Die Ursachen können vielfältig sein. Neben Zahnproblemen, Geruchs- und Geschmacksstörungen, chronischen Erkrankungen (z. B. auch schwerer Herzinsuffizienz), Diarrhöen, Depressionen und Demenz gehören auch Medikamente zu den zehn Hauptursachen des Gewichtsverlusts beim alten Menschen.

Tagesmüdigkeit beim älteren Patienten kann neben einem generell veränderten Schlafrhythmus ebenfalls verschiedene weitere Ursachen haben.

Für einige der Medikamente sind Anorexie bzw. Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Asthenie oder Somnolenz als bekannte Nebenwirkungen beschrieben.


Oxazepam: Schläfrigkeit, Konzentrationsstörungen und Benommenheit sind bekanntermaßen häufige Nebenwirkungen für Oxazepam, die auch am Folgetag der Einnahme fortbestehen können. Da die Patientin Oxazepam nicht regelmäßig einnimmt und auch die Tagesmüdigkeit nur teilweise besteht, könnte hier zunächst hinterfragt werden, inwieweit evtl. ein zeitlicher Zusammenhang besteht.


Digimerck®: Appetitlosigkeit, Übelkeit und Müdigkeit sind als häufige Nebenwirkungen (>/=1/100 bis <1/10) beschrieben. Übelkeit könnte prinzipiell auch eine Ursache für den Gewichtsverlust sein. Soweit bekannt, klagt die Patientin nicht über Übelkeit. Dies sollte jedoch in diesem Fall ggf. noch einmal konkret hinterfragt werden, um eine eventuelle Digitoxin-Überdosierung auszuschließen. Von den weiteren Medikamenten der Patientin können Verapamil sowie die Diuretika Hydrochlorothiazid (in Ramipril comp.) und Torasemid zu einer Wirkungsverstärkung des Digitoxin führen. Obwohl bei einer bereits seit längerer Zeit unverändert bestehenden Komedikation eine Wechselwirkung als Ursache der aktuellen Probleme eher unwahrscheinlich erscheint, können auch im Rahmen einer längeren Therapiedauer aktuelle Störungen des Elektrolythaushaltes, z. B. infolge einer Mangelernährung auftreten. Wir gehen zwar davon aus, dass bei der Patientin regelmäßige Blutspiegelkontrollen sowohl für Digitoxin als auch für die in diesem Zusammenhang relevanten Elektrolyte (z. B. Calcium, Magnesium, Kalium) erfolgen, darüber hinaus ist es aber immer auch sinnvoll, in der Apotheke aufmerksam auf eventuelle Hinweise einer möglichen Digitoxin-Überdosierung zu achten. Das Auftreten von Übelkeit könnte in diesem Fall ein frühes Zeichen einer Digitoxin-Überdosierung sein.


Ramipril comp. und Ramipril: Gelegentliches Auftreten von Anorexie oder Appetitlosigkeit (>/= 1/1000 bis < 1/100). Müdigkeit ist eine häufige Nebenwirkung (>/= 1/100 bis <1/10). Asthenie tritt bei Ramipril nur selten auf, ist für Ramipril comp. jedoch als häufige Nebenwirkung beschrieben. Im Medikationsplan ist angegeben, dass die Patientin morgens 1 Tablette Ramipril comp. 5/25 mg und abends 1 Tablette Ramipril 5 mg einnimmt. Damit würde die Patientin die zulässige Höchstdosis (Ramipril 10 mg, Hydrochlorothiazid 25 mg) erhalten, obwohl aufgrund ihres Alters von einer physiologisch bereits eingeschränkten Nierenfunktion ausgegangen werden muss. Für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance im Bereich von 30 bis 60 ml/min beträgt die zulässige Höchstdosis gemäß Fachinformation 5 mg Ramipril und 25 mg Hydrochlorothiazid. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min ist Ramipril comp. gemäß Fachinformation kontraindiziert. Prinzipiell erfolgt eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion bei Ramipril aber auch in Abhängigkeit von der Indikation. Während bei Hypertonie-Patienten in jedem Fall eine Dosisanpassung erfolgen sollte, wird dies entgegen der Angaben in der Fachinformation in der Fachliteratur aber nicht generell für alle Indikationen empfohlen (www.dosing.de). Ob medizinische Gründe gegen eine grundsätzlich sinnvolle Dosisanpassung gemäß der Nierenfunktion der Patientin sprechen, müsste daher in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt geklärt werden.


Verapamil: Unter der Einnahme von Verapamil kann häufig Müdigkeit auftreten (< 10%, aber > 1%). Unabhängig von der aktuellen Fragestellung können Calciumsalze die Wirksamkeit von Calciumantagonisten wie Verapamil möglicherweise vermindern. Deshalb sollte beim An- und Absetzen von Calciumpräparaten sowie bei Dosiserhöhungen auf eine evtl. veränderte Wirksamkeit von Verapamil geachtet werden.


Marcumar®: Bei der Einnahme von Phenprocoumon kommt es gelegentlich zu Appetitlosigkeit (>/= 1/1000 bis < 1/100).


Torasemid: Hier kann vor allem zu Behandlungsbeginn häufig (>/= 1/100 bis <1/10) Inappetenz auftreten. Da die Patientin die Medikation bereits seit längerer Zeit einnimmt, ist jedoch nicht davon auszugehen, dass die aktuellen Beschwerden auf Torasemid zurückzuführen sind.


Emselex®: Für den gegen Blasenschwäche eingesetzten M3-Rezeptorantagonisten Darifenacin ist ein gelegentliches Auftreten von Somnolenz (>/= 1/1000 bis < 1/100) beschrieben. Darüber hinaus sollte die gleichzeitige Einnahme von starken P-Glykoprotein-Hemmstoffen wie Verapamil grundsätzlich vermieden werden. Zusätzlich kann Verapamil auch als CYP3A4-Inhibitor die Darifenacin-Spiegel möglicherweise erhöhen.

Calciumspiegel überprüfen

Bezüglich der möglichen Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten könnte im Zusammenhang mit den genannten Symptomen eventuell eine Überprüfung des Calciumspiegels und eine Kontrolle des Digitoxinspiegels sinnvoll sein. Hydrochlorothiazid (im Ramipril comp.) hemmt die renale Ausscheidung von Calcium. In der Kombination mit Calcium und Vitamin D sind daher grundsätzlich Hyperkalzämien möglich. Diese können vorübergehend sein, in Einzelfällen aber auch das Absetzen von Vitamin D erfordern. Hyperkalzämien können sich auch mit Symptomen wie Adynamie, Somnolenz, Schwäche, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen äußern. Erhöhte Calciumspiegel könnten bekanntermaßen auch die Toxizität von Herzglykosiden erhöhen. Daher werden in Abhängigkeit vom klinischen Zustand für Digitoxin-Patienten regelmäßige Kontrollen der Serum-Elektrolyte empfohlen.

Grapefruit meiden

Darüber hinaus sollte die Patientin auch auf Grapefruitfrüchte und Grapefruitsaft verzichten, um erhöhte Wirkspiegel v. a. von Verapamil und Darifenacin zu vermeiden, die dann wiederum zu verstärkten Nebenwirkungen (z. B. auch verstärkter Müdigkeit) führen könnten.

Beteiligung möglich

Der aktuelle Medikationsplan der Patientin umfasst somit eine ganze Reihe Medikamente, die möglicherweise (Mit-)Ursache für das Auftreten von Gewichtsverlust und Müdigkeit sein könnten. Da die Patientin die angegebenen Medikamente laut ihrer Aussage jedoch bereits seit Längerem unverändert einnimmt, ist es aus unserer Sicht eher unwahrscheinlich, dass die erst in letzter Zeit aufgetretenen Symptome und Beschwerden im Zusammenhang mit dieser Dauermedikation stehen. Ganz generell sollte die Anzahl der benötigten Medikamente so gering wie möglich sein. Eventuell könnte man hier auch vor dem Hintergrund der aktuellen Probleme den tatsächlichen Nutzen von Verapamil für die Patientin sowie die Fortführung der versuchsweisen Behandlung mit Emselex® diskutieren.

Eine nicht erklärbare Gewichtsabnahme kann ebenso wie anhaltende Müdigkeit aber auch ein Hinweis auf verschiedene, teilweise auch schwerwiegendere Erkrankungen sein.

Fazit

Obwohl einige der Medikamente prinzipiell die genannten Symptome und Beschwerden auslösen können, erscheint das Auftreten im Rahmen einer bereits seit Längerem bestehenden Medikation eher unwahrscheinlich. Dies gilt ebenso für das Auftreten von Nebenwirkungen durch Wechselwirkungen zwischen den eingenommenen Medikamenten. Wichtig ist jedoch, mögliche Überdosierungen und damit auch verstärkte Nebenwirkungen infolge einer altersbedingt verminderten Organfunktion oder Störungen des Elektrolythaushalts auszuschließen. Dies gilt vor allem für Digitoxin. Darüber hinaus wäre insbesondere für Ramipril bzw. Ramipril comp. eine Dosisreduktion gemäß der aktuellen Nierenfunktionsleistung sinnvoll, sofern dies medizinisch indiziert ist. Eventuell kann eine Dosisreduktion die aktuellen Beschwerden verbessern. Eine Messung der Serum-Elektrolyte könnte ebenfalls sinnvoll sein. Da Gewichtsverlust und Müdigkeit darüber hinaus jedoch ebenso Symptome verschiedener Erkrankungen sein können, würden wir dringend zu einer weiteren medizinischen Abklärung der Beschwerden raten. Zu empfehlen wäre auch, den Arzt zu bitten, aufgrund der aktuellen Beschwerden den derzeitigen Medikationsplan noch einmal einer kritischen Nutzen-Risiko-Bewertung zu unterziehen, um die Anzahl der benötigten Medikamente für die 82-jährige Patientin so gering wie möglich zu halten.


Antwort kurz gefasst


  • Aufgrund der schon länger bestehenden Medikation erscheint das Auftreten von Nebenwirkungen, auch im Rahmen von Interaktionen, als unwahrscheinlich.

  • Mögliche Nebenwirkungen durch Überdosierung müssen ausgeschlossen werden. Das gilt vor allem für Digitoxin und Ramipril (Cave Nierenfunktion!).

  • In jedem Fall müssen die Serum-Elektrolyte überprüft werden.

  • Da Müdigkeit und Gewichtsabnahme auch Folge einer schwerwiegenden Erkrankung sein können, ist eine medizinische Abklärung der Symptome notwendig.


Quellen

Löser C, Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG. Der ungewollte Gewichtsverlust des alten Menschen. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(49): A3411-A3419

Fachinformation, BPI Service GmbH

www.mediq.ch (Interaktionsprogramm)

www.drugs.com (Interaktionsprogramm)

www.uptodate.com (Lexi-Comp, Interaktionsprogramm)

www.dosing.de


Autorin

Dr. Ulrike Friedrich, Fachapothekerin für Arzneimittelinformation – Onkologische Pharmazie, Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen GmbH
Apotheke, Vöhrenbacherstr. 23, 78050 Villingen-Schwenningen



DAZ 2012, Nr. 17, S. 58

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